زخم‌ها را این گونه مرهم بگذارید

       اینکه تصمیم به ترمیم اولیه زخم بگیریم یا آن را به زمان دیگری موکول کنیم، بسته به عواملی دارد که روی روند بهبود زخم و احتمال بروز عفونت تاثیر می‌گذارند. عموما چنین اطلاعاتی از شرح‌حال ومعاینه فیزیکی به‌دست می‌آید. از مهم‌ترین عواملی که بر احتمال بروز عفونت تاثیر دارند زمان ترمیم زخم است که هرچه دیرتر انجام شود احتمال آلودگی باکتریال افزایش می‌یابد. در مناطقی از بدن که خون‌رسانی خوبی دارند (مثل صورت) تاخیر تا چندین ساعت هم خیلی اثر نگران‌کننده‌ای جهت افزایش ریسک عفونت ندارد.

ارزیابی زخم
        در ارزیابی مصدومین باید شرح‌حال دقیق از وضعیت عمومی طبی ایشان اخذ شود. مواردی همچون ابتلا به نارسایی کلیه، دیابت، چاقی، سوءتغذیه، سن بالا، مصرف استرویید، اختلالات بافت هم‌بند یا کمبود پروتئین و ویتامین C می‌توانند مستقیما بر روند ترمیم زخم تاثیر داشته باشند. در شرح حال اخذ شده حتما باید سابقه حساسیت احتمالی به داروهای بی‌حس‌کننده و لاتکس سوال شود. همچنین وضعیت ایمونیزاسیون تتانوس نیز باید در مستندات پزشکی بیمار ثبت شود.

        شرایط ایجاد آسیب باید به دقت سوال شود. عللی همچون اشیا تیز و برنده، غلتک، جریان برق ولتاژ بالا، تزریق پرفشار مواد شیمیایی، آسیب‌های ناشی از گلوله، نیروهای فشارنده با مدت زمان طولانی، گازگرفتگی توسط جانوران و.... می توانند باعث ایجاد زخم‌هایی شوند که هرکدام با مشخصات ویژه خود تصمیمات متفاوتی را می‌طلبند. پرسش در مورد علت حادثه نیز از آن جهت مهم است که گاهی نیازمند پیگیری‌های قضایی و قانونی است وحتی در موارد آسیب به خود، لزوم ارزیابی روانپزشکی را یادآوری می‌کند.

        با توجه به مکانیسم آسیب، سایر مشکلات از قبیل احتمال وجود جسم خارجی نیز باید مدنظر قرار گیرد. در مواردی همراهی شکستگی استخوان، در زیر زخم یا آسیب مفصل و کپسول مفصلی وجود دارد.

اقدامات ضروری
        در صورتی که در پروگزیمال ناحیه آسیب‌دیده انگشتر یا مچ‌بند یا سایر وسایل مشابه وجود دارد، باید در اسرع وقت خارج شود، چرا که با افزایش تورم اندام احتمال آسیب بیشتر عضو در اثر نقصان پرفوزیون بافتی وجود دارد.

جهت جلوگیری از آلودگی ثانویه، باید لباس‌های روی محل آسیب خارج شوند.

لازم است پیش از معاینه زخم یا اقدام جهت اکسپلوراسیون یا ترمیم زخم، بی‌حسی موضعی وحتی در صورت لزوم بی‌دردی سیستمیک برای بیمار انجام شود.

        در برخورد اول، باید زخم را تمیز کرد. هدف از این کار کاهش میزان باکتری‌های موجود وحذف بافت‌های مرده جهت کاهش احتمال خطر عفونت و تسریع در جهت بهبود زخم است. دو روش اصلی شامل اسکراب پوست اطراف زخم و شست‌وشوی زخم است. غوطه‌ورسازی زخم در محلول آنتی‌سپتیک توصیه نمی‌شود.

        برای شروع کار باید فرایند برای بیمار توضیح داده شود. لازم است در کلیه مراحل ارزیابی و ترمیم زخم، بیمار در حالت سوپاین قرار گیرد، چرا که احتمال fainکردن بیماران وجود دارد. بهتر است پزشک در کنار تخت معاینه بیمار روی یک صندلی با ارتفاع مناسب بنشیند و زیر نور کافی زخم را با دقت معاینه کند.

