نحوه برخورد با سنگ‌های ادراری در اورژانس

شفا آنلاین:. طبق تحقیقات انجام شده در آمریکا، اروپا و آسیای جنوب شرقی شیوع سنگ‌های ادراری طی سال‌های گذشته روند روبه رشدی داشته است. احتمال بروز سنگ ادراری در تمام طول عمر در آمریکا و کشورهای در حال توسعه حدود 10 تا 15 درصد تخمین زده می‌شود.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید  احتمال عود سنگ در سال اول حدود 37 درصد، در 10 سال حدود 50 درصد و در 20 سال حدود 75 درصد است.
شایع‌ترین سن بروز سنگ‌های ادراری بین 20 تا 50 سالگی است و افراد زیر 16 سال 7 درصد کل بیماران دچار سنگ‌های ادراری را تشکیل می‌دهند. سنگ‌های ادراری در مردان شایع‌تر از زنان است اما در کودکان به نسبت مساوی بین دختران و پسران دیده می‌شود. شایع‌ترین علل بروز سنگ‌های ادراری در کودکان شامل موارد زیر است: اختلالات متابولیک، آنومالی‌های اورولوژیک، عفونت، سندرم‌های مسبب بی‌حرکتی و ایدیوپاتیک.
پاتوفیزیولوژی تشکیل سنگ
تشکیل سنگ نیازمند رسیدن غلظت نمک‌های محلول به حد فوق اشباع است بنابراین افزایش حجم مایع حلال (ادرار) و کاهش میزان ماده محلول (مثل کلسیم، اگزالات و اسید اوریک) می‌تواند به پیشگیری از بروز سنگ کمک کند. علاوه براین، وجود برخی مواد در ادرار مانند سیترات و منیزیم اثر مهاری بر تشکیل کریستال‌ها دارد و می‌تواند مانع تشکیل سنگ ادراری شود.
جنس سنگ‌های ادراری
حدود 80 درصد سنگ‌های ادراری از جنس کلسیم اگزالات، کلسیم فسفات یا ترکیبی ازهر دو هستند. حدود 10 درصد سنگ‌ها از جنس استرووایت (منیزیم، آمونیوم و فسفات) هستند که مرتبط با عفونت ادراری و باکتری‌های جدا کننده اوره مثل پروتئوس و کلبسیلا و هستند سنگ‌های استرووایتی شایع‌ترین علت سنگ‌های شاخ گوزنی بوده و تا زمانی که خارج نشده‌اند به‌دلیل عدم نفوذ مناسب آنتی‌بیوتیک، بیمار را مستعد عفونت ادراری مکرر کرده و در واقع یک سیکل معیوب را ایجاد می‌کنند.
حدود 10 درصد سنگ‌های ادراری از جنس اسیداوریک هستند که این سنگ‌ها رادیولوسنت بوده و در محیط اسیدی ایجاد می‌شوند. سنگ‌های سیتئینی هم که حدود 1 درصد کل سنگ‌ها را تشکیل می‌دهند در بیماران با اختلال ژنتیک آتوزومال مغلوب سیستئینوری دیده می‌شوند. درصد بسیار کمی را هم سایر انواع سنگ‌ها تشکیل می‌دهند.
نکته مهم: تقابل پیچیده بین روده، کلیه و استخوان در تشکیل سنگ‌های اگزالات کلسیم نقش دارد و بیماری‌هایی که سبب افزایش دفع کلسیم از کلیه‌ها می‌شوند، مانند هیپرپاراتیروئیدی می‌توانند مسبب تشکیل سنگ‌های کلسیمی شوند اما محدودسازی دریافت کلسیم در رژیم غذایی نه تنها میزان تشکیل سنگ‌های کلسیمی را کاهش نمی‌دهد بلکه به‌صورت پارادوکس سبب افزایش بروز سنگ‌های کلسیمی می‌شود، زیرا کاهش کلسیم باند شونده به اگزالات در روده سبب افزایش جذب اگزالات از روده‌‌ها شده و این اگزالات موجب برداشته شدن کلسیم از استخوان‌ها و ایجاد استئوپروز و در کنار آن ایجاد سنگ اگزالات کلسیم می‌شود.
ریسک فاکتورهای تشکیل سنگ ادراری
چاقی، کم بودن حجم ادرار، مقدار زیاد گوشت در رژیم غذایی، سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین، سابقه خانوادگی سنگ ادراری، نقرس، جراحی روده و بیماری التهابی روده (IBD)، هیپرپاراتیروئیدی اولیه و بی‌حرکتی طولانی‌مدت، سابقه قبلی سنگ ادراری و استفاده زیاد از ملین وسندرم شیر قلیا، از عوامل خطر به شمار می‌روند.
