کاهش انگیزه و خدمات یا افزایش زیرمیزی؟

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید تا قبل از پایان سال، جنجال‌ها بر سر این بود که رقم پیشنهادی سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت چقدر بوده و چرا به طور شفاف اعلام نمی‌شود؟ با شروع سال جدید گلایه‌ها به این سمت متمرکز شد که چرا نرخ جدید تعرفه‌ها اعلام نمی‌شود؟ حالا هم که نرخ جدید با تصویب افزایش 10 درصدی به طور میانگین و البته با 3 ماه تاخیر اعلام شده، انواع نامه‌نگاری‌ها و تهدیدها میان متولیان رد و بدل می‌شود که چرا بر سر این رقم کم، توافق صورت گرفته است؟

       سوالی که در این میان مطرح می‌شود این است که آیا اساسا تفاوت 5 تا 10 درصدی رشد تعرفه‌های پزشکی، تاثیری بر حال و روز میزان دریافتی ماهانه همه پزشکان دارد یا خیر؟ به عبارت دیگر، آیا چند درصد بالا و پایین شدن نرخ تعرفه از سوی شورای‌عالی بیمه یا هیات وزیران، ارزش این همه جار و جنجال را دارد یا نه؟ بسیاری از پزشکان معتقدند که نه.

       یکی از تفاوت‌های جامعه پزشکی با سایر اصناف جامعه، عدم یک‌دستی و همگونی و به‌نوعی چندلایه بودن آن است. یک گروه از این افراد، پزشکان عمومی هستند که با تدارک مطب، به شکل آزاد فعالیت می‌کنند، درحالی که بخش دیگر این پزشکان عمومی، در بدنه دولت به فعالیت می‌پردازند. این تقسیم‌بندی در مورد متخصصین و فوق تخصص‌ها نیز صادق است که هریک به فراخور شرایط خود، گوشه‌ای از فرایند درمان کشور را به دست گرفته‌اند.

در جزئیات چه گذشت؟
       آنچه مسلم است، اینکه نرخ تعرفه‌های پزشکی در سال 95 به طور متوسط 10 درصد افزایش پیدا کرد که البته جزئیات این افزایش، برای خدمات مختلف متفاوت است. نکته اصلی در همین جزئیات نهفته است. نگاهی به جدول افزایش تعرفه‌ها نشان می‌دهد که خدمات شامل K تنها 5 درصد اضافه شده است. این بخش همانی است که به طور مستقیم به جیب پزشکان مربوط می‌شود. همین جدول حاکی از این است که نرخ خدمات هتلینگ بیمارستان‌ها 23 درصد رشد داشته است. مسئله‌ای که به هیچ عنوان به پزشکان در قسمت غیر سرمایه‌گذاری ارتباطی ندارد. درواقع اینکه دولت تعرفه هتلینگ را در بخش دولتی 23 درصد بالا برده، تا بخش زیادی به خاطر جلوگیری از ورشکستگی بیمارستان‌های دولتی و همچنین پیشگیری از شکست طرح تحول نظام سلامت بوده است.

       از طرفی بخش قابل توجهی از پزشکان کشور، به شکل تمام‌وقت در بخش دولتی مشغول به ارائه خدمت هستند که سازوکار دریافتی ماهانه آنها براساس نظام پرداخت پلکانی است. به این شکل که به ازای 10 میلیون تومان اول، 90 درصد، 10 میلیون تومان دوم 70 درصد و به همین ترتیب 60، 50 و 45 درصد از دریافتی، سهم پزشک خواهد بود. بلای دیگری که بر سر رقم دریافتی می‌آید، این است که وزارت بهداشت دریافتی پزشک را قبل از ورود به نظام پلکانی، 10 درصد کسر می‌کند که بسیاری از پزشکان معتقدند هنوز کسی به طور دقیق نمی‌داند این رقم 10 درصدی، به چه دلیل کم می‌شود. مرحله بعدی کسر 20 درصد از این رقم بابت مالیات است. در پایان هم وزارت بهداشت یک ضریب تعدیل نهایی اعمال می‌کند که پرداخت کلی بیشتر از 60 درصد کارکرد نشود.

       حالا اگر فرض کنیم درآمد یک پزشک مبلغ 40 میلیون تومان در ماه باشد، این کارکرد وقتی در ساختار پلکانی و مالیات قرار می‌گیرد، به رقم 20 میلیون تومان تقلیل می‌یابد. افزایش 5 درصدی K، حقوق 40 میلیون تومانی این پزشک را به 45 میلیون تومان تبدیل می‌کند که در نهایت افزایشی که در میزان دریافتی اتفاق می‌افتد، مبلغ 720 هزار تومان خواهد بود. لذا اگر رقم متوسط افزایش تعرفه‌های پزشکی سال 95، به جای 10 درصد، 20 درصد هم اضافه می‌شد، میزان دریافتی نهایی پزشکان تنها چند درصد افزایش پیدا می‌کرد. بنابراین عملا مسئله‌ای به نام افزایش K و افزایش تعرفه برای پزشکان تمام وقت بی‌معنی است که این مورد زنگ خطری برای کاهش انگیزه خدمت این پزشکان است.

