شیوع بالای ضربه به سر

کمیته مطالعه و تدوین راهنمای بالینی ضربه به سر
شفا آنلاین:ضربات سر شایع‌ترین علت مرگ مرتبط با سوانح جاده‌ای در تمامی گروه‌های سنی هستند.

به گزارش شفا آنلاین: شیوع بالای ضربه به سر در گروه‌های پایین سنی و بار بالای اقتصادی بر سیستم سلامت و جامعه سبب شده که ضربه به سر و آسیب مغزی ناشی از آن از معضلات اصلی سلامت در جوامع مختلف باشد.

سوالات مراقبت، ترخیص و پیگیری
سوال: روش‌های بررسی نورولوژیک و زمان‌بندی آن در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
 Glasgow Coma Scale (GCS)
 سایز و پاسخ مردمک
 حرکات اندام‌ها
 رفتار یا تکلم غیرعادی
 تعداد تنفس و اشباع اکسیژن
 تعداد ضربان قلب و فشار خون
 تناوب زمانی: هر نیم ساعت تا رسیدن به GCS= 15.
سوال: در بیمار با ضربه به سر علایم خطر بدتر شدن حال بیمار و نیاز به بررسی مجدد چیست؟
توصیه:
 رفتار غیر عادی و آشفتگی
 افت GCS حداقل 1 نمره به مدت نیم ساعت (خصوصا بخش حرکتی)
 افتGCS ، 3 نمره یا بیشتر در باز کردن چشم و پاسخ کلامی یا 2 نمره یا بیشتر در بخش حرکتی
 پیشرفت یا ایجاد سردرد شدید یا استفراغ مقاوم
پیشرفت یا ایجاد علایم عصبی مانند تغییرات مردمک، عدم تقارن اندام یا حرکات صورت
سوال: اندیکاسیون‌های ترخیص در بزگسالان چیست؟
توصیه:
 هوشیاری کامل (GCS= 15) به مدت 6 ساعت
 یک بزرگسال در دسترس و مشتاق از مراقبت فرد حداقل برای 24 ساعت موجود باشد
 دستورالعمل گفتاری و نوشته شده جهت تحت نظر گرفتن بیمار و طریقه برخورد با شرایط احتمالی با همراه در میان گذاشته شود
 دسترسی آسان به تلفن وجود داشته باشد
 بیمار در صورت بروز مشکل دسترسی معقول به مراقبت بهداشتی داشته باشد
 انتقال به منزل امکان‌پذیر باشد.
سوال: کدامیک از بیماران ضربه سر به پیگیری پس از ترخیص نیاز دارند؟
توصیه:
بیماران زیر باید در مدت یک هفته پس از ترخیص جهت پیگیری به پزشک مراجعه کنند:
 بیمارانی که بستری شده‌اند
 بیماران با آسیب شدید مغزی
 در بیماران با 15-13 =GCS پیگیری مختصر و معمول کافی است، می‌توان از روش‌های غیرحضوری نیز استفاده کرد.
سوالات کودکان
سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع اولیه بیمار از مطب/درمانگاه سرپایی به اورژانس در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
 موارد موجود در اندیکاسیون‌های بالغین
 شک به ضربه به سر غیراتفاقی (کودک آزاری)
 بی‌قراری کودک (حتی زمانی که در آغوش مادر است بی‌قرار است)
 کودکان با مشکلات خاص (اوتیسم، مشکلات یادگیری، مشکلات متابولیک)
 عدم توانایی در بررسی کامل بیمار
 عدم همراهی با یک فرد بالغ مسئول
سوال: اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن اورژانس سر با توجه به GCS اولیه در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
 GCS<14
 افت هوشیاری مشهود بیشتر از 5 دقیقه
 شک به شکستگی باز یا depressed جمجمه یا فونتانل سفت
 نقص نورولوژیک فوکال
 هر گونه علامت شکستگی قاعده جمجمه
سوال: اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن در 8 ساعت اول در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
 مکانیسم خطرناک آسیب
 GCS<15 برای زیر یک سال
 کبودی، تورم یا پارگی بیشتر از 5 سانتی‌متر روی سر
 تشنج پس از تروما (بدون شرح حال صرع یا تشنج رفلکسی به آنوکسی)
