شفا آنلاین>اجتماعی> در سالهای اخیر درباره میزان درآمد پزشکان و حتی اختلافی که در توزیع منابع مالی بین رشتههای مختلف پزشکی وجود دارد، اظهارنظرهای زیادی شده و بحثهای بسیاری درگرفته است.
به گزارش
شفا آنلاین،به نقل از سپید حتی پیگیری موضوع «حقوقهای نجومی» در میان مدیران
دولتی، خواهینخواهی سر از حساب پزشکان و کارانههای چندصدمیلیونی درآورد.
با داغ شدن گاهو بیگاه این بحث، متصدیان نظام برخی معتقدند اشکالات اساسی و
بنیادی در سیستم پرداخت نظام سلامت باعث میشود که مباحث مطرحشده هیچگاه
کاملا حل نشوند، مانند آتش زیرخاکستر روشن بمانند و با اندک نسیمی دوباره
مشتعل شوند.
شهرام
یزدانی استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و از چهرههای ماندگار پزشکی
در یک بعدازظهر پاییزی در دفتر کار خود میزبان ما شد تا ساعتی با وی درباره
صحتوسقم و چندوچون آنچه درباره درآمدهای آنچنانی پزشکان گفته میشود، به
گفتوگو بنشینیم. یزدانی با تسلطی که بر نظامهای سلامت کشورهای
توسعهیافته دنیا دارد، استانداردهایی ارائه کرد که بر آن اساس متوسط حقوق
پزشکان ایرانی (اعم از عمومی و متخصص) باید چیزی در حدود 25 هزار میلیارد
تومان در سال باشد.
آیا به واقع پزشکان در ایران درآمد زیادی دارند؟
این
مسئله را به طرق مختلف میتوان بررسی کرد. من تلاش میکنم که یک سری حدود
ذهنی قابل قبول برای مخاطبان ایجاد کنم. چون ما در کشورمان هیچ حد ذهنی
نداریم که حتی حدود درآمد یک پزشک چقدر باید باشد. بنابراین سعی میکنم
قدری به این مسئله نزدیک شویم. اولا باید به این نکته توجه داشت که درآمد
پزشکان در کشورهای مختلف دنیا و حتی در کشورهای توسعهیافته یکسان نیست.
یعنی وقتی که به درآمد مطلق پزشکان در سراسر دنیا توجه میشود، جدای از
مباحثی مانند ppp یا قدرت خریدی که یک مبلغ ثابت ممکن است در کشورهای مختلف
ایجاد کند، خود مبلغی که به عنوان درآمد پزشکان مطرح است هم اعداد یکسانی
نیستند. به عنوان مثال درآمد متوسط پزشکان آمریکایی چیزی حدود 230 هزار
دلار در سال است. اما در مقام مقایسه، ملاحظه میکنیم که در یک کشور
توسعهیافته دیگر مثل ایتالیا این عدد، 70 هزار دلار است. بنابراین مطلق
این عدد، ثابت نیست.
یکی
از کارهایی که بهطور متداول انجام میشود و اتفاقا به نظر من میتواند به
ما هم کمک کند، این است که در دنیا گفته میشود کشورهای مختلف عملا
درآمدها و ثروتهای مختلف و درواقع GDP و GDP per capita مختلفی دارند.
