گفتگو با پزشکان عجب کار سختی است

شفاآنلاین :سلامت >اجتماعی >پزشکی >در طول این سال‌ها کم با افراد مختلف مصاحبه نکرده‌ام و پیش از جراحی ابوی فکر می‌کردم «گفت‌و‌گو»، که از اصول کار مستندسازی است را می‌دانم تا اینکه نوبت به طبیبان رسید و دیدم گفت‌و‌گو با این صنف عجب کار سختی است؛ دکتر احمد میر، پزشک معالج کیارستمی را شخصاً نمی‌شناسم و آخر نفهمیدم چرا هرگز تن به گفت‌و‌گو نداد اما وقتی پزشک معتمدش دکتر امید روحانی هم که کارش گفت‌و‌گوست حاضر نشد با من صحبت کند متعجب شدم. وقتی سراغ پزشکان آشنایی رفتم که حرف برای گفتن داشتند و آنها هم حاضر نشدند صدایشان ضبط شود و به قول معروف فقط off the record حرف زدند بیشتر تعجب کردم. تا اینکه هفته پیش با پزشکی از دیار فرنگ آشنا شدم که شغل دومش تصویرگری کتاب کودک بود و آمده بود ایران تا با ید طولای ما در فرهنگ دیداری کودکان آشنا شود و سر از کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان درآورد. بنده هم که مدت‌ها بود پزشک سخنگو ندیده بودم سؤالاتی را که مدت‌ها بود بی‌پاسخ مانده بودند از دکتر «رزی ولزلی» (Rosie Wellesley) پرسیدم.

شما یکی از معدود پزشکانی هستید که مصاحبه می‌کنید، آیا به این دلیل است که کار هنری هم می‌کنید یا این فقط یک عادت است؟
فکر می‌کنم یک عادت است.
در تهران چه کار می‌کنید؟
من در کنار طبابت، کار نویسندگی و تصویرگری کتاب کودک می‌کنم. این تا حدی به من فرصت می‌دهد که داستان‌های عجیبی که در طول کار روزانه‌ام به‌عنوان پزشک از آدم‌ها می‌شنوم را پردازش کنم. اما این امر از یک اشتیاق درونی به قصه گفتن و قصه شنیدن هم می‌آید. چیزی هم که مرا به تهران کشاند تحقیق درباره تاریخچه ادبیات کودکان و تصویرگری‌های مربوط به آن در ایران بود و آنچه از کار تصویرگری در کتابخانه کانون پرورش فکری دیدم برایم شگفت انگیز بود.
کمی در مورد تخصص‌تان بگویید. به نظر می‌آید در تخصص شما مهم است که بتوانید با بیمار ارتباط خوبی برقرار کنید.
 بله، من پزشک عمومی هستم و کارم چیزی شبیه به پزشک خانوادگی است. این شغلی است که کشورهای زیادی وجود ندارد و در انگلستان بیشتر از نصف پزشکان، پزشک خانواده هستند. ما نخستین گروه پاسخگوی بیماران هستیم و همه مشکلات بیمارمان را می‌دانیم و سعی می‌کنیم روش درمانی سازگار با بیمارمان را به او پیشنهاد دهیم. فقط با شناخت بیمار است که می‌شود بهترین شیوه درمانی را پیشنهاد کرد و با همین مراقبت مداوم است که سیستم درمان در انگلستان توسعه پیدا می‌کند. این بخش مهم و ارزشمندی از پزشکی عمومی است.
