راهنمـای برخـورد با بیمـار مسمـوم

  دو جوان همراه وی ذکر می‌کنند که در آپارتمانی به همراه بیمار زندگی می‌کنند و امروز هنگام بازگشت به منزل، در حالی او را پیدا کرده‌اند که بیهوش در اتاقی افتاده بوده و در اطراف وی پوسته‌های خالی از چند دارو بوده که فراموش کرده‌اند همراه خود بیاورند. در شرح حال وی سابقه بیماری خاصی، مصرف داروی خاص و سوء مصرف مواد ذکر نمی‌شود.

       در هنگام مراجعه، بیمار کاهش هوشیاری داشته، با تحریکات دردناک چشم‌ها را مختصر باز کرده، ناله می‌کند. سیانوز مرکزی و محیطی مشهود است. مخاظ خشک و انتهاها سرد هستند.
علایم حیاتی:
BP= 75/50 mmHg, PR= 58/min, RR= 8/mi-
و دستگاه پالس‌اکسی‌متر میزان اشباع اکسیژن را نشان نمی‌دهد.

دیدگاه کلی در مورد مسمومیت‌ها
       برای تمامی پزشکان شاغل در بخش‌های اورژانس، از جمله موارد شایع مراجعه بیماران با تشخیص مسمومیت‌های حاد یا مزمن است. به صورت کلی، مواجهه با مقادیر زیادی از هر ماده‌ای می‌تواند ایجاد کننده مسمومیت باشد. شایع‌ترین موارد، بزرگسالانی هستند که به علت مصرف خوراکی و بیش از حد دارویی دچار مسمومیت حاد شده‌اند. سایر موارد شایع شامل مسمومیت اتفاقی در کودکان، سوء مصرف داروهای غیرمجاز از طریق استنشاقی یا تزریق و مسمومیت‌های مزمن ناشی از سوء مصرف طولانی‌مدت داروها یا ناشی از برخورد با آلاینده‌های محیطی، صنعتی یا مواد شیمیایی کشاورزی است.

       در ایران، طبق گزارشات رسمی مرکز اطلاع رسانی دارو و سموم سازمان غذاو دارو، داروها از جمله مسکن‌های غیرمخدر، تب‌برها و داروهای ضدالتهابی، شایع‌ترین داروهای ایجاد کننده مسمومیت هستند. پس از آن داروهای دسته اعصاب و روان، مانند داروهای خواب‌آور و ضدصرع قرار دارند.

       متاسفانه مسمومیت‌ها روندی رو به رشدی در کشور داشته و به طور میانگین در چهار سال منتهی به سال 1393، 630 مورد مرگ در سال به‌طور رسمی ثبت و گزارش شده که بسیاری از آن عمدی هستند.

رویکرد اولیه در مورد بیماران مسموم
       در برخورد اولیه با بیماران مسموم، همواره باید به خاطر داشت که برخی از سموم از جمله سموم کشاورزی می‌توانند باعث آلودگی و مسمومیت در کادر درمان نیز بشوند. در چنین مواردی آلودگی‌زدایی اولین اقدام در برخورد با بیماران است.

       به جز موارد معدود ضدسم (Antidote)های شناخته شده برای سموم مشخص، اغلب بیماران نیازمند درمان‌های حمایتی برای بهبودی هستند. بنابراین نخستین اقدامات در برخورد با این بیماران، جمع‌آوری اطلاعات دقیق است تا مشخص شود آیا مسمومیت با سموم دارای ضدسم مشخص اتفاق افتاده یا خیر؟

در برخورد با بیماران اقدامات شامل موارد زیر می‌شوند:

احیا
       همانند تمامی موارد، اولویت نخست در درمان این بیماران پایدار کردن آنها از لحاظ قلبی - ریوی است و این مهم با اولویت ABC یعنی پایدار کردن راه هوایی بیمار (Airway)، برقرار کردن تنفس مناسب (Breathing) و حفظ جریان خون موثر (Circulation) انجام می‌شود.

       در تمامی بیماران، با پیش‌فرض احتمال هیپوگلیسمی، باید قند خون بر بالین بیمار اندازه‌گیری شده، وجود یا عدم‌وجود هیپوگلیسمی تعیین شود. در کنار هیپوگلیسمی، مسمومیت با مخدرها (Opioids) و کمبود تیامین از جمله علل از کاهش سطح هوشیاری هستند که با درمانی بدون عوارض خاص و کم‌هزینه قابل برطرف کردن بوده و منجر به پاسخ‌دهی چشمگیر بالینی می‌شوند. بنابراین با لحاظ کردن شرح حال و معاینه، نالوکسان به عنوان ضدسم اوپیوئیدها و تیامین به صورت وریدی قابل تجویز هستند.

        توجه: با شک به مسمومیت با بنزودیازپین‌ها، استفاده از فلومازنیل (Flumazenil) که ضدسم شناخته شده است، برای تمام بیماران مجاز نیست و در صورت تجویز در بیمارانی که مصرف کننده مزمن بنزودیازپین‌ها هستند یا مسمومیت همزمان با داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای دارند، می‌تواند باعث بروز حملات تشنج پایدار شود.

تشخیص در بخش اورژانس
        شرح حال و معاینه فیزیکی: در غالب موارد به دست آوردن یک شرح حال مطمئن و صحیح مقدور نیست، لذا هرگونه اطلاعات و شواهدی از جمله بوی تنفس، پوست، مواد استفراغ شده یا البسه بیمار، سوابق پزشکی، داروهای در دسترس، شواهد موجود در محیط و غیره حایز اهمیت است.

       در معاینات انجام شده که همانند سایر بیماران می‌بایست از فرق سر تا نوک پای بیمار باشد، ضمن ثبت و پایش علایم حیاتی، بررسی موارد زیر الزامی است:
       وضعیت مردمک‌ها و پاسخدهی آنها به نور، وجود شواهد ضرب و جرح، آثار تزریق، شواهدی از وجود عفونت، وضعیت پوست، مخاط از لحاظ گرمی و خشک یا مرطوب بودن و اشک‌ریزش چشم‌ها، وجود یا عدم وجود صداهای روده‌ها، مثانه پر از ادرار. هرگونه معاینه نورولوژیک غیرطبیعی می‌بایست مورد توجه قرار گیرد.

        شناسایی توکسیدروم‌ها (Toxidromes): توکسیدروم‌ها مجموعه‌ای از یافته‌ها در معاینه بالینی هستند که با دسته‌های خاصی از مواد ایجاد می‌شوند و شناسایی آنها در تعیین عامل مسمومیت، به خصوص در مواردی که شرح‌حال کمک کننده نیست، مهم است.

        تست‌های تشخیصی آزمایشگاهی: در شرایط اورژانس با توجه به فاصله زمانی تا آماده شدن نتایج آزمایشات خون یا ادرار، نتایج تست‌های آزمایشگاهی سیر درمان و پیامد اغلب بیماران را به‌طور عمده تغییر نمی‌دهند و سموم محدودی هستند که میزان سطح سرمی آنها در درمان و تصمیم برای بستری بیمار مهم است، از جمله استامینوفن، سالسیلات، لیتیوم، دیگوکسین، متانول. همچنین بسیاری از داروهایی نیز که فرد به طور معمول استفاده می‌کند، ممکن است موجب پاسخ مثبت آزمایشات شود و تفسیر را مشکل کند.سپید