پوکی استخوان،بیماری قرن

شفا آنلاین:آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به پاتوژنز و علل ایجاد کننده آن.

پاتوژنز
به گزارش شفا آنلاین:سه مکانیسم اصلی در پاتوژنز استئوپروز شناخته شده است:
1) عدم دستیابی به استحکام بهینه استخوان در دوران رشد و تکامل
2) جذب بیش از حد استخوان که منجر به از دست رفتن توده استخوان و اضمحلال ساختار آن می‌شود.
3) عدم جایگزینی استخوان از دست رفته به‌دلیل وجود نقایصی در شکل‌گیری استخوان.
کمبود استروژن در ایجاد استئوپروز نقشی اساسی دارد. کمبود کلسیم، ویتامین- د و هیپرپاراتیروئیدی نیز در این روند دخالت دارند. از سوی دیگر، پلی‌مورفیسم گروه بزرگی از ژن‌ها نیز با تنوع تراکم استخوان و شکنندگی آن مرتبط است.

طبقه‌بندی
استئوپروز به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود:
       • نوع اولیه: در واقع یک فرآیند ناشی از کمبود هورمون‌های جنسی و روند طبیعی سالخوردگی است. از کودکی تا حدود 20 سالگی، تراکم استخوان روند صعودی دارد تا فرد به حداکثر تراکم استخوان برسد. حداکثر تراکم استخوان عمدتا به زمینه ژنتیکی فرد بستگی دارد، ولی مصرف کلسیم، ویتامین- د و ورزش نیز در آن موثرند. فرآیند کاهش تراکم استخوان به سن نیز وابسته است. حداکثر تراکم استخوان از 20 تا 40 سالگی وارد فاز کفه می‌شود و پس از آن تراکم استخوان از حدود 40 سالگی در هر دو جنس 1- 5/0 درصد در سال کاهش می‌یابد. این روند در زنان بعد از یائسگی شدت بیشتری دارد. عواملی مانند نمایه توده بدن، مصرف سیگار، الکل و بی‌حرکتی در تسریع این روند موثرند.
• نوع ثانویه: کمتر از 20 درصد علل استئوپروز (جدول 1) را شامل می‌شود. در واقع هدف از گرفتن شرح حال، انجام معاینات و آزمایشات اولیه، رد اینگونه علل است.

عوامل خطر
       بیش از 80 عامل خطر برای استئوپروز شناسایی شده که تعدادی از آنها (جدول 2) اهمیت بیشتری دارند. از نگاهی دیگر، عوامل خطر استئوپروز به دو دسته تعدیل‌ناپذیر و تعدیل‌پذیر تقسیم می‌شوند. سن، جنس، نژاد و ویژگی‌های ژنتیک در دسته تعدیل‌ناپذیر و وزن، سیگار، فعالیت کم فیزیکی، مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئید و دریافت ناکافی کلسیم در دسته تعدیل‌پذیر قرار می‌گیرند.

        عوامل خطر ماژور، در پیش‌بینی وقوع استئوپروز در خانم‌های یائسه و مردان مسن اهمیت دارند. در همه بیماران بررسی استئوپروز ثانویه باید انجام شود. (B2)

        افراد تحت درمان با داروهایی که مصرف آنها خطر استئوپروز را به همراه دارد، باید از نظر وجود سایر عوامل خطر بررسی شوند. در این میان، افرادی که تراکم استخوانی پایین یا سابقه شکستگی دارند، کاندید مداخله درمانی هستند.( A2)
 افرادی که بیش از سه ماه گلوکوکورتیکوئید با هر دوز دریافت می‌کنند، باید به منظور آغاز درمان‌های نگهدارنده استئوپروز ارزیابی شوند. (C2)
 بیماران با سابقه شکستگی استئوپروتیک باید در اولویت بررسی و درمان قرار گیرند. (B2)
 سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)
 ورزش‌های تحمل وزن به طور منظم (مثلا پیاده‌روی 30 تا 40 دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود.

