درمان‌های آنتی رتروویروسی ضد HIVهـرچـه زودتـر،بـهـتـر

به گزارش شفا آنلاین،اگر شمارش CD4 بالاتر (>350 cells/mm3) باشد، افراد مبتلا به HIV از نظر ایمونولوژی مشابه افرادی هستند که HIV ندارد و برای ابتلا به اغلب عفونت‌های فرصت‌طلب کمترین خطر متوجه آنها است. اگر شمارش CD4 کمتر از این مقدار باشد

 کاهش ایمنی در بیماران آلوده به HIV با سمیت، تحمل‌پذیری، قدرت و مانع در برابر مقاومت ویروسی داروهای موجود متعادل می‌شوند. در گذشته، زمانی که داروهای ART مانند زیدوودین، استاوودین، دیدانوزین و ایندیناویر، بهترین داروهای در دسترس بودند، تا زمانی که کاهش ایمنی رخ می‌داد، ART به تعویق انداخته می‌شد. این کار بوسیله دستورالعمل‌های درمان‌های متعدد تایید می‌شد تا بیمار را از سمیت دارویی و شکست در درمان زودهنگام به دور نگه دارند.

       از آن زمان،3 تغییر ساختاری رخ داده: 1) توسعه رژیم‌های درمانی ART که سمیت کمتری داشته و قوی‌تر و قابل تحمل‌تر باشند، 2) به‌روز شدن دانش محققان از ارتباط میان عفونت HIV و دیگر بیماری‌هایی که در شمارش بالای CD4 رخ می‌دهند، 3) به رسمیت شناختن ART به عنوان قسمتی از استراتژی پیشگیری از انتقال HIV.

     رژیم‌های درمانی ART که در حال حاضر در دسترس قرار دارند، عوارض جانبی قابل توجه و سمیت طولانی‌مدتی که رژیم‌های قدیمی‌تر تولید می‌کردند، ایجاد نمی‌کنند. اغلب شناسایی رژیمی که عوارض جانبی برای یک بیمار خاص ایجاد نکند، امکان‌پذیر است. رژیم‌های دارویی امروزی به صورت تجویز یک قرص و یک بار در روز درآمده‌اند تا به‌طور قابل‌توجهی بار دارویی را کاهش می‌دهد. همچنین قدرت و موانع مقاومت ویروسی را برای هر نوعی از رژیم‌های ART ترجیحی کنونی که بالا باشند، به حداقل می‌رسانند. بیماری که 85 تا 90 درصد داروهای خود را در طول یک ماه دریافت می‌کند، احتمالا به بار ویروسی غیرقابل تشخیص خواهد رسید. اما در سال‌های گذشته، این الگوی تجویز دارو می‌توانست به آسانی مقاومت ویرولوژی ایجاد کند.

       مطالعات متعددی ارتباط میان ویرمی HIV و مورتالیتی و موربیدیتی بیشتر را نشان داده‌اند. ویرمی کنترل نشده می‌تواند توضیح قانع‌کننده‌ای باشد برای بروز عوارض انتهاری ارگان‌ها میان افراد مبتلا به عفونت HIV که ربطی هم به شمارش CD4 ندارد. مطالعه SMART که در سال 2006 منتشر شد، در آن زمان نتایج شگفت‌انگیزی را نشان داد: بروز موربیدیتی بیشتر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی و کبدی میان افرادی که ART دریافت نکرده‌اند، در مقایسه با بیمارانی که تحت درمان با ART قرار داشته‌اند. این نتایج برخلاف یافته‌های پیش‌بینی شده بوده‌اند: مواجه کمتر با ART مرتبط است با کاهش موربیدیتی مرحله نهایی ارگان. به دنبال آن، مطالعات مشاهده‌ای متعددی، مواجه طولانی‌مدت را با ویرمی به عنوان عامل خطر موربیدیتی و مورتالیتی نشان داده‌اند. این میزان خطر مستقل از شمارش CD4 یا بار ویروسی غیرقابل تشخیص کنونی است.

دو مطالعه کوهورت دیگر به تخمین ارتباط میان مورتالیتی و وضعیت ART پرداخته‌اند که براساس HIV RNA طبقه‌بندی شده بودند. هر دو مطالعه پیشنهاد می‌کنند که اگر آغاز درمان در شمارش CD4 معادل 350 یا 500 باشد، منافعی از نظر مورتالیتی نصیب بیمار می‌شود.

       این نتایج، بسیاری از پزشکان و کمیته دستورالعمل‌های وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده را قانع کرد تا پیشنهاد کنند بدون در نظر گرفتن شمارش CD4، درمان ART را آغاز کنند. البته منافع آغاز درمان ART در شمارش CD4 بیشتر از 500 نامشخص باقی ماند. مطالعه START که با همکاری چند کشور انجام شد، به این سوال پاسخ داد. این مطالعه افراد مبتلا را به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم و درمان ART را برای آنها آغاز کرد: 1) گروهی که شمارش CD4 آنها بیشتر از 500 بود و 2) گروهی که درمان ART زمانی برای آنها آغاز شد که شمارش CD4 به 350 یا کمتر رسیده بود.

     بروز موربیدیتی جدی و شدید یا مرگ در گروه دوم، 4/1 واقعه در هر 100 نفر ـ سال و در گروه اول، 6/0 واقعه در هر 100 نفر ـ سال گزارش شد. به عبارت دیگر، شروع زودهنگام و به موقع درمان با کاهش بیش از 50 درصدی در بروز موربیدیتی جدی و شدید یا مرگ در بیماران همراه است.

