خـود ارجـاعـی، تـکـرار تـجـربـه تـلـخ جـهـانـی

شفا آنلاین:  خود ارجاعی تعریفی گسترده و اختصاصی دارد. به‌طور خلاصه، خود‌ارجاعی (self-referral) به معنای ارجاع بیمار توسط پزشک به مراکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی ویژه‌ای(DHS) که پزشک (یا یکی از اعضای خانواده‌اش) با آن مرکز رابطه مالی دارد.


به گزارش شفا آنلاین:      DHS شامل «خدمات آزمایشگاهی بالینی»؛ «خدمات فیزیوتراپی، شغل درمانی»، «خدمات رادیولوژی، ازجمله خدمات سونوگرافی، ام‌آرآی، و سی‌تی‌اسکن»؛ «خدمات پرتودرمانی»؛ «لوازم و تجهیزات پزشکی»؛ «تهیه و تجهیز لوازم تغذیه انترال و پارانترال»؛ «لوازم پروتز، ارتز»؛ «خدمات درمانی در خانه»؛ «داروهای تجویزشده سرپایی»؛ مبرخی خدمات بستری و سرپایی بیمارستانی»؛ و «خدمات سرپایی گفتاردرمانی» هست.

     «رابطه مالی» در تعریف فوق شامل مالکیت، سرمایه‌گذاری و دریافت پاداش است.

       در این مقاله به‌طور خاص به‌مرور خلاصه‌ای از معتبرترین مقالات 40 سال اخیر در زمینه بررسی نتایج و عوارض «خودارجاعی» در فیلد رادیولوژی و اقدامات جهانی صورت گرفته برای مقابله با آن پرداخته‌شده است.

       «خود ارجاعی» از اوایل سال 1920 و قبل از گسترش تکنولوژی پیشرفته رادیولوژی شناخته‌شده بوده است ولی مشاهدات نشان می‌دهد که در 30تا40 سال اخیر میزان آن به‌طور چشم‌گیری افزایش‌یافته است.

با توجه به تعریف فوق دو نوع خودارجاعی در رادیولوژی وجود دارد:
1)ارجاع بیمار توسط پزشک معالج به مراکز رادیولوژی خارج از مطب خود که با آنها رابطه مالی دارد.
2)انجام خدمات تعریف‌شده رادیولوژی در مطب شخصی خود

       در تحقیقاتی که توسط هیلمن در سال 1990 در New England journa- of medicine به چاپ رسیده و بیش از 450 بار Cite شده است،دفعات و قیمت تصویربرداری انجام‌شده برای بیش از 65000 بیمار در دو گروه «پزشکان خود ارجاع» و مپزشکان ارجاع دهنده به رادیولوژیست» مقایسه شدند. به‌عنوان نمونه پس از استانداردسازی بیماران ازنظر سن ،جنس و علایم بالینی، 4 دسته بیماری شایع شامل:علائم حاد تنفسی فوقانی ،کمردرد تحتانی حاد(Low back pain) ،بارداری و مشکلات ادراری در مردان به ترتیب برای دفعات و قیمت انجام تصویربرداری قفسه سینه،تصویربرداری لومبوساکرال، سونوگرافی بارداری،عکس‌های رنگی سیستوگرافی وسونوگرافی کلیه و مجاری ادراری بین «پزشکان خود ارجاع» و «پزشکان ارجاع دهنده به رادیولوژیست» در آمریکا مقایسه شدند که نتایج آن نشان‌دهنده‌ افزایش متوسط 4 تا 5/4 برابری قیمت و دفعات تصویربرداری تشخیصی توسط «پزشکان خودارجاع» است.

       در بازه زمانی 1990 تا 2000 تحقیقات متعدد Child و همکاران و Radaki و همکاران و ... انجام‌شده که نتایج آن نشان‌دهنده افزایش 2 تا 7/7 برابری قیمت و دفعات تصویربرداری پزشکان خود ارجاع بوده است.

       در تحقیق Levi- که در سال1993 درRSNA Radiology به چاپ رسیده است،4 کد پرکاربرد سونوگرافی زنان و بارداری در ایالت پنسیلوانیا بررسی‌شده است. یافته‌ها نشانگر این مطلب بوده که 56 درصد سونوگرافی‌ها در بیمارستان‌ها و 44 درصد در مراکز خصوصی انجام‌شده‌اند.از سونوگرافی‌هایی که در بیمارستان انجام‌شده است (56درصد) به علت اجرای قوانین نظارتی 98 درصد توسط رادیولوژیست‌ها انجام‌شده ،ولی از (44درصد) مراکز خصوصی فقط 41درصد توسط رادیولوژیست‌ها انجام‌شده است.یافته‌های فوق نشان‌دهنده میزان چشمگیر «خود ارجاعی» در مطب‌های خصوصی بوده است.