تظاهرات بالینی
استئوپروز تا زمانی که منجر به شکستگی (معمولا از نوع شکستگی فشاری مهره، مچ دست، لگن، دنده و بازو) نشود، بدون علامت باقی می‌ماند. شکستگی فشاری مهره غالبا به دنبال یک استرس جزئی نظیر عطسه کردن، خم شدن یا جابجا کردن اشیای نسبتا سنگین ایجاد می‌شود. درد پشت معمولا به طور حاد آغاز شده و به پهلوها و جلو انتشار می‌یابد. درد به تدریج با گذشت چند هفته تا ماه برطرف می‌شود و با وقوع شکستگی جدید باز می‌شود. بیماران دچار شکستگی منجر به دفورمیتی ستون فقرات، ممکن است درد پشت مزمنی داشته باشند که با ایستادن بدتر شود. در برخی از بیماران، شکستگی باعث کاهش قد فرد شده و ممکن است با تغییراتی به صورت کیفوز پشتی و لوردوز گردنی همراه باشد. در گروهی از بیماران، فشردگی مهره‌ها می‌تواند به آرامی و بدون علامت رخ دهد.

چه کسانی باید برای پوکی استخوان بررسی شوند؟
تمامی افراد بالاتر از 50 سال باید از نظر وجود عوامل خطر استئوپروز و شکستگی بررسی شده تا افراد در معرض خطر بالا برای شکستگی شناخته شوند.
همه خانم‌های 65 سال و بالاتر باید از نظر وجود استئوپروز بررسی شوند. (B2)
همه افرادی که سابقه fragility fracture دارند باید از نظر وجود استئوپروز ارزیابی شوند. (A)

ارزیابی بیمار
در صورت تایید استئوپروز باید با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار، علل ثانویه را جستجو کرد (B2)، زیرا ممکن است قابل رفع باشند:
سابقه مصرف دارو: گلوکوکورتیکوئیدها، هورمون‌های تیروئیدی، داروهای ضدتشنج
سوابق باروری: سن منارک بالاتر از 15 سالگی، اولیگو/آمنوره، یائسگی
سوابق پزشکی: بیماری‌های کلیوی، گوارشی، اندوکرین، روماتیسمی و بی‌تحرکی طولانی‌مدت
سابقه جراحی: برداشتن تخمدان‌ها، گاسترکتومی، برداشتن یا بای‌پس روده باریک
سابقه مصرف سیگار و الکل
سوابق تغذیه‌ای: میزان دریافت کلسیم و پروتئین
در بخش مرور بر سیستم‌ها و معاینه فیزیکی، موارد زیر را جستجو کنید:
کاهش وزن و اسهال (هیپرتیروئیدی، سوء‌جذب)
افزایش وزن و هیرسوتیسم (سندرم کوشینگ، هیپوتیروئیدی)
ضعف عضلانی (سندرم کوشینگ، استئومالاسی)
درد استخوانی (استئومالاسی، هیپرپاراتیروئیدی، بدخیمی یا شکستگی‌ها)
ریختن دندان‌ها (هیپوفسفاتازی)
دررفتگی مفصل یا عدسی چشم (اختلالات کلاژن)
بثورات جلدی/ پیگمانتاسیون/ استریا (ماستوسیتوز، هموکروماتوز، سندرم کوشینگ)
نفرولیتیاز (هیپرکلسیوری و هیپرپاراتیروئیدی)
توصیه‌های کلیدی
       در این راهنما توصیه‌های کاربردی براساس بهترین شواهد (از 1 تا 4) و Grade هر توصیه (از A تا D) بر اساس پروتکل استاندارد تدوین راهنماهای بالینی جمع‌آوری و ارائه شده است. تقسیم‌بندی سطوح شواهد و درجه توصیه‌ها در قسمت متدولوژی راهنما توضیح داده شده است.