یعنی اینطور محاسبه میکنند که یک پزشک چند برابر سرانه تولید ناخالص ملی
آن کشور، درآمد دارد. وقتی که این تعدیل صورت میگیرد، ما میتوانیم به یک
عددی برسیم که ما را راهنمایی کند. درواقع من نمیتوانم بگویم که چون یک
پزشک در آمریکا به طور متوسط سالانه 230 هزار دلار درآمد دارد، پس پزشکان
ما هم باید همینقدر درآمد داشته باشند. این معنی ندارد. چون GDP per
capita یا سرانه تولید ناخالص ملی در آمریکا حدود 50 هزار دلار است ولی در
کشور ما 5 هزار دلار است. درواقع این دو عدد با هم قابل مقایسه نیستند. ولی
وقتی به کشورهای مختلف اعم از توسعهیافته و حتی توسعهنیافته توجه
میکنیم، میبینیم که وقتی درآمد پزشکان به سرانه درآمد ناخالص ملی کشور
خودشان تقسیم میشود، به یک عددی در حدود 4 تا 5 میرسیم. در آمریکا درآمد
پزشکان 8/5 برابر، در استرالیا 3/5 برابر، در کانادا 5 برابر، در فرانسه
4/4 برابر، در آلمان4/5 برابر و البته در ایتالیا 3 برابر سرانه تولید
ناخالص ملی آن کشورها است. ملاحظه میکنید که این ضریبها در کشورهای مختلف
تا حدودی با هم متفاوت هستند ولی حدود این اعداد، رقم معنیداری است شاهد
اعداد عجیب و قریب نیستیم. اگر ما هم در کشور خودمان بخواهیم این روال
مورد قبول جهانی را بپذیریم، باتوجه به عدد سرانه تولید ناخالص ملی که حدود
5 هزار دلار است، به عددی حدود 25 هزار دلار میرسیم که این میتواند
انتظاری باشد که ما از متوسط درآمد پزشکان باید داشته باشیم. آیا این 5
برابر و این 25 هزار دلار، وحی منزل و یک عدد مقدس تغییرناپذیر است؟ پاسخ
منفی است. اما این یک عددی است که عجیب و قریب نخواهد بود و میتواند با
معیارهای پذیرفته شده دنیا همخوانی داشته باشد.
با توجه به این توضیحات شما میتوان نتیجه گرفت که درآمد پزشکان در کشور ما درست و عادلانه نیست؟
بله متاسفانه همینطور است.
وضعیت توزیع درآمد در درون یک رشته و بین پزشکان متخصص همرشته در ایران و دیگر کشورهای جهان چگونه است؟
در
ایران که ما شاهد تنوع بسیار زیاد در میزان درآمد بین متخصصان همرشته
هستیم. اما ابتدا باید به این موضوع پرداخت که آیا در بقیه کشورهای دنیا هم
چنین تنوعی وجود دارد؟ باز هم پاسخ، منفی است. این نکته بسیار مهمی است.
در درون رشتهها بدون اینکه فرقی داشته باشد که یک پزشک متخصص، عضو
هیئتعلمی دانشگاه یا کارمند دولت یا اینکه شاغل در بخش خصوصی باشد، نباید
شاهد تنوع درآمد بین آنها باشیم. مثالی میزنم. شما یک متخصص داخلی را
درنظر بگیرید که در بخش خصوصی مشغول فعالیت است. در کشور ما درآمد این شخص
با یک متخصص داخلی دیگر که برای دانشگاه کار کند، از زمین تا آسمان تفاوت
دارد. درصورتیکه در کشورهای توسعهیافته تفاوت درآمد بین این 2 پزشک
متخصص، حدود 30 درصد است. برای مثال در کشور آمریکا درآمد متخصصی که در بخش
خصوصی کار میکند، به طور متوسط 329 هزار دلار است و همین متوسط در بخش
دولتی 258 هزار دلار درآمد خواهد داشت. یعنی میبینید که این تفاوت حدود 30
درصد بیشتر نیست. یک پزشک متخصص به این دلیل که در مطب خودش در بخش خصوصی
کار میکند یا اینکه سهامدار بیمارستان است، نباید انتظار داشته باشد که
درآمدی معادل 10 برابر همرشتهای خودش که در دانشگاه تدریس و پژوهش میکند
و در بیمارستانهای آموزشی هم ارائه خدمت میکند داشته باشد. تفاوت
پذیرفتهشده در دنیا، 30 درصد است.
این 30 درصد درآمد بیشتری که شما طبیعی میدانید، به جهت ارائه خدمت پزشکی
است یا اینکه اگر پزشکی ضمن ارائه خدمت در بخش خصوصی، مثلا سهامدار
بیمارستان هم بود، باز هم باید توقع 30 درصد درآمد بیشتر از همرشتهای
خودش در دانشگاه را داشته باشد؟
بله.
اصلا حجت این 30 درصد همین است. این 30 درصد، سودی است که بهخاطر سرمایه
آورده این پزشک به درآمدش اضافه شده است.