من تقریباً ۴ماه درگیر درمان پدرم بودم و متأسفانه در این مدت نتوانستم ارتباط خوبی با پزشک معالج او (و البته نه همه تیم پزشکی) برقرار کنم. هرچقدر بیشتر تلاش می‌کردم برقراری ارتباط سخت‌تر می‌شد و شاید یکی از دلایلش این بود که وضعیت بیمار روز به روز وخیم‌تر می‌شد. حالا به تأثیر این ارتباط در روند درمان زیاد فکر می‌کنم؛ شما اهمیت ارتباط پزشک با بیمار را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
این ارتباط بسیار اساسی و ضروری است. گاهی نمی‌شود جلوی اتفاقات بد را گرفت و تنها راهی که باعث می‌شود بیمار و اطرافیانش احساس توانمندی کنند این است که مطمئن شوند اطلاعاتی را که نیاز دارند در اختیارشان می‌گذاریم. وقتی با وضعیتی مواجه می‌شویم که بیمار ضعیف و ضعیف‌تر می‌شود وظیفه ماست که مطمئن شویم بستگان حضور دارند و کاملاً مطلعند که ما قرار است چه روشی به کار گیریم. همچنین مهم است که از پیش‌بینی میزان موفقیت که اغلب دانستنش برای خود ما هم دشوار است مطلع باشند. بنابراین ارتباط با بیمار و بستگانش در زمانی که خود ما هنوز به قطعیت نرسیدیم بحثی اساسی است، اطمینان از تمام عوارض و اتفاقات محتمل برای ما ممکن نیست و اگر به بیمار و همراهش این را نگوییم، خلاف واقعیت را گفته‌ایم.
چه گزینه‌هایی به بیمارانتان می‌دهید و چطور آن گزینه‌ها را انتخاب می‌کنید؟
ما دایماً توسط بیمارانمان سنجیده می‌شویم و یکی از سؤالاتی که از آنها می‌پرسیم این است که در دوره درمانشان چقدر احساس توانمندی می‌کنند. جواب همین سؤال است که نشان می‌دهد ما واقعاً چطور عمل کرده‌ایم. این کمک‌مان می‌کند تا بهترین گزینه‌ها را به آنها معرفی کنیم. شاید گزینه درمانی که از نظر من بهترین گزینه است از نظر بیمار بهترین انتخاب نباشد. اما جلسه مشاوره ایده آل برای من به اظهارنظر بیمار در مورد تشخیص منتهی می‌شود. من همیشه باید به بیمار توضیح بدهم که نتیجه هریک از گزینه‌ها چیست و در عین حال باید به بیمار یادآوری کنم که یک گزینه هم هست که هیچ اقدامی انجام ندهیم. من همین را به پدرم هم می‌گویم: «می‌تونی این کار رو انجام بدی، می‌تونی اون کار رو بکنی، یا اینکه می‌تونی هیچ کاری انجام ندی!» پدرم هم اغلب می‌گوید: «همیشه اینو یادم میره، این گزینه عالیه! بیا هیچ کاری نکنیم.»
 به نظر می‌آید که ایجاد یک رابطه سالم و مؤثر با بیمار بخشی از آموزش‌های شما هم بوده است؟
ما پزشکی را بیشتر یک هنر می‌دانیم تا علم، چون تماماً با انسان سروکار دارد؛ بنابراین درک متقابل و اعتماد بین پزشک و بیمار واقعاً حیاتی است و تنها راهی که منتهی به اعتماد می‌شود این است که بتوانید با بیمار ارتباط درستی برقرار کنید. دانشکده‌های پزشکی بریتانیا در طول 30 سال گذشته به طور ریشه‌ای تغییر کرده‌اند و مهارت‌های ارتباطی بخش مهمی از آموزش ما بوده است. ما حتی با بازیگرها کار می‌کردیم، با آنها صحبت می‌کردیم و ویدئوی ما ضبط می‌شد، مثلاً باید خبر بدی بدهیم یا باید با بستگان عصبانی بیمار صحبت کنیم تا یاد بگیریم چطور باید شرایطی را که مطمئناً درکارمان تجربه‌شان خواهیم کرد مدیریت کنیم. هرچقدر بیشتر بیمار را بشناسید و از زندگی‌ او مطلع باشید بیشتر می‌توانید سودمند باشید و اطلاعاتی در اختیارش بگذارید که برای تصمیم‌گیری به او کمک کند. در دانشکده‌های پزشکی تمرکز بسیاری روی این شیوه می‌شود و ضبط ویدئو از جلسه مشاوره ما با بیماران واقعی یکی از ابزارهای کلیدی بود. هنگام تماشای فیلم جلسات مشاوره با استادمان درباره شیوه ارتباط با بیمار صحبت می‌کردیم و گاهی به ما گوشزد می‌شد که مثلاً لحظه‌ای را در گفت‌و‌گو با بیمار برای دستیابی به اطلاعات از دست داده‌ایم.  حالا هم روابط من در دنیای واقعی شدیداً متأثر از زمان محدودی است که با بیمارهایم دارم که قاعدتاً فقط باید 10 دقیقه باشد. در بعضی شرایط واقعاً مدیریت این زمان سخت است ولی با وجود محدودیت زمان، اگر اعتماد بیمار را جلب نکنید نمی‌توانید در آن زمان محدود، مشاوره مناسب را به او بدهید.
