ترکش حال و روز آشفته بیمه سلامت بر پیکر مردم

به گزارش شفا آنلاین، با نو شدن سال هنوز مطالبات مراکز درمانی در ما‌ه‌های اخیر بروز نشده است و بر اساس آخرین اطلاعاتی که معاون سازمان بیمه سلامت ایران در اختیار ایسنا قرارداده، بدهی مراکز طرف قرارداد تا تیرماه و بخشی دیگر تا مهرماه سال گذشته تسویه شده و مابقی به قوت خود پا برجاست.

علاوه بر این طرح‌هایی چون بیمه‌ درمان اعتیاد، حذف دفترچه‌های بیمه، پزشک خانواده و نظام ارجاع و آینده طرح بیمه سلامت همگانی و طرح تحول سلامت در پی کسری بودجه‌های این سازمان ناکام مانده‌ و به طور کامل به اجرا در نیامده‌اند.

نحوه دریافت حق بیمه سلامت همگانی هنوز مشخص نیست

بیمه شدن آحاد مردم که سال‌ها معطل مانده بود، در دولت یازدهم به صورت جدی در دستور کار قرار گرفت و سازمان بیمه سلامت موفق شد بیش از 10 میلیون نفر فاقد بیمه را که اغلب آنها حاشیه نشین بودند زیر چتر حمایتی خود ببرد.

هرچند دولت با رویکرد حمایت از اقشار محروم پرداخت حق بیمه افراد تحت پوشش را تا یکسال تقبل کرد، اما از سال گذشته تا کنون تصمیم سازی برای نحوه ادامه حرکت بیمه سلامت همگانی در دولت معطل مانده است و نگرانی‌هایی از سوی مردم درخصوص پولی شدن بیمه سلامت همگانی وجود دارد.

کبیر، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز نگرانی خود را در این خصوص ابراز کرده و گفته است: اگر اصلاح نظام ارائه خدمات انجام نشود هزینه‌های سرسام آوری که در سال 94 به ما تحمیل شد در سال 95 هم ادامه پیدا خواهد کرد. باید از این رویداد مهم در حوزه اجتماعی و دولت حفاظت کنیم اما باید اصلاحاتی نیز بر آن صورت گیرد.

وی می‌افزاید: از 10 میلیون و 700 هزار بیمه شده همگانی، 86 درصد در حاشیه شهرها زندگی می‌کنند و درآمد پایین دارند و همانگونه که گفته شد دولت رویکرد حمایت از این اقشار را دارد و حتما بیمه همگانی برای آنها به صورت رایگان ادامه پیدا خواهد کرد.

کبیر ادامه می‌دهد: برنامه‌ای طراحی شده تا آنها که تمکن مالی دارند بتوانند در خرید بیمه‌شان به ما کمک کنند. در واقع بر اساس دهک‌های درآمدی برای پرداخت حق بیمه بیمه شدگان همگانی اقدام خواهیم کرد که البته ساز و کار و مکانیسم آن از سوی دولت هنوز به ما داده نشده است.

گلایه‌های بیمه‌شدگان روستایی و پزشکان از بیمه روستایی

یکی دیگر از مشکلاتی که در این مسیر به چشم می‌خورد عدم سامان‌یابی بیمه روستائیان است و اغلب بیمه شدگان از سطح پایین ارائه خدمات و پزشکان از تاخیر در دریافت حقوق و دستمزدشان گلایه دارند.

محمد.الف یکی از روستانشینان توابع استان لرستان است. او چندمرتبه ناچار شده پدرش را که از یک بیماری مغزی رنج می‌برد به برای درمان به شهر ببرد. او در این باره می‌گوید: هزینه‌های دارو و درمان پدرم بالاست.

چندروز پیش دچار حمله مغزی شد و او را به سرعت به بیمارستان شهر رساندم اما در آنجا هزینه بیمارستان و دارو را از جیبمان پرداخت کردیم و حالا برای ادامه درمان پدرم درمانده شده‌ایم.

وی ادامه می‌دهد: دفترچه‌هایی که به ما داده‌اند را در شهر قبول نمی‌کنند و ما نمی‌دانیم برای ادامه درمان پدرمان باید چه کنیم. ‌

به گزارش ایسنا، چندی پیش وزیر بهداشت نیز از این موضوع انتقاد کرده و گفته بود: مشکلی که اکنون مردم روستاهای ایران در حوزه سلامت دارند و به نظر من خیلی هم جدی است به مبحث بیمه درمانی آنها مربوط می‌شود و این درحالیست که اکنون 23 میلیون نفر روستایی در کشور از "بیمه روستایی" برخوردارند. از روز اول اصرار کردیم که دفترچه بیمه روستایی در دفترچه بیمه سلامت ایرانیان ادغام شود تا مردم این طور دچار زحمت نشوند، اما متاسفانه موفق نشدیم و این مشکل همچنان برجاست.

