به یاد «پلاسکو»

شفا آنلاین:حدود 70 درصد قربانیان سوختگی مرد هستند و بیشترین خطر در سن 18 تا 35 سالگی دیده می‌شود. 77 درصد سوختگی‌ها با آتش یا آب جوش است و 43 درصد موارد سوختگی با آب جوش در کودکان زیر 5 سال اتفاق می‌افتد.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید خطر مرگ در سوختگی‌های وسیع با افزایش اندازه سوختگی، مسن‌تر بودن فرد، وجود سوختگی استنشاقی همراه و جنس زن افزایش می‌یابد.
پوست از دو لایه تشکیل شده است: اپیدرم و درم. ضخامت پوست بسته به منطقه آناتومیک بدن و سن متفاوت است. ضخامت پوست در دو طرف طیف سنی کمتر و در مناطقی مانند کف دست و کف پا و قسمت بالای پشت تنه ضخامت پوست بیشتر است. بنابراین عمق و شدت سوختگی با توجه به منطقه آناتومیک دچار سوختگی و سن قربانی متفاوت خواهد بود. اندازه و عمق سوختگی حاصل عامل سوزاننده، دمای آن و مدت زمان مواجهه است.
پوست به عنوان یک غشای نیمه‌تراوا در مقابل از دست دادن مایع از طریق تبخیر عمل می‌کند و بدن را نیز در مقابل عوامل مهاجم بیرونی محافظت می‌کند. به کنترل دمای بدن کمک می‌کند و عملکرد حسی و ترشحی نیز دارد. سوختگی حرارتی که درم را درگیر می‌کند، این عملکردها را مختل کرده و موجب از دست رفتن آب از بدن می‌شود که در سوختگی‌های متوسط و شدید میزان مایع از دست رفته قابل توجه خواهد بود.
اختلالات موضعی و سیستمیک
سوختگی موجب طیفی از اختلالات موضعی و سیستمیک می‌شود که نتیجه آن شوک سوختگی است. این اختلالات شامل موارد زیر است:
اختلال عملکرد پمپ سدیم
ورود سدیم و آب به داخل سلول‌ها
خارج شدن پتاسیم از سلول‌ها
کاهش و سرکوب عملکرد انقباضی قلب (در سوختگی بیشتر از 60 درصد)
افزایش مقاومت عروق سیستمیک
اسیدوز متابولیک
افزایش هماتوکریت و افزایش ویسکوزیته خون
آنمی ثانویه در نتیجه خارج شدن گلبول‌های قرمز از مویرگ‌ها و تخریب آنها
آسیب موضعی بافتی
رهایش هیستامین، کینین‌ها، سروتونین، آراشیدونیک اسیدها و رادیکال‌های آزاد اکسیژن
اختلالات آب و الکترولیت که در شوک سوختگی دیده می‌شود، بیشتر نتیجه ورود آب و سدیم به داخل سلول‌ها و خارج شدن پتاسیم از سلول‌ها و در نتیجه، اختلال عملکرد پمپ سدیم است. در بیماران با سوختگی بیشتر از 60 درصد سطح بدن، افت برون‌ده قلبی موجب عدم پاسخدهی به درمان با حجم زیاد مایعات می‌شود.
سوختگی وسیع و شدید حرارتی موجب افزایش هماتوکریت و افزایش ویسکوزیته خون طی فاز اولیه می‌شود و در مراحل بعدی آنمی در نتیجه اکستراوازیشن گلبول‌های قرمز و تخریب آنها اتفاق می‌افتد. اما جالب است بدانیم ترانسفوزیون خون به ندرت در سوختگی ایزوله لازم می‌شود و تزریق خون زیاد با افزایش موربیدیتی و مورتالیتی در بیماران سوختگی همراه است.
آسیب حرارتی پیشرونده است. اثرات منطقه‌ای سوختگی حرارتی شامل آزاد شدن مواد وازواکتیو، اختلال عملکرد سلولی و ایجاد ادم است. پاسخ سیستمیکی که بدنبال آن می‌آید، سبب تغییر محور نوروهورمونال و گسترش بیشتر آسیب می‌شود.
