تازه‌های مایع‌درمانی در بیماران سوختگی

به گزارش شفا آنلاین، روش‌های پایش پیشرفته، استفاده از درمان‌های مبتنی بر هدف و ساخت محلول‌های جدید کلوئید و کریستالوئید هم نتوانسته پیشرفت شگرفی در این حوزه ایجاد کند. بیمارانی که دچار سوختگی می‌شوند بیش از سایر بیماران تروما در ساعات نخستین، مایع دریافت می‌کنند.

احیاء ابتدایی این بیماران نیز بر استفاده از کریستالوئیدها استوار است، چرا که طی 24 ساعت اول پس از سوختگی، نفوذپذیری عروقی افزایش یافته و استفاده از هر مایع دیگری با زیان بیش از سود مورد انتظار از آن همراه است. پس از این 24 ساعت نخست اما، استفاده از برخی کلوئیدها و نه همه آنها پذیرفته شده است.


سال‌های زیادی از معرفی هیدروکسی اتیل استارچ‌ها نمی‌گذرد، با این وجود همواره نگرانی‌هایی در مورد استفاده از آنها وجود داشته و در سال‌های اخیر بیشتر هم شده و حتی گاهی این نگرانی‌ها منجر به صدور هشدارهایی توسط برخی نهادهای نظارتی هم شده است.

دانش ما از مایع‌درمانی بیماران سوختگی چه اندازه است؟

در مقاله‌ای که به تازگی توسط Guilaberو همکاران وی در دانشگاه Val- d’Hebro- بارسلونای اسپانیا به نگارش درآمده، نویسندگان تلاش کرده‌اند در قالب یک مطالعه مروری غیرسیستماتیک به این پرسش و پرسش‌های مرتبط دیگر پاسخ دهند.
آنچه در مدیریت این بیماران از بدیهیات دانسته می‌شود، آغاز فوری مایع‌درمانی است که مستقیما بقای بیمار را متاثر می‌سازد. به عبارت دیگر اولویت نخست در بیماران سوختگی، تداوم حجم درون‌عروقی و خونرسانی بافت‌ها با وجود ادم ناشی از مایع‌درمانی تهاجمی است. اگر مایع‌درمانی به اندازه کافی انجام نشود، بر عمق سوختگی افزوده خواهد شد و دوره شوک طولانی‌تر می‌شود که این هر دو بر مرگ و میر بیماران سوختگی خواهند افزود.

آیا راهی برای اطمینان از درستی و کفایت مایع‌درمانی وجود دارد؟
با وجود پیشرفت‌های بسیاری که در روش‌های پایش همودینامیک طی سال‌های اخیر رخ داده، همچنان در مراکز سوختگی مایع‌درمانی این بیماران با استفاده از فرمول‌هایی که 40 سال قبل پدید آمده، مدیریت می‌شود.

آنچه لازم است ما در ابتدا بدانیم، تعیین مقدار اولیه مایع مورد نیاز این بیماران است. بیماران سوختگی در 24 ساعت ابتدایی، بیش از سایر بیماران تروما نیاز به مایع دارند. عدم تامین این مایع، در پیدایش هر دو نوع شوکی که این بیماران را گرفتار می‌کند موثر است، یعنی هم شوک هیپوولمیک و هم شوک سلولی. علاوه بر این، سوختگی موجب رهایی میانجی‌های التهابی می‌شود که پاسخ التهابی سیستمیک شدیدی را در پی خواهند داشت که آن خود نیز در افزایش نفوذپذیری عروقی در بافت‌های سالم و آزرده، نقش دارد. این افزایش نفوذپذیری عروقی موجب می‌شود مایع از فضای درون عروقی به فضای بینابینی نفوذ کند و موجب ادم، هیپوولمی و تغلیظ خون شود.

 این رخدادها در کنار افزایش مقاومت عروقی و کاهش برون‌ده قلبی ناشی از اثر رها شدن فاکتور نکروز تومور و اینترلوکین-1، می‌توانند در پیدایش وضعیت شوک نقش مهمی داشته باشند که قطعا وسعت سوختگی هم در آن بی‌تاثیر نخواهد بود. مقدار آزردگی استنشاقی ناشی از سوختگی هم در تعیین سیر بالینی، نیاز به مایعات و پیش‌آگهی این بیماران دیگر عامل تعیین کننده است که توجه به آن نیز ضروری است.
هدف اصلی در مایع‌درمانی بیماران سوختگی بازیابی و تداوم خونرسانی بافتی و جلوگیری از ایسکمی است.
مقدار مایع مورد نیاز در این بیماران مستقیما متناسب با شدت و وخامت سوختگی است. امروزه برای ارزیابی شدت سوختگی به طور شایع از
BSA (Bur- Surface Area) یا مساحت سطح سوختگی، مقدار دود استنشاق شده، سن بیمار، وجود بیماری‌های همراه و الکتریکی بودن یا نبودن استفاده می‌شود.
سخن نو!
امروزه توصیه می‌شود سوختگی‌های 20 درصد از BSA و بیش از آن به عنوان سوختگی‌های عمده مورد توجه قرار گیرند.
مایع انتخابی
همچون همیشه، مایع انتخابی ابتدایی در 24 ساعت نخست پس از سوختگی، کریستالوئیدها هستند. اما این نکته را هم گوشه ذهن داشته باشیم که براساس مطالعات اخیر، افزایش نفوذپذیری از 2 ساعت پس از سوختگی آغاز می‌شود و برای حدود 5 ساعت، تداوم می‌یابد. بنابراین دور از انتظار نخواهد بود اگر زودتر از زمان رایج استفاده از کلوئیدها آغاز شوند!