مکانیسم ایجاد درد در سنگ ادراری
انسداد در مسیر خروج ادرار و در نتیجه ایجاد کشش روی فاسیای ژروتا یکی از مکانیسم‌های ایجاد درد در سنگ کلیه است که این انسداد در مسیر خروج ادرار، به‌ویژه در مورد سنگ‌های کوچک لگنچه می‌تواند متناوب بوده و در نتیجه درد متناوب ایجاد کند. همچنین حرکت سنگ در مجاری ادراری حتی بدون ایجاد انسداد هم می‌تواند سبب بروز درد شود.
ارزیابی احتمال دفع خودبه‌خودی سنگ
1- اندازه سنگ: سنگ‌های زیر 5 تا 6 میلی‌متر معمولا به‌صورت خودبه‌خودی دفع می‌شوند.
2- محل: هر چه سنگ دیستال‌تر باشد احتمال دفع خودبه‌خودی بیشتر خواهد بود.
3- شکل سنگ: احتمال دفع خودبه‌خودی سنگ در سنگ‌های خاردار و با شکل نامنظم کمتر است.
4- درجه انسداد: در صورتی که سنگ سبب ایجاد انسداد کامل مسیر ادراری شده باشد احتمال دفع خودبه‌خودی سنگ کمتر است.
5- میزان درد هنگام ترک اورژانس: در بیماری که با درد کمتر از اورژانس ترخیص می‌شود احتمال دفع خودبه‌خودی سنگ بیشتر است.
تظاهرات بالینی
علامت کلاسیک، شروع حاد درد کرامپی متناوب در ناحیه پهلو با انتشار به کشاله ران است. نشانه‌های تحریک پریتوئن وجود ندارد و بیمار مکررا موقعیت خود را تغییر می‌دهد و نمی‌تواند در یک وضعیت آرام بگیرد. درد معمولا با تهوع و استفراغ همراه است و به علت پاسخ آدرنرژیک بدن به درد معمولا تاکیکاردی، افزایش فشار خون و تعریق وجود دارد.
محل درد و انتشار آن معمولا با محل سنگ مرتبط است، مثلا سنگ‌های قسمت فوقانی حالب سبب بروز درد در ناحیه فلانک می‌شوند، در حالی که انتشار درد در سنگ‌های قسمت میانی حالب در ناحیه یک چهارم تحتانی قدام شکم می‌شود و درد سنگ‌های دیستال حالب به ناحیه کشاله ران انتشار می‌یابد. سنگ‌های محل اتصال حالب به مثانه با علائم تحریکی مثل دیزوری، فرکوئنسی و Urgency شبیه علائم عفونت ادراری بروز می‌کنند. هماچوری فقط در 85 درصد موارد رنال کولیک دیده می‌شود که در 30 درصد موارد بصورت گروس هماچوری است.
نکته: بیماران رنال کولیک ممکن است در معاینه شکم در 29 درصد موارد ریباند تندرنس، در 60 درصد موارد گاردینگ و در 8 درصد موارد ریجیدیتی داشته باشند که البته در این موارد باید تشخیص افتراقی‌های دیگر را نیز مدنظر قرار داد.
ماهیت درد در بچه‌های کوچک‌تر می‌تواند متفاوت باشد و تظاهر سنگ ادراری در 20 تا 30 درصد بچه‌های کوچکتر به صورت هماچوری بدون درد است.