اگرچه فاکتورهای زیادی ممکن است در پیش‌آگهی سوختگی تاثیرگذار باشند، شدت سوختگی، وجود آسیب استنشاقی، وجود آسیب‌های همراه، سن بیمار، بیماری‌های زمینه‌ای و اختلال حاد عملکرد ارگان مهم‌ترین موارد را تشکیل می‌دهند.
آسیب سلولی در دمای بالای 45 درجه اتفاق می‌افتد و پروتئین‌های سلولی در این دما تغییر ماهیت می‌دهند.
زخم‌های سوختگی شامل سه منطقه هستند:
منطقه coagulation: که در این منطقه بافت‌ها به صورت برگشت‌ناپذیر تخریب شده و عروق خونی این منطقه ترومبوز شده‌اند.
منطقه stasis: که در این منطق میکروسیرکولیشن هنوز وجود دارد.
منطقه hyperemic: که در این منطقه جریان خون افزایش یافته است.
منطقه استاز می‌تواند در صورت عدم احیای کافی بصورت پیشرونده هیپوکسمیک و ایسکمیک شود، پس تلاش فوری ما برای نجات منطقه استاز است.
نمای بالینی
اندازه سوختگی: این اندازه بر اساس درصد سطح درگیر بدن بیان می‌شود. روش‌های مختلفی برای تخمین اندازه سوختگی وجود دارد که یکی از ساده‌ترین و رایج‌ترین آنها استفاده از قانون 9 است (rule of nines)، بدین ترتیب که سطح بدن به مناطق 9 درصد یا ضریبی از 9 درصد تقسیم می‌شوند. در این قانون سر 9 درصد، قدام تنه 18 درصد، خلف تنه 18 درصد، اندام‌های فوقانی هر کدام 9 درصد، اندام‌های تحتانی هر کدام 18 درصد و ژنیتالیا 1 درصد را تشکیل می‌دهند (باید توجه داشت به علت اندازه بزرگتر سر و اندازه کوچکتر پاها در کودکان قانون 9 به این صورت در مورد شیرخواران و کودکان به کار نمی‌رود و باید تعدیل شود.)
روش دیگر تخمین اندازه سوختگی این است که در نظر بگیریم پشت دست هر فرد 1 درصد سطح بدن وی را تشکیل می‌دهد و با توجه به آن درصد سوختگی را بیان کنیم.
روش سوم استفاده از Lund-Browder bur- diagram است که دقیق‌تر است و در شکل آمده است.
تخمین صحیح اندازه سوختگی در اورژانس از دو جهت مهم است. یکی احیا با حجم مناسب مایعات و دیگری انتقال بیماران نیازمند به مرکز سوختگی.
عمق سوختگی: به دو روش بیان می‌شود، یکی بصورت درجات سوختگی 1 تا 4 که هر چه درجه سوختگی بالاتر می‌رود نشان دهنده عمق بیشتر سوختگی است.
در روش دیگر سوختگی به انواع سطحی (superficial)، ضخامت نسبی سطحی (superficia- partial-thickness)، ضخامت نسبی عمقی (deep partial-thickness) و تمام ضخامت (ful- thickness) تقسیم می‌شود.
زخم سوختگی سطحی: فقط لایه اپیدرم را درگیر می‌کند، مثل آفتاب سوختگی. پوست سوخته قرمز و دردناک و تندر است و تاولی روی پوست دیده نمی‌شود. این نوع سوختگی معمولا طی 7 روز و بدون اسکار بهبود می‌یابد و صرفا درمان علامتی برای آن کفایت می‌کند.
زخم‌های سوختگی با ضخامت نسبی به لایه درم گسترش می‌یابند و به دو دسته ضخامت نسبی سطحی و ضخامت نسبی عمقی تقسیم می‌شوند.