       محمدرضا جوادی یک عضو هیات علمی تمام‌وقت جغرافیایی است که وقتی با معیار کتاب تعرفه قبلی، به شکل تمام‌وقت فعالیت می‌کرد، در نهایت به 60 درصد از مبلغ کارکرد خود می‌رسید. وی در گفت‌وگو با سپید ضمن انتقاد از جزئیات افزایش تعرفه‌ها، می‌گوید: «با اتفاقات جدیدی که افتاده، پولی که در نهایت به دست پزشک می‌رسد، بین 35 تا 45 درصد کارکرد اوست. در این میان ممکن است این عدد کمی نسبت به قبل افزایش پیدا کرده باشد، اما در واقع این افزایش محسوس نیست و این جنجالی که به خصوص از طرف بعضی انجمن‌ها نظیر نظام پرستاری و... درخصوص درآمد نجومی پزشکان به راه افتاده، بی‌معناست.»

       به اعتقاد او اگر مطابق روال قبل، در سال‌های 93 و 94 نیز 20 درصد به ارزش K اضافه می‌شد، الان پزشکان درآمد بیشتری داشتند و راضی‌تر بودند. خاص آنکه وضع مالیات 20 درصدی، میزان دریافتی آنها را به شکل معنی‌داری کاهش داده است. وی از اینکه تنها قشر پزشکان ملزم به پرداخت این مالیات هستند، اظهار تعجب می‌کند و می‌گوید: «سایر اصناف بابت درآمد بالای 7 میلیون تومان هیچ مالیاتی پرداخت نمی‌کنند، اما پزشکان ملزم به پرداخت آن هستند.»

کاهش خدمات یا افزایش زیرمیزی؟
       فارغ از همه این مسائل سوال اصلی اینجاست که در شرایط کنونی و با درنظر گرفتن این رقم افزایش، چه اتفاقی در نظام بهداشت و درمان ایران، چه در بخش دولتی و چه بخش خصوصی می‌افتد؟ کمااینکه شرایط در بخش خصوصی خیلی بهتر از بخش دولتی نیست. جوادی با تاکیدبر اینکه جامعه پزشکی از قانون‌گریزی، گریزان است، تصریح می‌کند: «افزایش 10 درصدی تعرفه‌ها هیچ تاثیری در تامین هزینه‌هایی همچون منشی، اجاره مطب و ... ندارد. از طرفی از آنجاکه پزشکان رابطه‌ای با قانون‌گریزی ندارند، لذا مجبورند از طریق کم کردن خدمات، هزینه‌ها را کاهش دهند که این به معنای کاهش کیفیت خدمات است و دود آن به چشم مردم می‌رود.» وی با بیان اینکه مردم، بیشتر از اینکه به میزان و حجم پول پرداختی اهمیت دهند، برای کیفیت ارزش قائل می‌شوند، خاطرنشان می‌کند: «سیاست‌های ما باید درجهتی باشد که استانداردها را بالا ببرد، نه اینکه استانداردهای پایین را ارزان بفروشیم.» جوادی ضمن انتقاد از اقدام دولت در زمینه کاهش رقم پیشنهادی نظام پزشکی برای افزایش تعرفه‌ها، اضافه می‌کند: «پیش‌تر از این، یک طرح جالب در معاونت درمان پیشنهاد شده بود که متعاقب آن، پزشک زمانی می‌توانست ویزیت خود را به صورت کامل دریافت کند که خدمات قابلی نیز ارائه می‌داد. این خدمات شامل رعایت حداقل زمان برای ویزیت هر بیمار، فراهم کردن امکانات بهداشتی مناسب در مطب و ... بود. اما امروز سیاست‌ها در جهتی بوده که باعث شده مردم خدمات کمتری بگیرند.»

        وی ادامه می‌دهد:‌ «همچنین در بیمارستان‌های دولتی نیز امتیازی تحت عنوان حق افزایش کیفیت وجود داشت که درصدی را به عنوان حق ارتقای ویزیت در اختیار پزشکانی قرار می‌دادند که رعایت حداقل‌ها را می‌کردند. این طرح تا مدتی در بخش دولتی و در زمینه رعایت سقف تعداد ویزیت بیمار در ساعت ادامه داشت که در نهایت به دلیل ایجاد صف‌های طولانی و افزایش شکایات، حذف شد.»