مدیریت درمانی
زمانی که با بیمار مشکوک به رنال کولیک مواجه می‌شویم توجه به سه نکته حائز اهمیت است: 1) آیا بیمار ریسک‌فاکتورهای تشکیل سنگ را دارد؟ 2) عاقبت سنگ ادراری و رنال کولیک در این فرد به چه صورت است؟ 3) آیا وجود اختلالات مهم و خطرناک تقلید کننده رنال کولیک در این فرد مطرح است؟
در مورد سوال اول پیشتر صحبت کردیم. در مورد سوال دوم باید گفت عاقبت بد سنگ ادراری در یک فرد به فاکتورهای مختلفی بستگی دارد که این فاکتورها را می‌توان در سه دسته کلی تقسیم‌بندی کرد:
در معرض خطر بودن فانکشن کلیه: در اثر دیابت، هیپرتنشن، درجاتی از اختلال عملکرد کلیه قبلی، تک‌کلیه بودن، کلیه نعل اسبی و کلیه پیوندی
مشکلات قبلی مرتبط با سنگ از جمله وجود استنت، یورتروستومی، سنگ‌شکنی و برداشتن سنگ قبلی
وجود علائم عفونت مثل تب، هیپوتنشن، بیماری سیستمیک و عفونت مجاری ادراری
در مورد سوال سوم، یعنی بررسی وجود تقلید کننده‌های رنال کولیک، تشخیص افتراقی‌های مختلف را باید مد نظر داشت که به‌صورت دسته‌بندی شده، مهم‌ترین تشخیص افتراقی‌های سنگ کلیه شامل موارد زیر است:
عروقی: دایسکشن آئورت، آنوریسم آئورت شکمی، آمبولی شریان کلیه، ترومبوز ورید کلیه، ایسکمی مزانتر
کلیوی: پیلونفریت، نکروز پاپیلری، کارسینوم سلول کلیوی، انفارکت کلیه، خونریزی کلیوی
حالب: لخته خون، تنگی، تومور
مثانه: تومور، وریدهای واریسی، سیستیت
GI: کولیک صفراوی، پانکراتیت، پپتیک اولسر پرفوره، آپاندیسیت، هرنی اینگوینال، دیورتیکولیت، کانسر، انسداد روده
دستگاه تولید مثل زنان: حاملگی نابجا، بیماری التهابی لگن و آبسه توبواووارین، کیست تخمدان، تورشن تخمدان، اندومتریوز
دستگاه تولید مثل مردان: تورشن بیضه، اپیدیدیمیت
سایر موارد مثل تومور، آبسه یا خونریزی رتروپریتوئن و....
دو مورد که حتما باید کنار گذاشته شوند آنوریسم آئورت شکمی و انفارکت شریان کلیه است.
نکته: نفرولیتیازیس و رنال کولیک شایع‌ترین تشخیص اشتباه گذاشته شده در موارد آنوریسم آئورت شکمی در حال گسترش یا پاره شده است. باید به یاد داشته باشیم که سنگ‌ها معمولا در سن بالاتر از 60 سالگی بروز نمی‌کنند و حتی به‌صورت گذرا سبب افت فشار خون نمی‌شوند.
اقدامات تشخیصی
در همه خانم‌ها در سن باروری باید تست بارداری انجام شود. در صورت مثبت بودن تست بارداری حتما باید حاملگی نابجا را در نظر داشت و بررسی کرد.
آنالیز ادرار جهت بررسی از نظر عفونت و بررسی هماچوری لازم است و در صورت وجود شواهدی به نفع عفونت باید کشت ادرار نیز انجام شود. البته در کودکان بدون وجود شواهد عفونت ادراری در آنالیز ادرار هم کشت ادرار را درخواست می‌کنیم.
نکته مهم: هم وجود و هم عدم وجود هماچوری می‌تواند سبب گمراهی پزشک شود زیرا ممکن است بیمار سنگ ادراری داشته باشد اما هماچوری نداشته باشد و از طرف دیگر ممکن است بیمار هماچوریک باشد اما علل دیگر به جز سنگ کلیه عامل این هماچوری باشد.
بررسی عملکرد کلیه (BUN, Cr) مفید است. تعداد گلبول‌های سفید خون در پاسخ به درد ممکن است افزایش یافته باشد و کمک زیادی نمی‌کند.
البته برخی منابع ذکر می‌کنند، در صورتی که بیمار جزو گروه‌های پرخطر برای عاقبت بد سنگ ادراری نباشد و علائم بیمار برطرف شده باشد، نیازی به بررسی عملکرد کلیه وجود ندارد. روش‌های تصویربرداری مختلفی برای سنگ کلیه به کار می‌رود، از جمله CT scan، سونوگرافی و گرافی‌های مختلف.
روش تصویربرداری انتخابی برای سنگ کلیه CT sca- بدون تزریق ماده حاجب است.
اندیکاسیون انجام تصویربرداری در سنگ کلیه شامل موارد زیر است: وجود شک تشخیصی، بیمار توکسیک، شک به انسداد، حمله اول درد فلانک و وجود علائم آتیپیک.
در خانم‌های باردار روش تشخیصی انتخابی سونوگرافی است
درمان
برطرف کردن درد و تهوع استفراغ: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی انتخاب اول در موارد سنگ ادراری هستند که در صورت تجویز به‌صورت تزریق وریدی اثربخشی بیشتری خواهند داشت (مثلا کتورولاک، 30 میلی‌گرم، تزریق آهسته وریدی)، اما باید توجه داشت در موارد کنتراندیکاسیون از جمله خونریزی گوارشی، اختلال انعقادی، سابقه وجود حساسیت و اختلال فانکشن کلیه به کار گرفته نشوند و نیز در موارد درد شکم با علت نامعلوم استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی کنتراندیکه است.