در سوختگی ضخامت نسبی سطحی اپیدرم و لایه سطحی درم یعنی لایه پاپیلاری آسیب می‌بیند و قسمت‌های عمقی‌تر درم و فولیکول‌های مو و غدد عرق و سباسه بدون آسیب باقی می‌مانند. سوختگی ضخامت نسبی سطحی اغلب با آب جوش ایجاد می‌شود. تاول بوجود می‌آید و درم زیر تاول قرمز و مرطوب است. این نوع سوختگی بویژه با لمس بسیار دردناک است. بهبود زخم طی 14 تا 21 روز اتفاق می‌افتد، اسکار معمولا جزئی است و عملکرد عضو پس از بهبودی کامل است.
سوختگی ضخامت نسبی عمقی به لایه عمقی درم (درم رتیکولار) گسترش می‌یابد و فولیکول‌های مو و غدد عرق و سباسه آسیب می‌بینند. مایعات داغ مثل روغن یا گریس، بخار یا شعله سبب این نوع سوختگی می‌شوند. تاول ممکن است ایجاد شود و درم زیر تاول سفید، رنگ‌پریده و متمایل به زرد است. ناحیه سوخته blanch نمی‌شود، یعنی با فشردن سفیدتر نمی‌شود، بازگشت مویرگی ندارد یعنی پس از فشردن با انگشت و برداشتن فشار پرخون نمی‌شود و ناحیه دچار سوختگی حس درد ندارد.
افتراق سوختگی ضخامت نسبی عمقی و تمام ضخامت از یکدیگر مشکل است. طول مدت بهبودی در سوختگی ضخامت نسبی عمقی سه هفته تا دو ماه است. اسکار ایجاد می‌شود و بستگی به عمق سوختگی دارد. دبریدمان جراحی و گرافت پوست ممکن است برای رسیدن به حداکثر عملکرد بعدی لازم باشد.
در سوختگی تمام ضخامت پوست لایه اپیدرم و کل لایه درم تخریب می‌شود. این سوختگی معمولا بوسیله شعله آتش، روغن داغ، بخار یا تماس با اشیاء داغ ایجاد می‌شود. پوست زغال‌مانند، رنگ‌پریده یا چرمی شکل می‌شود، درد وجود ندارد. این زخم‌ها معمولا بهبودی خودبخودی ندارند و نیازمند پیوند پوست هستند و معمولا اسکار زیادی به جا می‌گذارند.
سوختگی درجه چهارم نیز به آنهایی گفته می‌شود که چربی زیر جلدی، عضله و حتی استخوان دچار سوختگی می‌شود و بسیار تهدید کننده حیات بوده، آمپوتاسیون و جراحی و بازسازی وسیع نیاز می‌شود.
انتقال به مرکز سوختگی
معیارهای انتقال به مرکز سوختگی بر اساس انجمن سوختگی آمریکا شامل مارد زیر است (در صورت وجود هر یک از معیارها انتقال باید صورت گیرد):
◙ اطفال زیر 10 سال و بزرگسالان بالای 50 سال
◙ بیماران با بیماری زمینه‌ای جدی مثل بیماری قلبی، دیابت، بیماری ریوی مزمن
◙ سوختگی الکتریکی و صاعقه‌زدگی
◙ سوختگی‌های شیمیایی
◙ سوختگی استنشاقی
◙ بیمار سوختگی دارای آسیب همراه که سوختگی خطر بزرگتری برای بیمار محسوب می‌شود.
◙ افراد نیازمند حمایت اجتماعی، عاطفی یا بازتوانی طولانی
◙ سوختگی درجه 3 یا سوختگی تمام ضخامت در هر سنی
نکته: سوختگی روی مفاصل، سوختگی حلقوی سوختگی‌های متعدد و سوختگی بیشتر از 10درصد سطح بدن نیز نیازمند ارجاع به مرکز سوختگی هستند.
در صورتی که هیچکدام از این معیارها وجود نداشت اما امکانات مرکز درمانی محدود بود، بسته به قضاوت پزشک ممکن است باز هم بیمار به مرکز سوختگی ارجاع شود.