       امروزه عقیده بر این است که مورتالیتی همراه با تزاید کنترل نشده HIV در شمارش‌های بالاتر CD4 به دلیل فعالیت ایمنی و یک محیط التهابی است که پیشرفت بیماری مرحله آخر ارگان را تقویت می‌کند. ART سطوح مارکرهای متعدد فعالیت ایمنی و التهاب را کاهش می‌دهد.

       دیگر دلیل قانع‌کننده‌ برای درمان HIV در هر شمارشی از CD4، پیشگیری از انتقال HIV است. قانع‌کننده‌ترین شواهد برای آن هم از نتایج دو مطالعه مشاهده‌ای آمده: مطالعه PARTNER در اروپا و مطالعه Opposites Attracدر استرالیا، بانکوک و ریودژانریو. در این دو مطالعه زوج serodiscordanبه‌طور آینده‌نگر پیگیری شدند. هرچند استفاده از کاندوم توصیه شده بود، بسیاری از این زوج‌ها در طول آمیزش جنسی از کاندوم استفاده نکرده بودند. در میان 767 زوج serodiscordanمطالعه PARTNER (282 زوج هموسکشوال و 485 زوج هتروسکشوال) و 152 زوج هموسکشوال serodiscordanدر مطالعه دومی، زمانی که شریک جنسی آلوده به عفونت HIV بار ویروسی قابل تشخیصی نداشت، هیچ نوع انتقالی در 894 و 150 زوج ـ سال در دوره پیگیری، به ترتیب در مطالعه PARTNER و Opposites Attracدیده نشد. علاوه براین، در مطالعه HPTN، زوج‌های هتروسکشوال serodiscordanبه‌طور تصادفی به دو گروه درمان فوری با ART و گروهی که درمان ART به زمانی موکول شد که شمارش CD4 به کمتر از 250 رسید، تقسیم شدند. در نهایت دیده شد 35 مورد عفونت در گروه درمان با تاخیر و 4 مورد در گروه درمان فوری رخ داده، یعنی 95 درصد کاهش در بروز عفونت با درمان فوری.

       با توجه به افزایش ایمنی و تحمل‌پذیری ART، نتایج کارآزمایی START و ملاحظات پیشگیرانه، انستیتو ایدز دپارتمان سلامت ایالت نیویورک، دستورالعمل‌های خود را در مورد زمان آغاز ART به‌روز کرده و اکنون توصیه می‌کند درمان ART میان تقریبا همه بزرگسالان مبتلا به HIV در اولین فرصت آغاز شود. این توصیه مشابه دیگر نهادهای بین‌المللی است، مانند جامعه بین‌المللی آنتی‌ویرال. همگی پیشنهاد می‌کنند که ART به عنوان بهترین گزینه برای تقریبا همه افراد مبتلا به HIV باشد.

       تنها گروهی از بیماران که در آنها درمان ART به تعویق می‌افتد، افرادی هستند که روی درمان برای مننژیت کریپتوکوکوس یا مننژیت سلی قرار دارند.

     درمان با ART در این بیماران باید پس از شروع درمان وضعیت حاد آنها در نظر گرفته شود. زمان آغاز ART بستگی دارد به بیماری‌هایی که بروز همزمان داشته و وضعیت ایمنی بیمار.

     بزرگترین گروهی از بیماران که اغلب درمان ART برای آنها توصیه نمی‌شود، شامل موارد زیر هستند: افرادی که پیش‌بینی می‌شود همکاری ضعیفی در روند درمان داشته باشند (مانند بیماران مبتلا به بیماری روانی شدید، بی‌خانمان‌ها، استفاده‌کنندگان از مواد مخدر، داشتن بضاعت اندک مالی برای دسترسی به ART).

حتی این دسته از بیماران هم می‌توانند با موفقیت تحت درمان با ART قرار گیرند. هرچند سازمان‌های علمی توصیه می‌کنند، زمانی که موانعی بر سر راه همکاری بیماران وجود دارد، برای آغاز درمان با ART براساس وضعیت بیمار تصمیم‌های فردی گرفته شود، بهتر آن است در اولین فرصتی که بیمار به درستی آمادگی پیدا می‌کند، درمان ART آغاز شود. اگرچه حمایت از بیماران برای همکاری در روند درمان، عنصری حیاتی در مراقبت از HIV به شمار می‌رود، نگرانی‌هایی که در زمینه همکاری بیماران وجود دارد، نباید دلیلی باشد برای به تاخیر انداختن آغاز درمان با ART. اغلب توصیه‌های کنونی رژیم‌های درمانی ART قدرت زیادی داشته، مقاومت ویروسی را کم می‌کنند و اگر مصرف دوزهایی از دارو فراموش شود، مشکل خاصی ایجاد نمی‌شود.

       در بیمارانی که نسبت به آغاز درمان مقاومت می‌کنند، تمایل آنها برای به تعویق انداختن درمان باید محترم شمرده شود. البته در مطالعه RAPID، 95 درصد از افرادی که بیماری‌شان تازه تشخیص داده شده بود و درخواست کرده بودند درمانشان به تعویق افتد، روز بعد برای دریافت دارو مراجعه کردند. ایده درمان برای هر فرد مبتلا به HIV در جوامعی که افراد مبتلا زندگی می‌کنند، رو به رشد است و عصر پایش و مشاوره تا زمانی که بیمار واجد شرایط آغاز درمان ART شود، به سر آمده است. حالا ما می‌دانیم که درمان ART یک موضوع ضروری و فوری است که باید هرچه سریع‌تر آغاز شودMedpage Today