        فرد درمانگر باید تمامی اصول حفاظتی را از جمله پوشیدن دستکش وماسک و عینک جزو اصول کار خود بداند و به آن پایبند باشد.

        برای افزایش همکاری بیمار جهت انجام مراحل کار، باید از بلوک موضعی یا منطقه‌ای استفاده کرد. در موارد خاصی از جمله درمان زخم اطفال، ممکن است نیاز به سداسیون و مهار فیزیکی باشد.

        با استفاده از یک گاز استریل مرطوب می‌توان با کشیدن ملایم اطراف زخم، دبری‌ها و آلودگی‌های سطحی را زدود. باید دقت شود گاز خشک باعث آسیب بیشتر بافت می‌شود. پاک‌سازی پوست سالم اطراف زخم مانع نفوذ باکتری‌ها از پوست سالم به داخل زخم طی مراحل ترمیم زخم می‌شود.

        مرحله بعد، شست‌وشوی زخم با استفاده از نرمال سالین یا آب پاکیزه معمولی است. شست‌وشوی زخم علاوه بر هیدراسیون بافتی موجب زدودن دبری‌های عمقی‌تر، کاهش بار باکتری‌های موجود و بهتر شدن امکان مشاهده جزییات زخم می‌شود.

        استفاده از آنتی‌سپتیک‌های مختلف در سال‌های طولانی رواج داشته است. باید توجه کرد هر یک از آنتی‌سپتیک‌ها مشخصات و منافع و ملاحظات خاص خود را دارند.

        پوویدون ایوداین (بتادین) دارای اثر توکسیک بر خود بافت زخمی است، ولی اثر باکتریسیدال گسترده و اثر ویریسیدال قوی دارد. تماس آن با بافت زخمی می‌تواند درد شدیدی ایجاد کند. برای کاهش اثر توکسیک بتادین می‌توان آن را به نسبت1:10 با نرمال سالین رقیق کرد، بدون اینکه در قابلیت آن جهت شست‌وشوی زخم اختلالی ایجاد شود. با تمام این تفاصیل در حال حاضر بتادین از مقبول‌ترین آنتی‌سپتیک‌های موجود است. البته باید دقت کرد از آنتی‌سپتیک‌ها فقط جهت شست‌وشوی پوست سالم اطراف زخم استفاده می‌شود و نباید با بافت زخم باز تماس داده شوند.

        برای شستشوی زخم باید از سرنگ دارای حفاظ که مانع پاشیده شدن مایعات به سمت پزشک می‌شود، استفاده کرد. استفاده از مایع شست‌وشوی گرم شده باعث کاهش احساس درد بیمار می‌شود. هنوز استفاده از ترکیبات حاوی آنتی‌بیوتیک جزو توصیه‌های تایید شده نیست.

        جهت آماده‌سازی زخم برای ترمیم، نباید موهای اطراف تراشیده شوند چرا که احتمال عفونت زخم افزایش می‌یابد. به منظور دسترسی بهتر به لبه‌های زخم، باید موها را کوتاه یا با گیره آنها را جمع کرد. موهای ابرو به هیچ عنوان نباید اصلاح شوند، چرا که وجود آنها لندمارک‌های مهم آناتومیک را نشان می‌دهد ودر عین حال احتمال رشد مناسب آنها بسیار اندک است. برای خارج کردن موهای مزاحم می‌توان با استفاده از وازلین آنها را کنترل کرد.

        بر اساس مطالعات متعدد نشان داده شده پوشیدن دستکش استریل باعث کاهش ریسک عفونت زخم نمی‌شود. پوشیدن دستکش تمیز به منظور ترمیم زخم کافی است. استفاده از ماسک صورت الزامی است و جهت جلوگیری از انتشار قطرات تنفسی روی زخم، در حین انجام کار نباید صحبت کرد.

        جهت یافتن اجسام خارجی، وجود قطعات استخوانی یا یافتن آسیب به عناصر زیرین که ممکن است نیاز به ترمیم داشته باشند، باید تمام زخم به دقت معاینه شود. در این خصوص باید از وارد کردن کورکورانه انگشت به داخل زخم امتناع کرد، چرا که اجسام خارجی موجود در زخم یا قطعات استخوانی می‌توانند باعث آسیب به انگشتان پزشک شده و عفونت‌های مختلفی از طریق خون منتقل شوند.