پیشگیری
سوال 1: چه اقداماتی می‌تواند در پیشگیری از کاهش توده استخوانی موثر باشد؟
تیم درمانی موظف به آموزش دادن در جهت افزایش آگاهی بیماران و خانواده‌های آنان در زمینه پوکی استخوان هستند. اطمینان از دریافت کافی کلسیم – ویتامین د و فعالیت بدنی مناسب، مهم‌ترین مواردی است که تیم پزشک خانواده در پیشگیری و درمان پوکی استخوان باید در افراد تحت پوشش خود مد نظر قرار دهند.

توصیه‌ها
سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)
ورزش‌های تحمل وزن به‌طور منظم (مثلا پیاده‌روی 30 تا 40 دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود. (B2)
فعالیت بدنی به تفصیل در ضمیمه توضیح داده شده است.
از مصرف مقادیر زیاد کافئین (بیش از 4 فنجان قهوه در روز) اجتناب شود. (C3)
دریافت مقادیر کافی کلسیم: مقدار توصیه شده دریافت روزانه کلسیم المنتال (رژیم غذایی + مکمل) به شرح زیر است: (A1)
1) کودکان 8- 4 ساله: 1000 میلی‌گرم
2) نوجوانان 18 - 9 ساله: 1300 میلی‌گرم
3) زنان پیش از یائسگی و مردان بالغ تا سن 50 سالگی: 1000 میلی‌گرم
4) مردان و زنان 51 تا 70 سال به‌ترتیب: 1000 و 1200 میلی‌گرم
5) افراد 71 ساله و بالاتر: 1200 میلی‌گرم
6) زنان باردار یا شیرده: 1000 میلی‌گرم
کلسیم رژیم غذایی + مکمل کلسیم = میزان کل کلسیم مصرفی روزانه
- میزان کلسیم المنتال مکمل‌های کلسیم متفاوت بوده و میزان آن برحسب نوع مکمل تجویزی باید محاسبه شود.
- کلسیم مصرفی از طریق محصولات لبنی (جدول 3) + 250 میلی‌گرم (به طور تخمینی) از منابع غیر لبنی
دریافت مقادیر کافی ویتامین-د: حداقل مقدار توصیه شده دریافت روزانه ویتامین - د از همه منابع (رژیم غذایی + مکمل) به صورت زیر است: (A1)
1) افراد 70 - 19 سال: 600 واحد
2) افراد بالاتر از 70 سال: 800 واحد
3) زنان باردار و شیرده: 600 واحد
دریافت پروتئین کافی در حفظ استخوان یا به حداقل رساندن از دست رفتن استخوان در سالمندان اهمیت دارد.
سوال 2: جهت پیشگیری از شکستگی هیپ در سالمندان چه اقداماتی باید انجام شود؟

توصیه‌ها
- عوامل خطر سقوط در محیط زندگی باید شناسایی و اصلاح شوند. (A)
- این عوامل به تفصیل در ضمیمه ذکر شده‌اند.
• خطر شکستگی هیپ در سالمندان باید با شناسایی عوامل خطرساز بررسی شده و براساس آن مداخلات برای بیمار صورت پذیرد (A) از جمله این عوامل: اختلالات شناختی، ساکنین خانه سالمندان، حدت بینایی در حد 2/0، سابقه افتادن‌های مکرر یا سقوط همراه با شکستگی، دیابت نوع 2، مصرف برخی داروها مانند داروهای ضدتشنج، اپیوئیدها، داروهای روانگردان، کورتیکوستروئیدها و ضدآریتمی‌ها، سابقه سیگار کشیدن، سابقه دررفتگی مادرزادی هیپ، نمایه توده بدنی پایین، سابقه سکته مغزی.
• استفاده از محافظ هیپ، خطر افتادن را در افراد سالمند کاهش نمی‌دهد. استفاده از آن را در افراد پیر با استخوان‌بندی ظریف، افرادی که سابقه شکستگی هیپ دارند و کسانی که خطر افتادن آنها بالاست (عدم تعادل در راه رفتن، کاهش فشارخون وضعیتی) می‌توان توصیه کرد.سپید
ادامه دارد...