تنها سرطان قابل پیشگیری

به گزارش شفا آنلاین، همچنین بطور کلی بیماری‌های گوارشی، بار پزشکی، اقتصادی و اجتماعی زیادی بر جامعه جهانی تحمیل کرده‌اند. بر اساس گزارش جهانی بار بیماری‌ها، در میان ده بیماری اولویت‌دار گوارشی، سرطان کولورکتال رتبه سوم را از نظر بار هزینه‌های اقتصادی داشته است.

       مطالعات اپیدمیولوژیک در سال‌های اخیر روند رو به رشدی را از سرطان کولورکتال در ایران گزارش کرده‌اند. نکته قابل توجه این است که به نظر می‌رسد سن شروع بیماری در ایران در مقایسه با کشورهای غربی پایین‌تر باشد. این امر علاوه بر تاثیر عوامل ژنتیکی و موتاسیون‌ها، تا حدودی می‌تواند ناشی از این باشد که طی 30 سال اخیر استانداردهای زندگی در کشور ارتقاء یافته و شیوه زندگی افراد تغییرات چشم‌گیری در جهت کاهش تحرک فیزیکی و استفاده از رژیم‌های غذایی غنی از گوشت و چربی و کم‌فیبر مشابه الگوی غذایی کشورهای غربی داشته است. با توجه به روند رو به رشد مشاهده شده، ممکن است در آینده سرطان کولورکتال شایع‌ترین سرطان در کشور باشد. نکته جالب توجه این است که سرطان کولورکتال، تنها سرطان قابل پیشگیری است.

       علیرغم اینکه مرگ و میر ناشی از سرطان کولورکتال با تشخیص زودرس و درمان می‌تواند کاسته شود، تقریبا دو سوم بیماران در مراحل پیشرفته بیماری تشخیص داده می‌شوند. همچنین میزان غربالگری سرطان کولورکتال نسبت به سایر سرطان‌ها کمتر است.

اپیدمیولوژی
       سرطان کولورکتال سومین سرطان شایع و چهارمین علت مرگ‌و‌میر در دنیا شناخته شده است. این بیماری در زنان پس از سرطان پستان دومین علت مرگ‌و‌میر و در مردان سومین علت مرگ پس از سرطان ریه و پروستات شناخته شده است. شیوع سرطان کولورکتال بیشتر در سنین بالای 50 سال بوده و میزان بروز آن در مردان و زنان تقریبا برابر است.

       در ایران مطالعات اپیدمیولوژیک در سال‌های اخیر روند رو به رشدی را از سرطان کولورکتال در کشور گزارش کرده‌اند. مطابق گزارش برنامه ملی ثبت سرطان وزارت بهداشت و مرکز تحقیقات انستیتو سرطان، بخش عمده سرطان‌های سیستم گوارشی در معده رخ می‌دهند و بعد از معده، شایعترین عضوهای مبتلا به سرطان شامل روده بزرگ و رکتوم هستند. در میان 5 سرطان شایع در کشور، سرطان کولورکتال رتبه سوم را از نظر فراوانی در دو جنس داشته است. در کل کشور سالانه نزدیک به 7000 مورد سرطان کولورکتال گزارش می‌شود که نیمی از آنها ظرف سه سال فوت می‌کنند.

اهداف راهنما
هدف اصلی: بومی‌سازی راهنمای بالینی غربالگری سرطان کولورکتال
هدف فرعی: یکسان‌سازی روش‌های غربالگری سرطان کولورکتال در کشور و ارائه برنامه‌ای نظام‌مند جهت بیماریابی به موقع و اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب
اهداف کاربردی: پرهیز از ارائه خدمات به شیوه پرهزینه و غیرضروری به افراد جامعه و ارائه هزینه-اثربخش‌ترین روش‌های تشخیص درمان و در نتیجه تخصیص بهتر منابع سلامت در کشور
جمعیت هدف: بزرگسالان
کاربران هدف راهنما: پزشکان خانواده، پزشکان عمومی، متخصصین داخلی

