استئوپروز شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان

استئوپروز
      به گزارش شفا آنلاین: استئوپروز شایعترین بیماری متابولیک استخوان با درگیری سیستمیک اسکلت بدن است که بواسطه کاهش قدرت استخوان‌ها فرد مستعد شکستگی می‌شود. استئوپروز تا زمانی که منجر به شکستگی نشود، بدون علامت باقی می‌ماند. با افزایش امید به زندگی و در نتیجه افزایش تعداد افراد سالخورده، انتظار شیوع استئوپروز و شکستگی ناشی از آن طی دهه‌های آتی افزایش یابد.

تعاریف
        استئوپروز: سازمان بهداشت جهانی WHO، استئوپروز را به صورت کاهش تراکم استخوان به میزان 5/2 انحراف معیار از متوسط حداکثر تراکم استخوان در افراد جوان و نرمال جامعه (5/2-≥T-score) تعریف کرده است. کاهش تراکم توده استخوان بین 1- تا 5/2- انحراف معیار کمتر از متوسط تراکم افراد جوان و نرمال جامعه (1-
        شکستگی استئوپروتیک (fragility fracture): به شکستگی گفته می‌شود که بر اثر ترومای جزئی (که در حالت عادی قادر به ایجاد شکستگی نیست) اتفاق افتد، مثلا زمانی که فرد از حالت ایستاده یا نشسته سقوط می‌کند، یا هر شکستگی که به علت ترومای شدید (مثلا تصادفات اتومبیل) نباشد. (B3)

تشخیص
       تشخیص استئوپروز براساس تعریف WHO در بخش‌های پیشین ارائه شد. در زنان پیش از یائسگی و مردان زیر 50 سال و کودکان، به جای معیارهای تشخیصی WHO، از توصیه‌های ISCD استفاده می‌شود.

       استئوپروز در مردان زیر 50 سال و زنان پیش از یائسگی و کودکان، بر اساس وجود fragility fracture یا Z-score پایین همراه با دیگر عوامل خطر شکستگی تشخیص داده می‌شود. در مواردی که Z-score کمتر از 2- است، از اصطلاح «تراکم استخوان پایین برای سن تقویمی» استفاده می‌شود و اگر بزرگتر از 2- باشد، از اصطلاح «در محدوده قابل انتظار برای سن» استفاده می‌شود. استفاده از Z-score برای تشخیص باید با در نظر گرفتن استانداردهای مطابق با سن، جنس، نژاد و قومیت باشد.

        مناطق منتخب برای انجام دانسیتومتری عبارتند از ستون مهره‌های کمری L1-L4 و لگن (توتال و گردن فمور) است. (B2)

        مطالعات سریال BMD باید به وسیله یک دستگاه واحد و تنظیمات یکسان صورت گیرد. (B2)

        اخیرا سازمان بهداشت جهانی برای شناسایی بهتر افراد در معرض خطر شکستگی روشی را با عنوان WHO Fracture Risk AssessmenToo- یا FRAX طراحی کرده که با توجه به عوامل خطر موجود در هر فرد احتمال بروز شکستگی را در وی تعیین می‌کند. با کمک این جداول احتمال بروز شکستگی در 10 سال آینده تخمین زده شده و می‌تواند به عنوان راهنمای درمان بیماران مورد استفاده قرار گیرد.

در گزارش BMD افراد استئوپنیک، خطر شکستگی هیپ یا شکستگی ماژور استئوپروتیک باید بر اساس FRAX محاسبه و مکتوب شده باشد. (A2)

روش‌های تشخیصی
       استحکام استخوان به دو عامل تراکم معدنی استخوان و کیفیت استخوان بستگی دارد. کیفیت استخوان در حال حاضر قابل سنجش است و تنها معیار عملی برای ارزیابی آن، سابقه شکستگی استئوپروتیک در بیمار است. بنابراین برای ارزیابی استحکام استخوان، از سنجش تراکم معدنی استخوان یا BMD استفاده می‌شود.

رادیوگرافی ساده
       یافته‌های غیرطبیعی در پرتونگاری (X-ray) تا زمانی که تراکم استخوان بیش از 30 درصد کاهش نیافته باشد، مشاهده نمی‌شود و دانسیته به ظاهر نرمال استخوان نیز نمی‌تواند به طور قطع رد کننده استئوپروز باشد. از طرفی، تفسیر تصاویر تا حد زیادی وابسته به قضاوت رادیولوژیست است. بدین ترتیب، رادیوگرافی ساده از حساسیت و پایایی اندکی برای ارزیابی تراکم استخوان برخوردار است و در غیاب شکستگی مهره، این روش نمی‌تواند برای تشخیص استئوپروز بکار رود.

       در بیمارانی که دچار شکستگی مشکوک مهره یا مورد شناخته شده آن هستند و یا دچار کاهش قد غیرقابل‌توجیه هستند، رادیوگرافی ستون فقرات توراسیک و کمری، جهت تشخیص و تایید شکستگی اندیکاسیون دارد.