به گفته وی، دفترچه بیمه روستایی از سوی سازمان بیمه سلامت که زیر نظر وزارت رفاه است، برای روستاییان در نظر گرفته شده است. اگر فردی با این دفترچه به شهر یا حاشیه شهر مراجعه کند مانند آن است که دفترچه ندارد و باید همه هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت کند مگر آنکه از سیستم ارجاع به شهر مراجعه کرده باشد.

هرچند مدیرعامل سازمان بیمه سلامت توسعه نظام ارجاع در روستاها و شهرهای با جمعیت زیر 100 هزار نفر را راهکاری برای کاهش این مشکلات می‌داند اما آن را نیز در گروی تامین اعتبارات منابع لازم دانسته است.

برگشت حقوق پزشکان به قبل از اجرای طرح تحول

در آن سوی ماجرا پزشکانی قرار دارند که در شبکه‌های بهداشت و درمان روستایی مشغول خدمت‌اند و از پرداخت حقوق‌هایشان ناراضی. "ع" یکی از پزشکان شبکه بهداشت و درمان شهرستان میانه است که از وضعیت پرداخت حقوق‌ها پس از اجرای طرح تحول ناراضی است و با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت در پرداخت حقوق پزشکان و کادر درمانی شبکه‌های بهداشت و درمان تاخیر دارد اظهار می‌کند: پرداختی‌های ما مستقیما از وزارت رفاه نمی‌آید بلکه از وزارت رفاه به دانشگاه‌ها، از دانشگاه‌ها به شبکه‌های بهداشت و از شبکه‌های بهداشت به حساب پزشکان واریز می‌شود.

وی می‌افزاید: تا جایی که مطلع‌ام ادارات بیمه تا مهرماه سال قبل مبالغ را به حساب دانشگاه‌های علوم پزشکی واریز کرده‌اند و اکنون بیش از شش ماه به دانشگاه‌ها بدهکارند؛ البته شبکه‌های بهداشت از منابع خود حقوق پزشکان را می‌پردازند اما با کسری‌هایی مواجه هستند و از بیمه طلبکارند.

این پزشک با اشاره به اینکه بنده و همکارانم هنوز حقوق اسفندماه خود را دریافت نکرده‌ایم می‌گوید: روال کار اینگونه است که معمولا 70 درصد حقوق پزشکان را در هرماه می‌پردازند و 30 درصدهای باقی مانده را هر سه ماه یکبار واریز می‌کنند که متاسفانه این مبالغ هم تنها در بهار سال گذشته واریز شد و مابقی هنوز تسویه نشده است.

وی همچنین به موضوع افزایش حقوق پزشکان در مناطق روستایی در طرح تحول سلامت نیز اشاره و عنوان می‌کند: افزایش حقوق‌ها قابل توجه بود و آن را در یکی دوماه اول اجرای طرح اعمال کردند. به عنوان مثال پزشکی که هفت میلیون تومان حقوق داشت با اعمال افزایش‌ها دریافتی‌اش به 11 میلیون تومان رسید، اما متاسفانه پس از دوماه حقوق‌ها به روال سابق برگشت و حقوق 11 میلیون تومانی همان پزشک در ماه‌های بعد به هشت میلیون تومان کاهش پیدا کرد.

بیمه سلامت، در گرداب کمبود بودجه

سازمان بیمه سلامت ایران در سال 93، 1650 میلیارد تومان منابع وصول نشده داشت و ناچار شد این بدهی را از محل اعتبارات سال 94 بپردازد. از سال 92 نیز 700 میلیارد تومان بدهی باقی مانده بود. به همین خاطر 2350 میلیارد تومان از اعتبارات سال 94 خود را صرف پرداخت بدهی دو سال قبل کرد و با کسری بودجه روبرو شد.

کبیر به همین مسئله اشاره می‌کند و می‌گوید: اگر قرار باشد بسته خدمتی ما بر اساس آنچه در طرح تحول تعریف شده ارائه شود در سال 95 به 16 هزار میلیارد تومان منابع نیاز داریم که اگر تخصیص پیدا نکند با چالش‌هایی مواجه خواهیم شد. تلاش می‌کنیم تا شیرینی اجرای طرح تحول برای مردم ادامه پیدا کند لذا باید هزینه‌ها کنترل و از منابع موجود به خوبی صیانت شود.

وی تاکید می‌کند: دولت باید تجدیدنظر جدی در منابع بیمه سلامت داشته باشد اگر این امر محقق نشود امکان اینکه بیمه سلامت بتواند تعهداتش را ادامه دهد میسر نخواهد بود.