یعنی اگر پزشکی بدون اینکه سرمایهگذاری کرده باشد، صرفا به ارائه خدمت
پزشکی در یک مرکز درمانی خصوصی پرداخت، باید درآمدی معادل همرشتهای خودش
در دانشگاه دریافت کند؟
بله
دقیقا همینطور است. اصلا حجت دیگری برای تفاوت در درآمد بین 2 پزشک
همرشته وجود ندارد. کار، کار است.
آیا در توزیع درآمد بین رشتههای مختلف حرفه پزشکی عدالت وجود دارد؟
برای
پاسخ به این سوال هم اجازه بدهید با اعداد و ارقام باشما صحبت کنم. در
کشورهای توسعهیافته متوسط تفاوت درآمد بین متخصصین مختلف پزشکی، 5/2 برابر
است. مثلا در کشور آمریکا سقف درآمد را یک متخصص ارتوپد با 421 هزار دلار
در سال دارد و کف درآمد را متخصصین اطفال با 189 هزار دلار در سال دارند.
یعنی همان 5/2 برابر تفاوت بین کمترین و بیشترین درآمد. پس در متخصصین که
نگاه میکنیم، تفاوت حدود 5/2 برابر است. اما برای مقایسه بین متخصصین و
پزشکان عمومی باز هم در کشور آمریکا متوسط درآمد متخصصین 284 هزار دلار و
متوسط درآمد پزشکان عمومی 195 هزار دلار است. یعنی درآمد یک متخصص 5/1
برابر درآمد یک پزشک عمومی است. من در ادامه این بحث به شما خواهم گفت که
اولا دلایل وجود تفاوت (درحد معقول و پذیرفتهشده) بین رشتههای مختلف چیست
و این تفاوتها به چه دلیل باید وجود داشته باشند. چون همه این تفاوتها
براساس دلایل محکم علمی ایجاد شده و اینطور نیست که براساس هوا و هوس باشد و
شخصی بگوید در کشور ما، قاعده پرداختها اینگونه است. این حرف درستی نیست.
چیزی که در دنیا مبنای این تفاوتها است، مطالعاتی تحت عنوان «کارسنجی و
زمانسنجی» است. کارها براساس این مطالعات سنجیده میشوند که مثلا این کار
به چقدر تلاش یا زمان و فاکتورهای دیگر نیاز دارد. بنابراین کارها و
رشتهها تخصصهای مختلف با معیارهای مشخص سنجیده میشوند که مثلا ارتوپدی
5/2 برابر اطفال میشود. در کشور خود ما گاهی شاهد هستیم که این 5/2 برابر
گاه تا حد 100 برابر بالا میرود، یا تفاوت بین درآمد یک متخصص و پزشک
عمومی ممکن است 10 برابر باشد.
درواقع اعداد، بیمحابا، لجامگسیخته و بدون
دلیل و حجت با هم متفاوت شدهاند و هیچ چرایی پشت آن نیست. من تا اینجا
سعی کردم یک تصویر کلی و یک حد و مرز ذهنی به شما ارائه کنم. عرض کردم که
متوسط درآمد پزشکان درمجموع باید چیزی حدود 25 هزار دلار در سال باشد.
تفاوت بین درآمد متخصصان رشتههای مختلف درحد 5/2 برابر و اختلاف درآمد یک
متخصص با پزشک عمومی درحد 5/1 برابر منطقی و معقول است. هیچکدام از اختلاف
درآمدهایی که ذکر کردم، در کشور ما عادلانه نیست. درآمد متوسط پزشکان
عادلانه نیست . از طرفی بین پزشکان همرشته و همچنین بین رشتههای مختلف
پزشکی عدالت را رعایت نکردهایم و الان میخواهم این نکته را اضافه کنم که
بین حرفههای مختلف نظام سلامت هم عدالت در توزیع درآمد رعایت نشده است.
باز هم مثالی از ایالات متحده آمریکا میزنم. در این کشور متوسط درآمد
پزشکان 9/1 متوسط پرستاران است. پس میبینیم که اختلاف درآمد در بین
حرفههای مختلف نظام سلامت هم در کشور ما عجیب و قریب و بیمنطق است.