        جهت اطمینان از وجود یا عدم وجود جسم خارجی در زخم، می‌توان از رادیوگرافی یا سونوگرافی کمک گرفت. در موارد خاصی که اکسپلوراسیون اطلاعات کافی جهت رد جسم خارجی یا آسیب عناصر عمقی‌تر نمی‌دهد، می‌توان لبه‌های زخم را برش داده و زخم را گسترده‌تر کرد.

        در مواردی که لبه‌های زخم نامنظم و دارای آلودگی است انجام دبریدمان مناسب به نظر می‌رسد.

        عدم کنترل خونریزی منجر به کاهش توانایی در معاینه و ترمیم زخم می‌شود. همچنین تداوم خونریزی پس از ترمیم زخم باعث تشکیل هماتوم و افزایش ریسک عفونت و بروز نقصان در روند ترمیم زخم می‌شود.

        اغلب با فشار دادن محل خونریزی و بالا بردن عضو آسیب‌دیده، می‌توان از شدت خونریزی کاست یا آن را متوقف کرد. گذاشتن چند گاز استریل و بستن آن با باندکشی به قطع خونریزی کمک می‌کند.

        برای کنترل خونریزی‌های شدیدتر، باید انتهای رگ خونریزی دهنده زیر دید مستقیم پیدا شده و بخیه شود تا به رشته‌های عصبی مجاور آسیبی وارد نشود. برای کنترل خونریزی از عروقی که در قسمت‌های عمقی‌تر بافت هستند، می‌توان از سوچور به شکل 8 یا سوچور ماترس افقی در جدار بافت زخمی استفاده کرد. این روش باعث تجمیع بافت اطراف رگ خونریزی‌دهنده و فشار بر رگ و کنترل خونریزی می‌شود.

        جهت کنترل خونریزی از عروق واریسی که معمولا خونریزی زیادی ایجاد می‌کنند، از سوچور به روش 8 استفاده می‌شود.

        زمانی که خونریزی غیرقابل کنترل با فشار مستقیم از بستر عروقی مویرگی وسیع وجود دارد گذاشتن گاز آغشته به محلول یک در صدهزار اپی‌نفرین می‌تواند باعث کنترل خونریزی شود.

        در نقاطی مانند اسکالپ که خونریزی از عروق ریز متعدد وجود دارد، نیازی به بستن تک‌تک آنها نیست. در این موارد سوچور کامل زخم با اثر فشاری بر بافت‌های اطراف باعث کنترل خونریزی عروق ریز می‌شود. در این حالت حتما باید چند ساعت پس از ترمیم، زخم را از جهت احتمال بروز هماتوم تاخیری معاینه کرد.

در مواقعی که فلاپ پوستی برداشته شده، قبل از اعمال فشار روی زخم، فلاپ پوستی باید در محل خود قرار داده شود.

        استفاده از تورنیکه فقط در مواردی توصیه می‌شود که خونریزی تهدید کننده حیات وجود دارد یا برای لحظاتی جهت معاینه کامل زخم نیاز به فیلد تمیز داریم. قبل از بستن تورنیکه، باید یک باندکشی از دیستال اندام به سمت پروگزیمال بست تا میزان خون موجود در وریدها به حداقل برسد. دراین حالت نیز حداکثر می‌توان تا یک ساعت از تورنیکه پنوماتیک و حداکثر 70 میلی‌مترجیوه بالاتر از فشار سیستولیک بیمار استفاده کرد.

        در هنگام قضاوت برای دبریدمان بافت نرم باید تورنیکه برداشته شود، چرا که بروز خونریزی از هر قسمت مشخص، یکی از نشانه‌های زنده بودن بافت است.

        درصورتی که با قطع انگشت یا عضو مواجه هستیم، باید عضو قطع شده در گاز استریل مرطوب پیچیده شده و داخل یک کیسه پلاستیکی که نسبت به آب نفوذناپذیر است قرار گیرد، سپس مجموعه در ظرف حاوی آب ویخ (به نسبت مساوی) قرار داده شده وسریعا به مرکز درمانی منتقل شود.

        با توضیحات فوق می‌توان گفت مراقبت اصلی از زخم اجرا شده و اینک زخم آماده انجام تکنیک‌های بستن از قبیل بخیه است که براساس نوع و محل زخم از انواع مختلف سوچور می‌توان استفاده کرد.