سوختگی استنشاقی: سوختگی استنشاقی معمولا با آتش‌سوزی در فضای بسته و شرایطی که هوشیای فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهند مانند مصرف الکل، مواد مخدر، ضربه به سر و...همراه است.
تشخیص سوختگی استنشاقی با شرح حال مواجهه با آتش در فضای بسته، وجود سوختگی صورت، سوختگی موهای بینی، وجود دوده در دهان یا بینی، خشونت صدا و خلط دارای ذرات کربن و وجود ویزینگ بازدمی است.
برای درمان سوختگی استنشاقی نباید منتظر تشخیص قطعی بود و در صورت شک به وجود سوختگی استنشاقی درمان را در نظر می‌گیریم.
اکسیژن مرطوب 100 درصد با ماسک صورت (ترجیحا ماسک non-rebreather) تجویز شده و آزمایش ABG و اندازه‌گیری سطح کربوکسی هموگلوبین درخواست می‌ شود و در صورت وجود هر یک از موارد زیر بیمار اینتوبه می‌شود:
سوختگی تمام ضخامت صورت یا اطراف دهان
سوختگی حلقوی گردن
وجد دیسترس تنفسی
خشونت صدای پیشرونده یا عطش به هوا
افت فعالیت تنفسی یا تغییر وضعیت ذهنی
ادم سوپراگلوتیک و التهاب در برونکوسکوپی.
مدیریت و درمان بیمار دچار سوختگی
درمان سوختگی متوسط و شدید به سه فاز تقسیم می‌شود:
فاز اول
اقدامات قبل از رسیدن به بیمارستان: پایه این مراقبت‌ها شامل توقف پروسه سوختن، ارزیابی راه هوایی و در صورت نیاز مداخله، شروع مایع درمانی، کنترل درد، محافظت از زخم سوختگی و انتقال بیمار به مرکز مناسب است.
بیمار باید فورا از محل حادثه خارج شده ود و لباس‌های در حال سوختن در آورده شود، راه هوایی، تنفس و گردش خون بیمار (ABC) بررسی شود. حلقه، ساعت، جواهرات و کمربند و.. باید خارج شود، چون هم حرارت را در خود نگه می‌دارند و هم به صورت تورنیکه در انتهاها عمل می‌کنند و باعث ایسکمی می‌شوند.
اکسیژن باید با ماسک تجویز شود و راه هوایی مکرر ارزیابی شود چون ممکن است به سرعت دچار مشکل شود.
اینتوباسیون پروفیلاکتیک برای بیماران با سوختگی اطراف دهان که در فضای بسته در معرض آتش بوده‌اند باید در نظر گرفته شود. تزریق کریستالوئید ایزوتونیک برای بیمار شروع می‌شود و زخم‌ها با پوشش تمیز پوشانده می‌شوند. به بیمار ضددرد داده می‌شود. در مورد بی‌حرکت سازی گردن با توجه به مکانیسم تروما و شرایط بیمار اقدام می‌شود.