مایع‌درمانی بر پایه هدف (Goal-directed fluid therapy)
سال‌ها از کمرنگ شدن اعتبار علائم حیاتی و حجم برون‌ده اداری در پایش و ارزیابی کفایت مایع‌درمانی می‌گذرد. طی سال‌های اخیر برون‌ده قلبی به عنوان یکی از مهم‌ترین معیارهای راهنمای مایع‌درمانی شناخته شده اما درصد کمی از مراکز سوختگی امکان استفاده از آن را داشته‌اند، چرا که عمدتا نیاز به کارگذاری کاتتر شریان ریوی دارد. با این وجود در 15 سال اخیر توجه پژوهش‌ها به استفاده از روش‌های نوینی چون transpulmonary thermodilutio- (TTD) و تحلیل موج فشار شریانی معطوف شده که کمتر از روش مبتنی بر تعبیه کاتتر شریان ریوی تهاجمی هستند، اما آنچه در مورد این روش‌ها همچنان قطعی نیست اثر آنها بر پیامد بیماران است!

سخن نو در مورد مایع‌درمانی این بیماران، احتمال نیاز بیش از مقادیر برآورد شده با فرمول تعدیل شده پارکلند (modified Parkland) به ویژه در 24 ساعت نخست پس از سوختگی است.
در فرمول پارکلند، مایع انتخابی برای بیماران سوختگی، لاکتات رینگر است، اما در این مقاله مروری، رینگر استات بر رینگر لاکتات برتر شناخته شده و پیش از آن توصیه شده که در هر حال تعمیم آن به عملکرد روزمره نیاز به بررسی‌های بیشتری دارد.

 در جایگزینی‌های حجیم مایعات، رینگر استات بهتر از رینگر لاکتات قادر به برقراری تعادل الکترولیتی است. از کلوئیدهای صناعی آنچه امروزه در بیماران سوختگی انتخابی است، ژلاتین‌ها هستند، هرچند ظرفیت حجم‌دهندگی آنها در مقایسه با هیدروکسی اتیل استارچ کمتر است و اثر آن پس از یک ساعت متوقف می‌شود. علاوه بر این به یقین نمی‌توان آنها را در بیماران سوختگی بی‌خطر دانست. بد نیست همینجا این نکته را هم متذکر شویم که در هیچ یک از مطالعات گسترده‌ای که به هشدار در مورد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ در بیماران بدحال منجر شده، بیماران دچار سوختگی وارد نشده‌اند. در سایر مطالعات نیز استفاده از این کلوئیدها به آزردگی کلیوی یا افزایش مرگ و میر منتهی نشده است. علاوه بر این هیدروکسی اتیل استارچ استفاده شده در مطالعات یاد شده، متعادل (balanced) نبوده و دارای کلراید بوده که آزردگی کلیوی ناشی از آن شناخته شده است!

در مجموع باید گفت، همچنان کریستالوئیدها در سوختگی بر کلوئیدها برتری دارند و از کلوئیدها آلبومین و پلاسما نیز می‌توانند انتخاب‌های خوبی برای مایع‌درمانی باشند. آلبومین در بیماران سپتیک هم قابل استفاده است و فقط مورد نگرانی آن در بیماران دچار آزردگی‌های مغزی ناشی از تروما است. استفاده از پلاسما نیز در بیماران فاقد اختلالات انعقادی چندان مقرون به صرفه به نظر نمی‌رسد. در هر حال برتری این دو، در حجم کمتر مورد نیاز از آنهاست که موجب می‌شود فشار درون شکمی هم کمتر بالا برود و از بروز سندرم کمپارتمان متعاقب درمان کاسته شود.
سخن پایانی
همچنان برای دستیابی به بهترین‌ها و مایعات انتخابی نیاز به مطالعات گسترده‌تری وجود دارد. همچنین با توجه به دسترسی دشوار به ابزارهای پیشرفته پایش چون TTD باید به جایگزین‌های بومی و کارایی و اعتمادپذیری آنها بیش از پیش اندیشید.