        اهمیت و دلایل انتخاب کاربران هدف: پزشکان خانواده که کاربران هدف این راهنما هستند، اولین سطح مواجهه با بیماران بوده و موظف به شناسایی افراد پرخطر در جمعیت تحت پوشش خود و در صورت لزوم ارجاع به متخصصین جهت ارزیابی‌های بیشتر گوارشی هستند. با توجه به شواهد موجود، ارزیابی به موقع منجر به تشخیص زودرس و در نتیجه کاهش میزان مرگ‌و‌میر ناشی از آن خواهد شد، منوط بر آنکه روش‌های به کار گرفته شده برای شناسایی و درمان افراد مبتلا مبتنی بر شواهد بالینی معتبر و قابل استفاده در شرایط کشور باشد. با توجه به ضرورت دست‌یابی به پوشش بالای جمعیتی به منظور کاهش بار بیماری در سطح جامعه، رعایت استانداردهای شناسایی و درمان گروه هدف در سطح گسترده از الزامات توفیق چنین مداخله‌ایی است.

روش جستجو
       برای تهیه این پروپوزال، از بانک‌های اطلاعاتی معروف پزشکی که در حال حاضر در دسترس هستند، همچنین از راهنماهای بالینی موجود در سایر کشورها و نیز جستجوی علمی منابع در اینترنت استفاده شد. بدین صورت که ابتدا واژگان کلیدی به شرح زیر تعیین شدند:

Adult, colorecta- cancer early detection, screen
       همزمان، متون پزشکی برای یافتن بهترین شواهد موجود بررسی شدند. پس از جمع‌آوری تمامی راهنماهای موجود، فرم غربالگری اولیه بر مبنای معیارهای سازمان‌دهی مناسب راهنما، دردسترس بودن نسخه کامل راهکار بالینی وبه روز بودن آن پر شد. این راهنما بر اساس شواهد موجود تا پایان سال 1391 تدوین شده است.

تعریف (سطح شواهد و توصیه‌ها)
توصیه‌های این راهنما بر اساس معیارهای زیر دسته‌بندی شده‌اند:

سطح شواهد
1) شواهد حاصل از متاآنالیز مطالعات تصادفی کنترل شده (الف) (Ia) یا حداقل از یک مطالعه تصادفی کنترل شده (ب) (Ib).
2) شواهد حاصل از حداقل یک مطالعه کنترل شده غیرتصادفی (الف) (IIa) یا مستندات حاصل از حداقل یک مطالعه با طراحی خوب نیمه‌تجربی (ب) (Ib).
3) شواهد حاصل از مطالعات با طراحی خوب غیرتجربی مانند مطالعات مقایسه‌ای، مطالعات رابطه‌ای و موارد نادر (III).
4) شواهد حاصل از کمیته‌های صاحب‌نظران یا نظرات و تجارب افراد صاحب‌نظر (IV).

درجه‌بندی توصیه‌ها
A) توصیه‌های مبتنی بر مطالعات کنترل شده تصادفی و مطالعات با کیفیت و انسجام خوب
B) توصیه‌های مبتنی بر مطالعات با طراحی منسجم و خوب ولی غیرتصادفی
C) مواردی که علیرغم نبود مطالعات با طراحی منسجم و کیفیت خوب توصیه می‌شود.

توصیه‌های کلیدی
تشخیص و غربالگری
برنامه غربالگری افرادی که دارای خطر متوسط برای سرطان کولورکتال هستند، افرادی که دارای معیارهای زیر باشند:
• دارای سن 50 سال یا بیشتر
• بدون سابقه شخصی سرطان کولورکتال یا پولیپ
• بدون سابقه شخصی بیماری التهابی روده
• بدون سابقه فامیلی کولورکتال در یک فامیل درجه یک که قبل از 60 سالگی تشخیص داده شده باشد یا دو فامیل درجه یک که در هر سنی تشخیص داده شده باشد.
• بدون سابقه فامیلی پولیپ آدنوماتوز در یک فامیل درجه یک که قبل از 60 سالگی تشخیص داده شده باشد
غربالگری در این گروه، با استفاده از تست بررسی خون مخفی در مدفوع (FOBT) سالانه توصیه می‌شود.