مدیریت بیمار در بخش اورژانس
بیمار سوختگی مثل هر بیمار ترومایی دیگر فورا مورد ارزیابی اولیه (ABC...) قرار می‌گیرد و وجود سوختگی استنشاقی بصورت خاص مورد توجه قرار خواهد گرفت. ارزیابی کفایت گردش خون بیمار با بررسی فشار خون، پر شدن مویرگی، تعداد ضربان قلب و وضعیت ذهنی و حجم ادرار انجام می‌شود. در ارزیابی اولیه شرح حال کامل‌تر در مورد مواد سوزاننده، طول مدت زمان مواجهه، وقوع حادثه در فضای باز یا بسته و سوختن مواد شیمیایی از بیمار و پرسنل EMS اخذ می‌شود. سطح هوشیاری بیمار، خطر آسیب بلانت ناشی از انفجار، تماس با الکتریسیته یا دیگر تروماها ارزیابی می‌شود. سوابق بیماری قبلی و جراحی قبلی و آلرژی و داروهای مصرفی پرسیده می‌شود. شرح حال واکسیناسیون کزاز پرسیده شده و در صورت لزوم اقدام به ایمن‌سازی کزاز می‌شود. راه وریدی تا حد امکان در محل غیرسوخته تعبیه می‌شود اما در صورت عدم امکان، راه وریدی از محل سوختگی هم می‌تواند تعبیه شود. اندازه عمق سوختگی ارزیابی و ثبت می‌شود. در بیماران با سوختگی ضخامت نسبی بیشتر از 20 درصد سطح بدن لوله نازوگاستریک تعبیه می‌ شود. فولی کاتتر برای ارزیابی حجم ادرار جایگذاری می‌شود. آزمایشات روتین شامل CBC ،BUN ،Cr ،Glu و الکترولیت‌ها درخواست می‌شود. در بیماران با سوختگی متوسط یا شدید و سوختگی استنشاقی ABG و سطح کربوکسی هموگلوبین، کراتین‌کیناز سرم و آزمایش ادرار برای میوگلوبینوری و CXR و ECG نیز درخواست می‌شود. تصویربرداری‌های دیگر با توجه به سایر تروماها در صورت نیاز درخواست می‌شود. در سوختگی استنشاقی برونکودیلاتورها نیز به کار می‌روند.
احیا با مایعات: به صورت کلی تجویز مایعات باید باپایش وضعیت قلبی-ریوی و برون‌ده ادراری انجام شود و فرمول‌های ذکر شده صرفا به عنوان راهنما به کار می‌رود. بر اساس فرمول پارکلند:
LR4 mL ×weigh(kg) ×percentageBSA burned
میزان سرم رینگرلاکتات برای 24 ساعت محاسبه شده، نصف این میزان در 8 ساعت اول و مابقی در 16 ساعت بعد داده می‌شود. (در این محاسبه درصد سوختگی ضخامت نسبی و تمام ضخامت در نظر گرفته می‌شود و سوختگی درجه 1 در محاسبه وارد نمی‌شود.)
بیماران با سوختگی استنشاقی یا سایر تروماهای همراه به حجم بیشتری از میزان مایعات محاسبه شده نیاز دارند. بیماران با سابقه بیماری‌های قلبی یا ریوی نیاز به پایش دقیق‌تر برای جلوگیری از Overload شدن دارند. برون‌ده ادراری باید در محدوده 5/0 تا 1 سی‌سی حفظ شود. میزان مایعات دریافتی باید ثبت شود و در هنگام انتقال بیمار به مرکز سوختگی در فرم اعزام ثبت و ذکر شود.
سوختگی الکتریکی، آسیب کراش همراه و ... ممکن است سبب رابدومیولیز و میوگلوبینوری و در نتیجه نارسایی حاد کلیه شود. در موارد رابدومیولیز، جهت جلوگیری از بروز نارسایی کلیه اقدامات درمانی مرتبط با رابدومیولیز باید صورت گیرد. پس از ارزیابی و احیای بیمار به زخم‌های سوختگی توجه می‌کنیم. زخم‌های سوختگی بزرگ با پارچه استریل پوشانده می‌شوند، زیرا استفاده از پانسمان آغشته به سرم سبب هیپوترم شدن بیمار می‌شود اما در زخم‌های سوختگی کوچک می‌توان به صورت موقت از گاز آغشته به سالین استفاده کرد. از به کاربردن پماد آنتی‌سپتیک در اورژانس خودداری می‌کنیم تا مرکز سوختگی بتواند ارزیابی لازم را از زخم‌های سوختگی انجام دهد. هرگز نباید انتقال به مرکز سوختگی را برای دبریدمان زخم و... به تاخیر بی‌اندازیم. در بیماران با سوختگی حلقوی عمیق اندام‌ها در صورت اختلال خون‌رسانی به انتهاها و در سوختگی حلقوی قفسه سینه در صورت اختلال در ونتیلاسیون کافی اشاروتومی باید انجام شود.
عاطفه عبداللهی
متخصص طب اورژانس
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان سینا