این اختلافات ناعادلانه باعث ایجاد نوعی بیاعتمادی بین حرفههای مختلف
نظام سلامت، شاخههای مختلف پزشکی و حتی مردم نسبت به جامعه پزشکی شده است.
چه باید کرد؟
این
گفته شما درست است. ولی با وجود آنچه گفته شد، من به طور قطع به شما و
مخاطبین روزنامه میگویم که اعداد و ارقامی که از درآمد پزشکان در ذهن مردم
نقش بسته، نسبت به آن چیزی که در واقعیت وجود دارد، تفاوت بسیار زیادی
دارد وخیلی بالاتر از مبلغی است که واقعا جامعه پزشکی و پزشکان دریافت
میکنند. این یک مسئله قطعی است و در آن شک نکنید. مردم بیشتر به سقف
درآمدها توجه میکنند که تعداد کمی از پزشکان از آن بهرهمند هستند ولی به
واقع در کشور ما خیلی بالا است. یعنی در کشور ما هم سقف درآمدها نسبت به
سقف درآمد یک پزشک آمریکایی بالاتر است و هم کف درآمدها از کف درآمد پزشکان
آمریکایی خیلی پایینتر است. راهکاری که مورد سوال شما است، نزدیک شدن هر
دوی اینها به هم است. هم در بخشهایی ما شاهد پرداخت درآمدهای بیموردی
هستیم و هم در بعضی بخشها پزشکانی مشغول خدمت هستند که درآمدشان واقعا
درحد جبران خدمت آنها نیست. در خیلی از رشتههای ما به این صورت است که
جبران خدمت اولیه و پایه پزشکان نمیشود. برای حرکت به سمت اصلاح این وضعیت
و رسیدن به یک تنوع درآمدی در حدی که همه دنیا آن را پذیرفته، در اولین
گام باید ببینیم که مبنای حرکت ما باید چه باشد؟ همانطور که پیشتر به صورت
گذرا اشاره کردم، در کشورهای توسعهیافته دنیا برای این منظور مطالعاتی
انجام میدهند تحت عنوان مطالعات «کارسنجی و زمانسنجی».
این مطالعات تلاش
میکند که ارائه خدمت افراد مختلف را بهطور عادلانه با همدیگر معادل کند.
بهعنوان مثال محاسبه میکنند که تلاش یک جراح وقتی که یک عمل آپاندکتومی
انجام میدهد و آپاندیس ملتهبشده یک بیمار را از بدن او خارج میکند، در
مقابل تلاش یک متخصص داخلی که یک بیمار دیابتی را ویزیت میکند، چقدر ارزش
دارد و درمقابل یک خدمت پرستاری در بخش مراقبتهای ویژه چقدر ارزش دارد.
این مطالعات حتی ارائه خدمت حرفههای مختلف را هم با یکدیگر میسنجد. مثلا
همان عمل آپاندکتومی را با اصلاح موی یک فرد در یک آرایشگاه هم سنجیده
میشود. وقتی که قرار است کار من به عنوان یک پزشک عمومی، متخصص، پرستار و
... ارزشگذاری شود، به چند مسئله توجه میشود. اولین مسئله که پایه این
مطالعات است، «زمان» است. بالاخره مهمترین سرمایهای که هرکسی در اختیار
دارد که آن را خرج کرده و خدمتی ارائه دهد، «زمان» و عمر است که البته سقف
معینی هم دارد. پس پایه این مطالعات زمان است. در مقایسهها مثلا 100 ساعت
از خدمت X با 100 ساعت از خدمت Y با هم سنجیده میشوند. اما این زمان به
عوامل دیگری وزن میگیرند. به عنوان مثال اینکه کار انجام شده در یک زمان
مشخص، چقدر «مهارت فنی» نیاز دارد. نکته دیگر اینکه کاری که انجام میشود،
چقدر «بار ذهنی و قضاوتی» نیاز دارد. مثالی میزنم. من ممکن است یک عمل
جراحی خاص برای من به عنوان یک ارتوپد عمل روتینی شده باشد که من بتوانم
همزمان با عمل جراحی با متخصص بیهوشی هم صحبت کنم و درواقع ذهنم جای دیگری
باشد درحالیکه کارم را هم به نحو احسن انجام میدهم. ولی گاهی من به
عنوان یک متخصص داخلی یا اطفال درگیر یک مورد پیچیده در بیماریهای اطفال
هستم که نیاز به تشخیص درست و قضاوت صحیح دارد.