       در تحقیق Bree که در سال 1995 در America- journa- of roentgenology به چاپ رسیده است ،نشان داده‌شده است که تعداد سونوگرافی انجام‌شده توسط متخصصین زنان دارای دستگاه سونوگرافی در مطب خود، 5 برابر بیشتر از متخصصین زنان ارجاع دهنده به رادیولوژیست در بیماران مشابه بوده است و هزینه آن نیز 60 درصد بیشتر بوده است. در مقاله مروری که توسط Kouri در سال 2002 در America- journa- of roentgenology به چاپ رسیده است ،نشان داده‌شده است 60تا 90 درصد تصویربرداری‌ها و سونوگرافی‌های انجام‌شده خارج از بیمارستان به‌صورت خود ارجاعی بوده است و متخصصان خود ارجاع به‌طور متوسط 2 تا 8 برابر بیشتر از متخصصان ارجاع دهنده به رادیولوژیست برای بیماران تصویربرداری انجام داده‌اند.همچنین میزان درخواست تصویربرداری پزشکان سرمایه‌گذار در مراکز تصویربرداری به‌طور متوسط 54 درصد افزایش‌یافته است .

       در مقاله Levi- که در سال2004 در Journa- of the America- College of Radiology به چاپ رسیده است نشان داده‌شده است که در بازه سال 2000 تا 2004 مالکیت دستگاه MRI در میان متخصصان غیر رادیولوژیست 254درصد رشد داشته است و در همین بازه زمانی درخواست پزشکان دارای مراکز تصویربرداری یا سهام‌دار مراکز برای MRI زانو و مغز ، اسکن هسته‌ای قلب، سی‌تی‌اسکن شکم و لگن تا 8 برابر افزایش‌یافته است.در این تحقیق مشخص شده که انجام تصویربرداری به‌صورت خود ارجاعی فقط در سال 2004 موجب افزایش 16 بیلیون دلاری هزینه سلامت در آمریکا شده است.

       در این مقالات کیفیت تصویربرداری،کیفیت و استاندارد گزارش‌ها و اشتباهات تشخیصی، اصول حفاظت بیمار و پارامترهای دیگر نیز مقایسه شده‌اند. که در تمام موارد ضعف معناداری در مراکز خود ارجاع مشاهده‌شده است. ازجمله در مقایسه کیفیت تصویربرداری و رعایت اصول حفاظت بیماران در برابر اشعه ایکس و اولتراسوند مراکز «پزشکان خود ارجاع» 10 برابر ضعیف‌تر بوده‌اند. با توجه به تحقیقات متعدد مبتنی بر شواهد (Evidence based peer-reviewed) و جمع‌آوری آمار طی سه دهه و مشخص شدن مضرات و مشکلات متعدد «خود ارجاعی» قوانین ضد خود ارجاعی STARK که از سال 1988 ایجادشده بوده‌اند ،پس از فازبندی‌های متعدد در سال 2007 وارد فاز III و نهایی شده است و توسط بیمه‌ مرکزی آمریکا (Centers for Medicare & Medicaid Services) به صورت قانون ابلاغ‌شده است.

       (مراجعه کنید به مقاله The Beginning of the End of Self-Referra- چاپ سال 2007 در مجله AJR). هم‌اکنون کد و عنوان خدمات بهداشتی درمانی ویژه‌ای (DHS) که مشمول «خود ارجاعی» می‌شوند و همچنین قوانین و مجازات تصویب‌شده آن به‌صورت آنلاین موجود است.

       ** حدود 10 سال از ابلاغ نهایی قوانین فوق در آمریکا می‌گذرد و این در حالی است که تصمیم‌گیران در معاونت‌های مختلف وزارت محترم بهداشت و درمان جمهوری اسلامی ایران علی‌رغم مشکلات اقتصادی نظام سلامت، نه‌تنها از اشتباهات گذشته خود از قبیل اعطای مجوز مراکز تصویربرداری به افراد غیر رادیولوژیست تجربه کسب نکرده‌اند، بدون توجه به تجربه 40 ساله جهانی و بدون استفاده از نظرات کارشناسان و برخلاف اصول اقتصاد مقاومتی اقدام به ابلاغ بخش‌نامه‌های غیرمعقولانه به بهانه کمبود متخصص در مناطق محروم می‌کنند (ازجمله بخشنامه 23548/400 در مورخ 10/09/94 معاونت محترم درمان وزارت بهداشت جناب دکتر آقاجانی برای دریافت هزینه سونوگرافی توسط پریناتولوژیست‌ها). بدیهی است با توجه به تجربه جهانی نتیجه اقدامات فوق نه‌تنها نیاز مناطق محروم(که جای بحث و بررسی دارد) را برطرف نخواهد کرد، بلکه موجبات «خودارجاعی قانونی»، تجاری‌سازی پزشکی، القای کاذب نیاز به دستگاه‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی و استقرار آن در مطب‌های خصوصی شهرهای برخوردار، خروج بیش‌ازحد ارز و از همه مهم‌تر هزینه مالی و جانی برای بیماران را فراهم می‌سازد. به‌نظر می‌رسد با توجه به عدم توجه بدنه مدیریتی وزارت بهداشت به مشکل فوق علی‌رغم جلسات مکرر(مراجعه شود به مصاحبه مورخ چهارشنبه 13 مردادماه 1395 جناب دکتر امامی رضوی با روزنامه سپید)، لزوم تصویب قوانین ضد خود ارجاعی توسط مجلس محترم شورای‌اسلامی و نظارت بر اجرای آن توسط تعزیرات حکومتی و شورای‌عالی بیمه در وزارت رفاه به‌شدت احساس می‌شود.