برای حل این مشکل هفته گذشته جلسه‌ای در مجلس تشکیل شد و قربانی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درباره آن توضیح داد: راهکارهای تامین کسری بودجه 8000 میلیارد تومانی بیمه سلامت در این جلسه بحث و بررسی شد؛ این موضوع باعث ایجاد چالش‌هایی می‌شود و ما به دنبال تامین منابع بیمه سلامت در بودجه 95 هستیم.

در این میان وزیر بهداشت که مجری طرح تحول نظام سلامت است نیز از بدعهدی بیمه‌ها در پرداخت مطالبات گلایه دارد و می‌گوید: عقب افتادگی مطالبات اختلال جدی در کار بیمارستان و دلسردی در بین پرسنل بیمارستان‌ها را در پی‌دارد. در بخش بیمه سلامت ایرانیان در پرداخت مطالبات شرایط مناسب نیست و حدود 9 ماه تاخیر پرداخت داریم که این امر بی‌سابقه بوده است.

البته وی به علت عدم تسویه مطالبه بیش از هزار میلیاردی وزارت بهداشت به بیمه سلامت اشاره‌ای نکرده است.

بیمه نوپای درمان اعتیاد، گرفتار کم کاری یا کمبود بودجه؟

بیمه درمان اعتیاد نیز یکی دیگر از طرح‌های مصوب دولت بود که تصور می‌شد به کمک آن بتوان گام‌های بزرگی برای درمان معتادان برداشت اما ماجرا آنگونه که انتظار می رفت پیش نرفت و در همین زمینه طی دو سال گذشته انتقاداتی از سوی سخنگوی ستاد مبارزه با مواد مخدر درباره عدم اجرای بیمه درمانی اعتیاد بیان شد. پرویز افشار معتقد بود که بیمه سلامت منابع تخصیصی بیمه درمان اعتیاد را در محل دیگری مصرف کرده و طرح نیمه کاره باقی مانده است. اواخر سال گذشته بود که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به این انتقادات پاسخ داد.

کبیر با بیان اینکه ساز و کار اجرای بیمه اعتیاد فراهم نشده بود و به علت ابلاغ دیرهنگام اعتبارات کار مناسبی انجام نشد می‌گوید: اما در سال 94 اولین اقدامات آغاز و سامانه‌ای را طراحی کردیم و توانستیم بیمه اعتیاد را عملیاتی کنیم. بیش از 10 هزار نفر در سامانه پابا ثبت نام شده‌اند و منابع به استان‌ها تخصیص پیدا کرد.

وی ادامه می‌دهد: یقینا برای اینکه بخواهیم این طرح را با وسعت بیشتری ادامه دهیم نیازمند منابع بیشتر هستیم. این بیمه برای کلیه معتادان قابل استفاده است و تا کنون 14 هزار خدمت در 150 مرکز ارائه شده. سال 94 ارائه خدمات برای 25 هزار نفر را پیش بینی کرده بودیم و نیازمند اعتبارات بیشتری هستیم. هر معتاد 800 هزار تومان هزینه دارد و برای سال 95 باید منتظر تصمیمات و هماهنگی‌های انجام شده باشیم.

این در حالی است که وی هنوز به این انتقاد که چرا در ابتدای اجرای طرح همانگونه که ادعا شد منابع بیمه درمان اعتیاد در فصول دیگری مصرف شده پاسخ نداده است و ابلاغ دیرهنگام اعتبارات را علت تاخیر در اجرای بیمه درمان معتادان می‌داند.

به گزارش ایسنا، وضعیت آشفته سازمان بیمه سلامت که ارائه خدمات به بیمه شدگان در سطوح مختلف را تحت الشعاع قرار داده بیش از یک سال است که حل نشده باقی مانده و به نظر می‌رسد وزارت رفاه آنگونه که باید، برای حل مشکلات این سازمان تلاش نکرده است و حرکت کند سازمان در راستای ایفای ماموریت‌هایش که از جمله آنها افزایش رضایتمندی بیمه شدگان و ارتقای کیفیت ارائه خدمات است را رقم زده و حالا باید نگران ادامه ارائه مطلوب تعهدات این بیمه گر باشیم.

مدیریت صحیح منابع و درآمدها در سازمان بیمه سلامت، استفاده از مدیران توانمند در رده‌های مختلف سازمانی برای به دست گرفتن امور و اتخاذ تصمیمات جدی از سوی دولت برای رفع همیشگی مشکلات بودجه‌ای سازمانی که امروز به اذعان مسئولانش بیش از 40 میلیون بیمه شده را تحت پوشش دارد، امری ضروری به نظر می‌رسد، چرا که گفته می‌شود بخش قابل توجهی از افراد تحت پوشش این سازمان بیمه شدگان روستایی و اقشار محروم ساکن حاشیه شهرها هستند و نباید بحران‌های مالی خللی در ارائه خدمات به این اقشار وارد کند.