متوکلوپرامید هم برای برطرف کردن تهوع و استفراغ بیمار به کار می‌رود و هم دارای اثرات مرکزی ضددرد در یک مطالعه انجام شده است.
بیماران با تب، اختلال عملکرد کلیه و علائم سیستمیک عفونت باید تحت در مان با آنتی‌بیوتیک وریدی قرار بگیرند.
استفاده از آلفابلوکرها مثل تامسولوسین و بلوکرهای کانال کلسیم مثل نیفدیپین برای کمک به دفع سنگ و کاهش درد، به ویژه در سنگ‌های یک سوم دیستال حالب مفید ذکر شده است (جهت درمان سرپایی).
تعیین تکلیف و پیگیری بیماران
بیشتر بیماران با توصیه به پیگیری سرپایی با مراجعه به درمانگاه اورولوژی و ذکر علائم هشدار و تاکید بر مراجعه مجدد به اورژانس در صورت بروز علائم هشدار مثل استفراغ، درد غیرقابل کنترل و تب از اورژانس ترخیص می‌شوند.
اندیکاسیون‌های قطعی بستری در سنگ کلیه
1- درد یا تهوع استفراغ غیرقابل کنترل
2- یوروسپسیس
3- کلیه منفرد یا کلیه پیوندی همراه انسداد
4- نارسایی کلیوی حاد
5- کریز هیپرکلسمیک
6- بیماری‌های طبی همراه شدید یا سن بالا
اندیکاسیون‌های نسبی بستری در سنگ کلیه
1- وجود تب
2- کلیه منفرد یا کلیه پیوندی بدون شواهد انسداد
3- انسداد ناشی از سنگ همراه علائم عفونت ادراری
4- اکستراوازیشن ادراری (البته در یکی دیگر از منابع به عنوان اندیکاسیون قطعی بستری ذکر شده است.)
5- بیماری طبی همراه
6- سنگی که احتمال بسیار پایین دفع خودبه‌خودی دارد.
سنگ ادراری در گروه‌های خاص
از هر 1500 بارداری یک مورد دچار سنگ ادراری می‌شود که حدود 80 تا 90 درصد موارد آن طی سه ماهه دوم و سوم بارداری است. روش تشخیصی انتخابی در بارداری، سونوگرافی و دیدن هیدرونفروز است که وجود هیدرونفروز فیزیولوژیک طی بارداری می‌تواند عامل مخدوش کننده این تشخیص باشد.
در بارداری از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی نباید استفاده کرد و داروی انتخابی در کنترل درد در حملات رنال کولیک در مادر باردار، نارکوتیک‌ها هستند. آلفابلوکرها نیز جزو گروه B داروها بوده و در صورت لزوم می‌توان از آنها استفاده کرد. در بچه‌ها با سنگ ادراری باید اختلالات متابولیک و آنومالی‌های اورولوژیک بررسی و رد شوند. برای تشخیص سنگ ادراری در کودکان از CT sca- و سونوگرافی، بسته به شرایط، می‌توان استفاده کرد. درمان‌های دفع کننده سنگ از جمله آلفابلوکرها در کودکان توصیه نمی‌شوند.
بررسی یک بیمار
بیمار آقای 55 ساله‌ای است که با درد پهلوی چپ از حدود دو ساعت قبل از مراجعه به اورژآنس آمد.
حالت تهوع و دو نوبت استفراغ غیرخونی را ذکر می‌کنند. تعریق دارد. بیمار سابقه دفع سنگ کلیه را در 25 سالگی و سابقه هیپرتنشن را از حدود 10 سال قبل ذکر می‌کند و تحت درمان با هیدروکلروتیازید قرار دارد.
علائم حیاتی به صورت زیر است:
PR= 90, BP= 105/85 mmHg, RR= 18, SPO2= 96%
در معاینه شکم نرم است و تندرنس بدون ریباند در قسمت میانی شکم دارد.
برای بیمار CT sca- بدون تزریق ماده حاجب انجام شد. CT sca- را در شکل روبرو ملاحظه می‌کنید.
چه تشخیصی برای بیمار مطرح است؟ پاسخ: آنوریسم آئورت شکمی.
عاطفه عبداللهی
متخصص طب اورژانس، عضو هیئت علمی طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان سینا