آن 10 دقیقه می‌تواند برای بیمار هم سخت باشد. ممکن است بیمار نتواند همه اطلاعات و دستورالعمل‌ها و تجویزهای پزشک را که در آن زمان محدود شنیده به خاطر بسپرد. روش مؤثری که می‌تواند به کار بیمار بیاید ضبط صدای پزشک است. فکر می‌کنید این کار چقدر مؤثر و سودمند است؟
در سیستم پدرسالارانه قدیم، پزشک به بیمار می‌گوید که چه کارهایی بکند و از بیمار انتظار دارد که آن را انجام دهد و اگر بیمار کاری را که پزشک می‌گوید انجام ندهد مقصر است. مسلماً این یک سیستم کهنه است و برای عصر مدرن کارایی ندارد و سیستم سالمی نیست. در حال حاضر ما تلاش می‌کنیم که با بیمار به طور مشترک تصمیم‌گیری کنیم، گزینه‌ها را برایش توضیح دهیم که شامل میزان عدم قطعیت در تشخیص هم می‌شود. حالا شما به ضبط مشاوره اشاره کردید. این برای ما هم واقعاً یک حوزه تازه است. در انگلستان ضبط صدای جلسه مشاوره یک حق قانونی است و بیماران می‌توانند بدون رضایت پزشک صدایش را ضبط کنند ولی پزشک اجازه ندارد بدون رضایت بیمار جلسه را ضبط کند. پزشکان زمانی که بدون رضایت صدایشان ضبط می‌شود واقعاً دچار اضطراب می‌شوند و من فکر می‌کنم این کاملاً قابل درک است که آنها فکر کنند این کار مخل اعتماد در رابطه است. هرچند نتیجه تحقیقاتی که در مورد یادآوری اطلاعاتی که در طول جلسه مشاوره به بیمار داده می‌شود نشان می‌دهد که بیمارها چه بخش اندکی از جلسه مشاوره را به خاطر می‌سپارند، در مقاله‌ای خواندم که ۴۰ تا ۸۰ درصد این اطلاعات فراموش می‌شوند و این امری معمول است. بنابراین فکر می‌کنم اینکه بیماران بتوانند جلسه مشاوره‌شان را علناً ضبط کنند تا بتوانند آن را دوباره بشنوند موضوعی نیست که ما را وحشتزده کند بلکه باید از آن استقبال کنیم، برای ما این یعنی مراجعات کمتر و سؤالات کمتر. در حال حاضر ما به بیمارانی که بستگانشان را با خودشان می‌‎آورند اطمینان بیشتری داریم و اگر بدانیم قرار است خبر بدی به بیمار بدهیم از او می‌خواهیم تا حتماً با همراه پیشمان بیاید، چون در این شرایط معمولاً بیمار همه چیز را به خاطر نمی‌سپرد و گفت‌و‌گو با همراه می‌تواند به او کمک کند.