 فراموشی (از هر نوع) بیشتر از 5 دقیقه
 شک به ضربه به سر غیراتفاقی (ناشی از کودک‌آزاری Child abuse)
 افتادن (اگر ارتفاع قابل توجه باشد)
 1 یا بیشتر اپیزودهای مجزای استفراغ
 خواب‌آلودگی غیرعادی (کندی در پاسخ)
سوال: اندیکاسیون‌های بستری کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
رجوع به اندیکاسیون بزرگسالان
سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع به بخش جراحی مغز و اعصاب در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
رجوع به اندیکاسیون بزرگسالان
بررسی اولیه بیمار
اقدامات اولیه در ضربه به سر مانند بقیه انواع تروما در قالب ABCD انجام می‌شود. به همین دلیل خلاصه‌ای از برخورد اولیه با بیمار تروما بر اساس راهنمای (Advanced Trauma Life Support) ATLS در انتهای راهنمای بالینی آورده شده است.
پس از تثبیت وضعیت بیمار جهت بررسی آسیب مغزی در بیمار ضربه سر، نیاز است تا در ابتدا سطح هوشیاری از طریق معیار کمای گلاسکو (GCS ) بررسی شود. این معیار مفیدترین ابزار جهت بررسی اولیه شدت آسیب و پایش آن در طول زمان است. قابلیت تکرارپذیری و اعتبار این معیار توسط مطالعات متعددی به اثبات رسیده است. امتیازدهی براساس پاسخ در سه قسمت باز کردن چشم، پاسخ کلامی و پاسخ حرکتی انجام می‌شود.
در مورد کودکان باید گفت، معاینه اعصاب مغزی به خصوص مردمک، معاینه نورولوژیک اندام‌ها و شرح مکانیسم حادثه اطلاعات تکمیلی مفیدی در اختیار قرار می‌دهد.
شکستگی فرورفته جمجمه Depressed skul- fracture از یافته‌های مهم در معاینه است که اغلب اوقات در لمس جمجمه در زیر پارگی پوست سر مشهود است. در این حالت قطعه‌هایی از استخوان به سمت داخل فرو می‌رود. باید دقت شود که این معاینه باید با احتیاط صورت گیرد تا تکه‌های استخوان به درون پارانشیم مغز هدایت نشوند. به دلیل اینکه وجود این یافته نشان‌دهنده شدت حادثه است و همچنین می‌تواند سبب پیچیده شدن حال بیمار (عفونت و تشنج) شود، باید از لحاظ کلینیکی مورد توجه واقع شود.
معاینه اطفال نیازمند دقت و تجربه بیشتری است و این کار باید توسط افراد مجرب صورت گیرد.
تمام موارد فوق باید از بدو ورود بیمار در پرونده ثبت شود.
مکانیسم‌های خطرناک آسیب
 حوادث جاده‌ای با سرعت بالا (بیشتر از 40 کیلومتر بر ساعت) در مورد عابر، دوچرخه‌سوار یا وسایل نقلیه موتوری
 افتادن از ارتفاع بیشتر از 1 متر یا 5 پله
 پرتاب شدن از وسیله نقلیه موتوری
 آسیب با سرعت بالا در اثر برخورد شیء
 فشار محوری به سر (برخورد سر به کف استخر هنگام شیرجه)
موارد شک به کودک‌آزاری (آسیب غیراتفاقی)
 کبودی صورت، زیربغل و سینه
 شکل خاص در کبودی (مانند جای دست یا کمربند)، کبودی‌های دوطرفه و متقارن، کبودی‌های مختلف با رنگ‌های متفاوت (زمان‌بندی مختلف آسیب)
 افزایش غیرقابل توجیه دور سر در نوزادان
 آسیب ارگان‌های داخلی، سوختگی، اسکار و شکستگی‌های مختلف با سطوح مختلف بهبودی (چندین آسیب در زمان‌های متفاوت)
 شکستگی متافیز، دنده‌ها، کتف، استرنوم
 خونریزی رتین در چشم
 تناقض یافته‌های بالینی با شرح حال داده شده یا عوض شدن شرح حال
مراجعه دیرهنگام به پزشک.سپید

منبع: مرکز تحقیقات تروما و جراحی سینا، دانشگاه علوم پزشکی تهران
دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران