نحوه مدیریت مناسب تشنج

به گزارش شفا آنلاین،در حالی که بیمار روی تخت قرار گرفته، BS گلوکومتری توسط پرستار تریاژ mg/d- 125 گزارش شده است. علائم حیاتی بیمار پایدار است. حین حضور پرستار بر بالین بیمار جهت گرفتن نوار قلب، ناگهان بیمار دچار حرکات تونیک ـ کلونیک ژنرالیزه می‌شود.

        اقدامات انجام شده: پرستار اورژانس ضمن مطلع کردن پزشک و گرفتن دستور شفاهی مبنی بر تجویز 10 mg دیازپام وریدی، سریعا دیازپام را در عرض چند ثانیه تزریق می‌کند.

        سرنوشت بیمار: بعد از تجویز دیازپام پزشک بر بالین بیمار حضور یافته و علاوه بر رویت تشنج با سیانوز سر و صورت بیمار مواجه می‌شود. پزشک سعی در باز کردن دهان با Airway دهانی می‌کند که متاسفانه یکی از دندان‌های جلویی بیمار شکسته می‌شود. حین ادامه تلاش پزشک برای باز کردن راه هوایی، تشنج خاتمه می‌یابد. با شل شدن بیمار، دهان باز می‌شود و ونتیلاسیون با آمبوبگ شروع می‌شود. علی‌رغم دادن 5 دقیقه آمبوبگ، همچنان سیانوز بیمار ادامه دارد. نبض مرکزی بیمار چک می‌شود که متاسفانه قابل تشخیص نیست. کد احیا اعلام شده و اقدامات CPR شروع می‌شود.

تعاریف و تقسیم‌بندی‌های تشنج
        تشنج: تغییر ناگهانی در رفتار یا یافته‌های فیزیکی فرد که بعد از فعالیت غیرطبیعی و دشارژه شدن ناگهانی نورون‌های مغزی رخ می‌دهد.
تشنج ژنرالیزه و فوکال: اگر یک نیمکره مغز درگیر باشد، تشنج فوکال و اگر فعالیت غیرطبیعی مربوط به هر دو کورتکس باشد، تشنج را ژنرالیزه می‌نامند.

        تشنج Simple & Complex: در صورتی که هوشیاری بیمار حین تشنج از بین برود، تشنج را Complex و در صورتی که هوشیاری حفظ شود Simple می‌گویند. تشنج‌های ژنرالیزه اغلب از نوع Complex (مختل شدن هوشیاری) هستند.

        تشنج Convulsive & Non-convulsive: در نوع Convulsive حرکات غیرقابل کنترل ریتمیک در تمام یا قسمتی از بدن دیده می‌شود. در انواع Non-convulsive حرکات موتور ریتمیک دیده نمی‌شود و ممکن است تنها کاهش هوشیاری (مانند تشنج در صرع ابسنس) یا تغییرات رفتاری دیده شود.

تشخیص افتراقی‌های تشنج
        Syncope، سندرم هیپرونتیلاسیون، حبس نفس طولانی‌مدت اطفال، TIA همراه با Drop Attack، اختلالات روانی ( سودوسیژر)، اینکه بیمار واقعا تشنج کرده یا نه، یک مساله مهم است. فعالیت‌های تشنجی 6 ویژگی دارند:
شروع ناگهانی: تشنجات ژنرالیزه اورا ندارند.
مدت کوتاه: معمولا بین 90 تا 120 ثانیه طول می‌کشند
تغییر سطح هوشیاری: به‌جز در انواع Simple، در سایر موارد تشنج بیمار متوجه زمان و مکان نیست

فعالیت بدون هدف
غیرتحریکی: تحریکات عاطفی در شروع تشنج دخیل نیستند. البته بی‌خوابی، بازی‌های کامپیوتری و غیره در بیمار صرعی باعث Break to treatmenو شروع اپیزود تشنج می‌شود.
وجود پست‌ایکتال: البته در صرع ابسنس، فاز پست‌ایکتال را نداریم.
در هرصورت در اورژانس فراموشی رتروگرید، بی‌اختیاری ادرار و گاز گرفتن زبان به نفع تشخیص تشنج هستند.

برخورد با تشنج
برخورد با تشنج در 3 سناریو مطرح می‌شود:
سناریوی اول:
فرد در حال حاضر در اورژانس در برابر دیدگان شما در حال تشنج است:
شما 3 گام اساسی را در برخورد با این نوع بیماران در پیش‌رو دارید.

        گام اول، بررسی وجود نبض: در شروع VF & VT، ممکن است بیمار دچار حرکات شبه‌تشنج شود. لذا همیشه در شروع یک تشنج نبض بیمار را بررسی کنید و در صورت عدم وجود نبض، سریعا مانیتورینگ قلبی و استفاده از دفیبریلاسیون برای پایان آریتمی توصیه می‌شود.

        گام دوم، محافظت از راه هوایی: گذاشتن Nasopharyngea- airway و خواباندن بیمار به پهلوی چپ، اغلب برای محافظت راه هوایی کفایت می‌کند. Airway دهانی در این بیماران کمتر کمک کننده است، چون دندان‌های بیمار قفل شده و تلاش بی‌جهت برای وارد کردن آن باعث آسیب دندان و زبان می‌شود. تجویز O2 با نازال کانولا در صورتی که O2Saکمتر از 90 یا بیمار سیانوتیک باشد، انجام شود. ساکشن باید در دسترس باشد اما در حین تشنج به صورت روتین توصیه نمی‌شود و تنها در صورت استفراغ به آرامی انجام گیرد.

        گام سوم، تصمیم‌گیری برای تجویز دارو: بیشتر تشنج‌ها خودمحدودند و ضمن انجام گام‌های اول و دوم پایان می‌یابند. اما به‌هرحال، تجویز بنزودیازپین (BNZ) با نصف دوز استاتوس (که در ادامه گفته خواهد شد) منطقی است. به هر حال دو نکته را برای درمان دارویی تشنج‌هایی که هنوز به 4 تا 5 دقیقه نکشیده‌اند، باید در نظر گرفت. اول اینکه تجویز خیلی سریع BNZ وریدی باعث آپنه تنفسی شده و طبعا اداره راه هوایی در بیمار دچار تشنج و آپنه بسیار سخت خواهد بود. نکته دوم اینکه، معمولا اگر IV محیطی از قبل تعبیه نشده باشد، گرفتن آن حین تشنج دشوار بوده و نباید Force زیاد برای بی‌حرکت کردن اندام وارد کنیم، بلکه از سایر روش‌های تجویز (نازال، عضلانی و رکتال) استفاده کنیم.

سناریوی دوم:
              فاز استاتوس: در صورتی که تشنج بیش از 5 دقیقه ادامه یابد یا بین حملات تشنج مکرر کوتاه هوشیاری‌اش مختل شود، باید حتما درمان دارویی طبق پروتکل انجام گیرد. طبق این پروتکل، خط اول دارویی BNZ وریدی (البته سایر روش‌های تجویز نیز در صورت عدم وجود IV قابل استفاده است) است. (دیازپام 10 mg وریدی، میدازولام 10 mg وریدی، در اطفال 0/1-0/3 mg/kg Max: 10 mg). در ایران متاسفانه لورازپام که گزینه انتخابی است، وارد سیستم بیمارستانی نشده است.

       اگر بعد از 5 دقیقه همچنان تشنج ادامه دارد، همین دوز BNZ قابل تکرار است. در صورت عدم پاسخ به دو دوز BNZ (با محاسبه دوز دریافتی در EMS) از داروهای خط دوم استفاده خواهد شد. به هر حال انتوباسیون بیمار باید در این مرحله یا هر زمانی که O2Saزیر 90 درصد باشد، مدنظر قرار بگیرد. داروهای خط دوم شامل فنی‌تویین (دیلانتین)، فنوباربیتال، والپروات و لواتیراستام است.

       فنی‌تویین در بزرگسالان بیشترین داروی مورد استفاده است که دوز آن 20 mg/kg با سرعت انفوزیون وریدی 50 mg/mi- است و معمولا همراه با 200-300 CC نرمال سالین طی 30 دقیقه تا یک ساعت انفوزیون می‌شود. نکته مهم در تجویز فنی‌تویین استفاده از رگ محیطی مناسب (آنژیوکت سبز) و انجام ECG قبل از تجویز و مانیتورینگ قلبی و عروقی است. اکستراوازیشن فنی‌تویین در بافت نرم عوارض درماتولوژی به همراه دارد، به همین دلیل فنی‌تویین قابل‌تجویز از راه IM نیست. در AV Block II & III و هیپوتنشن، این دارو نباید تجویز شود. در صورت عدم پاسخ به داروهای خط دوم، حتما بیمار باید اینتوبه شده و انفوزیون داروهای بیهوشی مثل پوفول، میدازولام، باربیتورات‌ها و ایزوفلوران انجام شود. استفاده از NMB مانند ساکسی‌کولین همراه با EEG مانیتورینگ ممکن است نیاز شود. در استاتوس به هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، اکلامپسی و مسمومیت‌ها به عنوان علل قابل‌برگشت دقت کنید.

سناریوی سوم:
       بیمار دچار تشنج در خانه یا محیط کار شده و هم‌اکنون به صورت پایدار به شما در اورژانس مراجعه کرده است. در این‌گونه افراد، در صورتی که سابقه اپی‌لپسی داشته و شرح‌حال دارویی داروهای آنتی‌اپی‌لپتیک دارند، باید در مورد مصرف منظم داروها سوال شود و در صورت مصرف منظم دارو، به علت بی‌خوابی یا بازی‌های کامپیوتری یا استرس، دچار Break to treatmenشده‌اند که با ارجاع سرپایی به نورولوژیست قابل‌ترخیص‌اند. در صورت عدم اعتماد به شرح‌حال مصرف منظم داروها، باید سطح داروها به خصوص در مورد فنی‌تویین و کاربامازپین چک شود. البته در صورت شک به عدم مصرف دارو و پایین بودن سطح دارو، باید 50 درصد دوز لودینگ همان دارویی که مصرف می‌کرده، تجویز شود.

       در بیمارانی که هیچ‌گونه سابقه اپی‌لپسی را از قبل ندارند، ضمن انجام BS Glucometry باید سطح الکترولیت‌ها و LFT چک شده و سی‌تی اسکن مغز انجام شود. در این بیماران، در صورت نرمال بودن همه موارد و عدم وجود بیماری همراه، نیاز به شروع داروی آنتی‌اپی‌لپسی را توسط شما ندارند و با ارجاع سرپایی به نورولوژیست جهت EEG و سایر اقدامات تشخیصی درمانی، قابل ترخیص‌اند.