گفتید بسیاری از پزشکان از این کار مضطرب می‌شوند. طبعاً در طول مراحل درمان وضعیت بیمار تغییر می کند و ممکن است تشخیص‌ها و تجویزها هم تغییر یابند و این مسأله معمول است. پس چرا باید آنها از ضبط صدایشان مضطرب شوند؟
به هر حال پزشکی یک علم محافظه‌کارانه است و اعتماد بین پزشک و بیمار در بالاترین بخش آمارهای ما ارزش‌گذاری می‌شود. بنابراین پزشکان احساس می‌کنند که ضبط صدایشان توسط بیمار به معنی بی‌اعتمادی بیمار به تشخیص و تجویز آنهاست. البته من فکر می‌کنم که این یک اضطراب کهنه است و این کار می‌تواند به نفع طرفین باشد. مسأله دیگر این است که بخشی از زمان 10 دقیقه‌ای مشاوره من با بیمار صرف ثبت مدارک می‌شود و ضبط جلسه مشاوره و ثبت آن در گزارش به من زمان بیشتری برای گفت‌و‌گو با بیمارم خواهد داد. به هر حال اغلب تکنولوژی‌های جدید اول باعث اضطراب می‌شوند ولی کم کم می‌فهمیم می‌توانند مفید نیز باشند.
حالا بیایید یک وضعیت دیگر را تصور کنیم. شما چه حسی پیدا می‌کنید اگر متوجه شوید بیمارتان صدای شما را مخفیانه ضبط کرده؟
اگر کسی مشاوره‌های من را مخفیانه ضبط کند نگران می‌شوم چون به من اعتماد کافی نداشته تا علناً از من اجازه بگیرد، پس به نظرم می‌آید که مشکلی در رابطه وجود داشته که به من اعتماد نکرده، اما نمی‌توانم کسی را از ضبط کردن جلسه مشاوره‌ام منصرف کنم. باید بتوانم همه چیز را توضیح بدهم و در عین حال باید به بیمار یادآوری کنم که مراقب چیزهایی که ضبط می‌شود باشد. این اطلاعات بسیار حساس و مربوط‌ به وضعیت سلامت او هستند. همه ما با یک پدیده تازه روبروییم و با وجود گوشی‌های هوشمند هرکسی می‌تواند براحتی صدایمان را ضبط کند. اگر ما از امکانی که این تکنولوژی پدید می‌آورد استقبال کنیم یک گام به جلو برداشته‌ایم. ضبط صدای من توسط بیماری که بستگانش در شهر دیگری هستند و می‌خواهند همه چیز را بدانند برای من مفید است و مرا از توضیح تلفنی به تک تک بستگان بیمار معاف می‌کند. به هرحال این موضوع اجتناب‌ناپذیر است و ما باید یاد بگیریم که چطور از آن به نفع همه استفاده کنیم.
آیا چیزی هست که شما نتوانید با خانواده بیمار در میان بگذارید و بخواهید آن را محرمانه نگه دارید؟ چه چیزهایی را اسرار پزشکی می‌دانید؟
بجز خانواده یا فرد مشخصی که توسط بیمار معرفی شده، ما هرگز نمی‌توانیم اطلاعات بیمار را با کسی در میان بگذاریم. البته با سایر پزشکانی که درگیر درمان بیمار هستند چرا، اما به شرکت‌های بیمه، رسانه‌ها، یا هیچ کس دیگری نمی‌توانیم اطلاعات دهیم و باید مطمئن باشیم که بیمار، انتشار هر گونه اطلاعات پزشکی را قبلاً تأیید کرده باشد. اگر قرار باشد یکی از بستگان خودم جراحی شود کاری که من می‌کنم این است که در بحث‌های قبل از عمل شرکت کنم و در مورد جوانب مثبت و منفی کار همفکری کنم و در عین حال به پزشک اطمینان دهم که بستگانم کاملاً راضی‌اند که اطلاعات پزشکی با من در میان گذاشته شود. وقتی این در پرونده ثبت می‌شود و یکی از بستگان بیمار به صورت داوطلبانه اعلام حضور می‌کند دیگر هیچ بخشی از اطلاعات پزشکی نمی تواند از او مخفی بماند.
فرم رضایتنامه‌ای که معمولاً پیش از عمل‌های جراحی باید توسط همراه بیمار امضا شود چه مشخصاتی دارد و حاوی چه اطلاعاتی است؟ متأسفانه چیزی که معمولاً در مراکز درمانی ایران باید امضا شود فقط یک تعهدنامه است که در صورت بروز مشکل یا عوارض بعد از عمل هیچ شکایتی از تیم درمانی انجام نشود.
نکته کلیدی در گرفتن رضایتنامه، ارائه اطلاعات به بیمار است. بیمار باید در جریان تمامی عوارض درمان قرار بگیرد، چه عوارض معمول و چه عوارض نادر. شاید بعضی از عوامل و عوارض به نظر کم اهمیت باشند اما ممکن است که از نقطه نظر بیمار اهمیت داشته باشد. گاهی تصمیم‌گیری بسیار سخت می‌شود و زمان بسیار محدود است. هیچ چیزی پزشک را بیش از آن نگران نمی‌کند که بداند واقعیت موجود با انتظارات قانونی از او مطابقت ندارد و این تقصیر او نیست. در عین حال اصول اولیه می‌گویند که در رضایتنامه باید همه اطلاعات ارائه شوند و البته این به نفع همه است. هر پزشکی یک روز بیمار می‌شود یا بستگان خود را در بیماری همراهی می‌کند. در عین حال ما همه انسانیم و ممکن است یک روز خطا کنیم، پس آنچه را که برای محافظت از بیمار به کار می‌بریم در آینده برای محافظت از خودمان یا بستگانمان به کارمان می‌آید.
در شرایطی شما بین بیمار و پزشک قرار دارید و باید اطلاعاتی را که از دو طرف می‌شنوید به شکلی قابل فهم برای طرفین ترجمه کنید. اتفاقاً بیمار ما توانایی این را داشت که خوب حالش را توصیف کند و به نظر می‌آمد که می‌داند در بدنش که ۷۶ سال با او بود چه می‌گذرد. اما من می‌دیدم که شرح او از وضعیت جسمش برای تیم درمانی کم اهمیت بود و در این شرایط من هم نمی‌توانستم کمک چندانی کنم. چطور می‌شود به‌عنوان یک همراه، اطلاعات پزشک و بیمار را طوری به دیگری انتقال داد که به روند درمان کمک کند؟ شاید در واقع این مهم‌ترین مسئولیت همراه بیمار باشد.
خوب این سؤال بسیار خوبی است، اینکه چطور برای بیمار یک همراه مفید و مؤثر باشیم. چیزی که ما سعی می‌کنیم به آن توجه کنیم ایده «بیمار آگاه» است. گرچه موضوع «همراه آگاه» هم می‌تواند قابل تأمل باشد اما «بیمار آگاه» می‌تواند پزشک و کارایی اطلاعات پزشکی را افزایش دهد. همان‌طور که در مورد پدرتان گفتید پزشکان، تن بیمار را به اندازه خود او نمی‌شناسند. برای همین ما همیشه به بیماران و همراهانشان یادآوری می‌کنیم که آنها متخصص بدن خودشانند و باید اطمینان داشته باشند که به آنچه بدنشان به آنها می‌گوید اهمیت داده می‌شود.
یادم هست مادرم دچار سکته مغزی شده بود و من طبعاً در جایگاهی غیر از پزشک بودم و به‌عنوان همراه بیمار، شاهد مراقبت‌هایی بودم که دربخش اورژانس از او می‌شد و با اینکه می‌دانستم شرایط پزشکی که همزمان باید مراقب چند بیمار باشد چقدر پراسترس است متوجه شدم که او مشکل مادرم را بدرستی تشخیص نداده. پزشک می‌گفت او حمله اولیه را رد کرده و حالش خوب است اما من حرف‌زدن غیرعادی مادرم را می‌دیدم و می‌دانستم برخلاف تشخیص پزشک، مسأله فقط یک حمله گذرا نبوده. همین که این را باید با اصرار به پزشک ثابت می‌کردم بسیار غمگینم می‌کرد و می‌دیدم وقتی بیماری امکان ارتباط برقرارکردن با پزشک را ندارد چقدر سرگردان است.
با اینکه ما به‌عنوان پزشک فکر می‌کنیم همه توانمان را برای درمان بیمارانمان به کار می‌گیریم، اما در عمل اینطور نیست. وقتی بیمار و همراهش نمی‌توانند با پزشک همفکری و ارتباط درستی برقرار کنند، دوره درمان بسیار پیچیده و دشوار می‌شود و «بیمار آگاه» و «همراه آگاه» کار درمان را بسیار تسهیل می‌کنند.ایران