        کاهش قد اندازه‌گیری شده بیش از دو سانتی‌متر یا شرح‌حال کاهش قد بیش از چهار سانتی‌متر را نسبت به دوران جوانی باید به وسیله رادیوگرافی توراکولومبار پیگیری کرد تا وجود هر گونه شکستگی مهره مشخص شود. (B2)

رادیوگرافی ساده نباید برای تشخیص یا رد استئوپروز به کار رود. (B2)

هنگامی که در رادیوگرافی، استئوپنی شدید مشهود باشد لازم است بیمار جهت سنجش تراکم استخوان ارجاع داده شود. (C3)

سنجش تراکم استخوان
تراکم استخوان به دو صورت سنجیده می‌شود:
       1) سنجش تراکم استخوان مرکزی (مهره‌ها و گردن فمور)
       2) سنجش تراکم استخوان محیطی (پاشنه پا یا انتهای ساعد)

Dua- energy X-ray Absorptiometry (DXA)
       این روش، موثرترین راه تخمین ریسک شکستگی در خانم‌های یائسه است و در سنجش تراکم استخوان، استاندارد طلایی به شمار می‌رود.
اندیکاسیون‌های انجام BMD
- زنان بالای 65 سال (B2)
- زنان یائسه واجد حداقل یک عامل خطر ماژور استئوپروز (C2)
- بالغین با سابقه (B2) fragility fracture
- یافته‌های پرتونگاری (استئوپنی یا شکستگی مهره (C3)
- درمان طولانی (بیش از سه ماه) با گلوکوکورتیکوئید (C2)
- بالغین مبتلا به بیماری‌های همراه با از دست رفتن تراکم استخوان (C3)
- پایش پاسخ به درمان استئوپروز (B2)
- مردان 70 ساله و بالاتر (B2)

       علاوه بر اندیکاسیون‌های فوق، بر اساس نظر بنیاد بین‌المللی استئوپروز Internationa- Osteoporosis Foundation، پزشکان متخصص می‌توانند بر اساس استراتژی مبتنی بر مورد نیز اندیکاسیون انجام تراکم‌سنجی را تعیین کنند. مثلا در فردی که سابقه فامیلی شکستگی غیرتروماتیک هیپ را در پدر یا مادر در سنین غیرمعمول ارائه می‌دهد براساس نظر پزشک می‌توان بررسی را حتی بدون توجه به سن برای وی انجام داد.

        تراکم استخوان به‌طور معمول با استفاده از دستگاه DXA در دو ناحیه مهره‌های کمری و هیپ اندازه‌گیری می‌شود.

کنتراندیکاسیون‌های انجام BMD به روش DXA
- شک به بارداری
- انجام اسکن‌های رادیوایزوتوپ طی سه روز اخیر
- انجام گرافی با ماده حاجب طی پنج روز اخیر (در تفسیر نتایج تداخل می‌کند)
- وجود surgica- hardware (پروتزهای فلزی)
- مصرف ترکیبات حاوی کلسیم در دو روز اخیر می‌تواند در تفسیر نتایج تداخل کند.

Quantitative Computed Tomography
QCT تراکم حجمی استخوان را اندازه‌گیری می‌کند.
• مزیت استفاده از این روش آن است که تراکم استخوان کورتیکال و ترابکولار به‌طور جداگانه اندازه‌گیری می‌شود.
• از معایب آن، دوز نسبتا بالای اشعه و هزینه بالای آن است.
• استفاده از QCT در تشخیص استئوپروز، می‌تواند مدنظر قرار گیرد اما در حال حاضر برای پیگیری درمان توصیه نمی‌شود.

Quantitative UltraSound Densitometry
       بر طبق شواهد موجود، QUS در صورت همراهی با سنجش تراکم استخوان به روش DXA، می‌تواند تخمینی از خطر شکستگی بدست دهد. دقت QUS چندان بالا نیست و برای استفاده از این روش به‌منظور غربالگری جمعیت یا پیش‌غربالگری انجام DXA، شواهد محکمی در دست نیست.

بررسی‌های آزمایشگاهی
       چنانچه شرح حال یا معاینه بالینی بیمار، مطرح کننده علل ثانویه برای استئوپروز باشد، باید بررسی‌های آزمایشگاهی تکمیلی انجام شود. حساسیت و ویژگی مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پایین بوده و در تشخیص استئوپروز نمی‌توان از آنها استفاده کرد.

جهت ارزیابی علل ثانویه استئوپروز، باید آزمایش‌های اولیه زیر برای بیماران درخواست شود:
25(OH)D ،Alk.p ،ALT ،AST ،Crea،P ،Ca ،K ،Na ،FBS ،CBC آلبومین، جمع‌آوری ادرار 24 ساعته از نظر کلسیم.
بررسی‌های آزمایشگاهی محدود به موارد بالا نبوده و برحسب شرایط بیمار تست‌های دیگری باید انجام شود.

       غلظت آلکالن فسفاتاز ممکن است در بیمارانی که دچار شکستگی‌های رو به بهبود هستند، بالا باشد. بنابراین بالا بودن آلکالن فسفاتاز به تنهایی در بیمارانی که به تازگی دچار شکستگی شده‌اند، ارزش تشخیصی محدودی دارد.

       هورمون پاراتیروئید (PTH) در بیماران دچار هیپرکلسمی، هیپرکلسیوری، سابقه سنگ کلیه یا استئوپنی باید اندازه‌گیری شود.

        در صورتی که بیمار آنمی غیرقابل توجیه، ضعف، کاهش وزن، هیپرکلسمی، نارسایی کلیه به همراه سدیمان ادراری غیرفعال داشته باشد، باید مالتیپل‌میلوم را در نظر داشت و الکتروفورز پروتئین‌های ادرار و سرم توصیه می‌شود.

        اگر شرح‌حال و معاینه به نفع هیپوگنادیسم باشد، تستوسترون سرم در مردان مبتلا به استئوپروز باید اندازه‌گیری شود. (B2)

        اندازه‌گیری مارکرهای بیوشیمیایی ساخت و جذب استخوان در برخی شرایط کمک‌کننده است، که شامل: بررسی پاسخ به درمان در کسانی که طی درمان کاهش تراکم استخوانی داشته‌اند، بررسی کامپلیانس به درمان، بررسی خطر شکستگی در افراد پیری که ممکن است در شروع درمان آنها موثر باشد. (C1)