البته میتوان بر اساس خواست خود فرد، از یکی از روش‌های زیر برای غربالگری استفاده کرد:
• تست ایمنوکمیکال مدفوع (FIT) سالانه
• سیگموییدوسکوپی flexible 60 سانتی‌متری هر 5 سال با یا بدون تست بررسی خون مخفی در مدفوع سالانه
• کولونوسکوپی هر 10 سال

چند نکته کاربردی
نکته 1: برای انجام تست بررسی خون مخفی در مدفوع، 2 تا 3 نمونه مدفوع جمع‌آوری شده در منزل مورد آزمایش قرار گیرد. نمونه منفرد به دست آمده در معاینه رکتال برای انجام تست کافی نیست. در صورتی که نتیجه تست مثبت باشد باید بیمار جهت انجام کولونوسکوپی ارجاع شود.
نکته 2: جهت انجام تست ایمنوکمیکال مدفوع، نیاز به رعایت رژیم غذایی (مثل تست FOBT) وجود ندارد و به دلیل حساسیت و ویژگی بالاتر، نسبت به تست FOBT ارجح است. در صورتی که نتیجه تست مثبت باشد باید بیمار جهت انجام کولونوسکوپی ارجاع شود.
نکته 3: سیگموییدوسکوپی فقط قادر به بررسی کولون چپ است و در صورت مشاهده پولیپ یا پاتولوژی‌های دیگر باید بیمار جهت انجام کولونوسکوپی ارجاع شود. اگر سیگموییدوسکوپی همراه با تست FOBT انجام می‌شود، بهتر است که در ابتدا تست FOBT انجام گیرد که در صورت نتیجه مثبت، بیمار مستقیما جهت انجام کولونوسکوپی ارجاع شود.
نکته 4: در صورت مشاهده پولیپ یا پاتولوژی‌های دیگر در CT کولونوگرافی، بیمار جهت انجام کولونوسکوپی ارجاع شود.
نکته 5: کولونوسکوپی دقیق‌ترین روش تشخیص سرطان کولورکتال است.

بیماران بدون علامت:
توصیه شماره 1: غربالگری با آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT) یک بار در سال در جمعیت بالای 50 سال توصیه می‌شود. (سطح شواهد 1)
توصیه شماره 2: برای تصمیم‌گیری در مورد غربالگری افراد بدون علامت باید به سابقه فامیلی سرطان کولورکتال توجه شود. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 3: دربیمارانی که به دلیل سابقه فامیلی سرطان کولورکتال جهت ارزیابی ارجاع می‌شوند، در صورت امکان بررسی‌های ژنتیکی برای ارزیابی دقیق خطر توصیه می‌شود. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 4: دربیماران پرخطر از نظر سرطان کولورکتال ارزیابی غربالگری طبق برنامه که در جدول آمده، توصیه می‌شود. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 5: در بیماران با سابقه فامیلی سرطان کولورکتال، کولونوسکپی هر 5 سال یک بار از 40 سالگی یا 10 سال کمتر از سن تشخیص سرطان روده در فامیل (هر کدام زودتر است) شروع شود. سیگموئیدوسکوپی همراه با باریم انمای دابل کنتراست، یک روش جایگزین قابل قبول در مواردی است که کولونوسکوپی در دسترس نیست. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 6: بیماران با سابقه کولیت اولسراتیو یا کرون، باید جهت تعیین یک برنامه مشخص برای غربالگری سرطان کولورکتال به متخصص ارجاع شوند. (سطح شواهد 4)
ارجاع