یعنی درکل دنیا نیاز به
تمرکز ذهنی وحل، یکی از معیارهایی است که به تعیین مبلغ برای یک واحد کار،
وزن میدهد. در این میان ممکن است که جراحی ارتوپدی مهارت فنی بیشتری طلب
کند و در این زمینه امتیاز لازم را بگیرد. این درحالیاست که مورد داخلی یا
اطفال ممکن است که به مهادت فنی کمتری نیاز داشته باشد ولی بار قضاوت
بیشتری لازم داشته و درنهایت این موارد با هم معادل شوند. سومین فاکتوری که
برای سنجش وجود دارد، میزان «استرس روانی» است که درواقع بار روانی است که
توسط پزشک تحمل میشود برای اینکه به عنوان یک انسان و یک پزشک که همیشه
در معرض خطا قرار دارد، میزان این اشتباهات را کاهش دهد. امری که انسان در
آن دخیل باشد، اشتباهپذیر است. سال 1999 میلادی IOM (موسسه طب آمریکا) یک
سندی را منتشر کرد با این عنوان که : «انسان، جایزالخطا است». با این وجود
پزشکی که خطایی در کارش رخ داده، نهایتا عواقب قانونی آن را باید تحمل
کند. پس یک بار روانی به او تحمیل میشود. این بار روانی ضریبی میشود که
در سنجش تلاش پزشک موثر است. مثلا الان رشتههایی مثل زنان و زایمان، جراحی
پلاستیک، ارتوپدی، بیهوشی و ... به عنوان رشتههایی مطرح شدهاند که بار
روانی زیادی دارند چرا که این رشتهها مستعد بروز خطا بوده خطا در این
رشتهها هم ممکن است که عوارض غیرقابل جبرانی در بر داشته باشد.
مورد چهارم
سنجش کار یک پزشک برای تعیین قیمت آن، «تلاش فیزیکی و بدنی» فرد است. در
بعضی رشتهها ممکن است تلاش بدنی بیشتری نسبت به دیگر رشتهها وجود داشته
باشد. همه این فاکتورها در فرمولهایی وارد میشوند و نهایتا به هر خدمتی
بار ارزشی خاصی میدهند و به تبع آن، برای هر رشته درآمدهایی مشخص میشود.
نکته مهمی که من در اینجا اشاره میکنم این است که وقتی همه این عوامل به
شکل دقیق محاسبه شده و به آن ارزش داده میشود، در نهایت اختلاف درآمد بین
دو رشته تخصصی مختلف پزشکی بیش از 5/2 برابر نمیشود.
مواردی
که گفته شد، اصطلاحا «جزء حرفهای» خدمت نامیده میشود. از طرفی سرمایهای
که یک پزشک به کار میگیرد، با عنوان «جزء فنی» خدمت شناخته شده که میزان
معینی به آن درآمد اضافه میکند. اضافه شدن جزء فنی به جزء حرفهای، تفاوتی
را در درآمد ایجاد میکند که همانطور که پیشتر گفته شد، حدود 30 درصد
است. شش سال قبل زمانی که دکتر امامیرضوی معاون سلامت وزیر بهداشت بودند،
تیمی تشکیل شد که این اعداد و ارقام با تکیه بر عدالتمحوری و شرایط بومی
کشورمان محاسبه شود. منظورم این است که در کشور ما هم یک زمانی برای این
کار خیز برداشته شد و هدف هم این بود که عدالت در درون رشتههای پزشکی شکل
بگیرد، هم عدالت در درون حرفه و بین رشتههای مختلف ایجاد شود و هم بین
رشته پزشکی با حرفههای دیگر سلامت عدالت برقرار شود. این پروژه به مدت 3
سال هم ادامه پیدا کرد و تقریبا میشود گفت که تمام خدمات محاسبه شد ولی با
تغییر دولت، این پروژه تکمیلنشده متوقف شد و در نهایت هیچ استفادهای از
آن نشد.