بیماران علامت‌دار:
توصیه شماره 7: بیماران بالای 40 سال با شکایت خونریزی رکتال همراه با تغییر عادت مزاج (مدفوع شل) و/یا افزایش فرکانس دفع مدفوع برای بیش از 6 هفته سریع ارجاع داده شوند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 8: بیماران بالای 60 سال با شکایت خونریزی رکتال برای بیش از 6 هفته بدون تغییر عادت مزاج و بدون علایم آنال سریع ارجاع داده شوند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 9: بیماران بالای 60 سال با شکایت تازه شروع شده تغییر عادت مزاج (مدفوع شل) و/یا افزایش فرکانس دفع مدفوع برای بیش از 6 هفته و بدون خونریزی رکتال سریع ارجاع داده شوند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 10: بیماران با هر سن و وجود یک توده در ناحیه تحتانی و راست شکم یا وجود توده قابل لمس رکتال (اینترا لومینال و غیرلگنی) سریع ارجاع داده شوند. (توده لگنی خارج از روده باید سریع به ژنیکولوژیست یا اورولوژیست ارجاع داده شود) (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 11: همه بیماران با علایم مشکوک به سرطان کولورکتال باید معاینه شکم و معاینه رکتوم TR شوند. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 12: مردان (با هر سن) با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص باید به متخصص ارجاع شوند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 13: زنان بعد از منوپوز با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص باید به متخصص ارجاع شوند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 14: در بیمارانی که قرار است به متخصص ارجاع شوند آزمایش CBC و سایر تست‌های تایید کننده فقر آهن برای کمک به تشخیص متخصص قبل از ارجاع انجام شود. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره15: بیماران بالای 40 سال، با خونریزی رکتال تازه شروع شده، دائمی یا تکرار شونده باید جهت ارزیابی ارجاع داده شوند. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 16: برای بیماران زیر 40 سال با تظاهرات کم‌خطر (خونریزی قطره‌ای در اول یا آخر مدفوع یا به صورت شیار روی مدفوع) و علائم گذرا روش watch and waiتوصیه می‌شود. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 17: تمام بیماران با علائم گوارشی، یک آزمایش کامل خون جهت بررسی وجود آنمی فقر آهن و تست SOB (تست بررسی خون مخفی در مدفوع) داشته باشند. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 18: کولونوسکوپی بهترین روش تشخیص سرطان کولورکتال است. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 19: سی‌تی کولونوگرافی به عنوان یک روش حساس و ایمن جایگزین کولونوسکوپی می‌تواند بکار رود ولی در صورت وجود ضایعه باید کولونوسکوپی انجام گیرد. (سطح شواهد 3).

پیشگیری
توصیه‌های غذایی:
توصیه شماره 20: به همه مردم توصیه می‌شود که روزانه حداقل 5 سهم (400 گرم) سبزیجات و میوه‌های غیرنشاسته‌ای (Non-starchy) و غلات فرآوری نشده (unprocessed) با هر وعده غذایی مصرف کنند. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 21: به همه مردم توصیه می‌شود که مصرف گوشت قرمز را به کمتر از 500 گرم در هفته تقلیل دهند و مصرف گوشت فرآوری‌شده (processed) را به حداقل برسانند. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 22: به همه مردم باید توصیه شوند که از مصرف الکل اجتناب کنند. (سطح شواهد 4)
توصیه شماره 23: بیماران باید تشویق شوند تا مصرف سیگار را قطع کنند. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 24: دریافت انرژی روزانه به کمتر از
2500 کالری در مردان و کمتر از 2000 کالری در زنان کاهش یابد. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 25: کمتراز 25 درصد از کالری از چربی‌ها تامین شود. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 26: دریافت کلسیم توتال 1000 تا 1200 میلی‌گرم در روز باشد. (سطح شواهد 3)
توصیه شماره 27: مکمل ویتامین آنتی‌اکسیدانت جهت پیشگیری از سرطان کولورکتال توصیه نمی‌شود. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 28: تجویز آسپرین جهت پروفیلاکسی در بیماران با سابقه برداشتن آدنوما توصیه می‌شود. (سطح شواهد ۲)
توصیه شماره 29: مصرف مکمل هورمونی در زنان برای پیشگیری از سرطان کولورکتال توصیه نمی‌شود. (سطح شواهد 4)

فعالیت ورزشی:
توصیه شماره 30: نگهداشتن نمایه توده بدنی در حد متناسب به همه مردم جهت کاهش خطر سرطان کولورکتال توصیه شود.
توصیه شماره 31: انجام فعالیت ورزشی با شدت متوسط برای حداقل 30 دقیقه، 5 روز در هفته به همه مردم توصیه می‌شود.
توصیه شماره 32: افرادی که سابقه کبد چرب و مقاومت به انسولین دارند، توصیه به انجام فعالیت‌های ورزشی و کم کردن وزن شوند و همچنین غربالگری سرطان کولورکتال در آنها با توجه بیشتر مورد نظر قرار گیرد.