تجمیع بیمه‌ها، نیازمند تصمیم منطقی رئیس جمهور

به گزارش  شفاآنلاین ،دکتر رضا ملک زاده فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد، رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های کبد و گوارش دانشگاه علوم پزشکی تهران و استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی تهران و جزء 100 دانشمند برتر جهان و دارای مقالات پژوهشی بسیاری در مجلات معتبر بین المللی است.

همچنین دارای سابقه خدمت در عالی‌ترين سطوح علمی و اجرايي كشور است و در سال‌63 رئیس دانشگاه شیراز و 69 تا 72 وزیر بهداشت ‏درمان و آموزش پزشکی كشور بوده است.

‏

این استاد برجسته در حال حاضر مسئولیت معاونت تحقیقات و فن آوری وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ‏را عهده دار است.  با دكتر ملك‌زاده در رابطه با موضوع های مختلفی که این روزها در ارتباط با حوزه سلامت مطرح است به گفتگو نشستیم.

من معتقدم برای حل مشکلات مردم در حوزه سلامت هیچ راهی جز اصلاح ساختار بیمه‌ها و تجمیع آنها وجود ندارد. در همه دنیا هم همینطور است، در کشورهایی که مردم از نظام سلامت راضی هستند، سیستم بیمه یکپارچه، منسجم و تجمیع شده‌ای وجود دارد که زیر نظر وزارت بهداشت کشور فعالیت می‌کند و خدمات با کیفیت و مناسبی را به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد. ما اگر از این تجربه دنیا استفاده نکنیم نمی‌توانیم در حوزه سلامت و حل مشکلات بهداشت و درمان موفق شویم. متاسفانه در کشور، سیستم بیمه‌ای تکه تکه شده‌ای داریم که هر کدام از اینها در یک جهت کار می‌کنند و برخی حتی در تقابل با وزارت بهداشت هستند و ما در عمل  مشاهده می‌کنیم بخش عظیمی از سرمایه، انرژی و بودجه‌ای را که باید در بخش سلامت مردم هزینه شود، در جای خودش هزینه نمی‌کنند. بنابراین ما در انجام وظیفه حمایت از سلامت مردم ساختاری ناتوان می‌بینیم که نمی‌تواند آنچنان که باید حامی مردم باشد. بالاخره ما باید از تجربه دنیا استفاده کنیم و تا چنین نکنیم در هر طرحی که اجرایی کنیم مانند طرح تحول سلامت موفق نخواهیم بود.

عنصر كليدي در بخش سلامت، عدالت است، به این معنی که بودجه‌ای که دولت به بخش سلامت اختصاص می‌دهد و پولی که خود مردم بابت حق بیمه درمان می‌پردازند، باید در صندوقی تجمیع شود و خدمات درمانی به طور عادلانه و براساس بودجه ملی ارائه شود اما اکنون فاقد چنین سیستمی هستیم. زمانی كه من در وزارت بهداشت بودم تامین اجتماعی بخشی از وزارت بهداشت بود، اکنون این سیستم وجود ندارد. به نظر مي‌رسد حق بیمه شدگان و بویژه کارگران زحمتکش است که بیمه درمانشان صرف سلامت آنها شود، در نتیجه به نفع همه مردم است که ساختار بیمه‌ها اصلاح شود.

ساختار خیلی تفاوت ندارد، مثلا تامین اجتماعی نه بیست و هفتم حق بیمه درمان دریافت می‌کند، بیمه‌های دیگر کمی کمتر و بیشتر كه اين در دراز مدت قابل اصلاح است اما نکته مهم این است که فعلا همه هزینه‌های بخش درمان یک کاسه و فقط خرج درمان شود. سازمانی مثل تامین اجتماعی در صورت تجمیع بیمه‌ها مستقل می‌ماند، آنها متولی بازنشستگی، از کارفتادگی و مستمری بگیران خود است و همه مایملکش هم حفظ مي‌‌شود. حرف ما این است تامین اجتماعی از بیمه‌شدگان خود پولی می‌گیرد برای درمان آنها، متولی و ارائه دهنده خدمات درمانی هم وزارت بهداشت است و پولی که بیمه شده برای درمان خود می‌پردازد، باید فقط صرف درمان او شود.

به اعتقاد من عدم اطلاع برخی افراد از تاثیری که تجمیع بیمه‌ها بر بهداشت و درمان کشور دارد، چالش بزرگی است که مانع‌تراشی می‌کند. آنها توجه ندارند که این امر غیر ممکنی است که ما بخواهیم عدالت در سلامت ایجاد کنیم و متولی سلامت یکپارچه نباشد. 

چطور ما از وزارت بهداشت می‌خواهیم که سلامت مردم را تامین کند، اما ابزارها و سیاست‌ها و هزینه‌ها جای دیگری باشد. این در تقابل با هم است، ما بخشی از انرژی‌مان صرف مسائلی می‌شود که ما را از رساندن به هدف دور می‌کند. من فکر می‌کنم همه کسانی که در دو سر این طیف هستند، حسن نیت دارند اما به نظر من این یک سوءتفاهم است. آنها باید درک  کنند که براي رسیدن به عدالت در سلامت، راهي جز تجمیع بیمه ها ندارند و اگر ما چنین نکنیم بیشتر از همه کارگران، کارمندان و بیمه شدگان كارفرما ضرر می‌کنند. 

زمانی که من در وزارت بهداشت بودم، یکی از آرزوهای وزارت کار این بود که تامین اجتماعی زیر پوشش این وزارتخانه درآید و ما ‏همیشه مقاومت می‌کردیم. متاسفانه در زمان وزارت دکتر پزشکیان که اکنون خود از منتقدان تجمیع بیمه‌ها است، این اتقاق غیر کارشناسی افتاد و سازمانی که بخش مهمی از وظایفش درمان بیمه شده است، از وزارت بهداشت منفک شد. در حالی که اگر واقعا ‏پولی که مردم در بخش سلامت می‌پردازند، در همین بخش خرج شود، مشکلی وجود ندارد. مشکل اینجاست که حق درمان مردم و ‏بیمه‌شدگان و کارگران در جای دیگر خرج می‌شود بدون اینکه خودشان مطلع باشند.‏ به نظر من راهی جز این وجود ندارد. تامین اجتماعی به همین شکلی که وجود دارد، می‌تواند باشد، زیر مجموعه وزارت رفاه هم باشد، ‏مستقل هم باشد، به وظیفه از کارافتادگی و بازنشستگی و مستمری بگیری بیمه شدگانش بپردازد، مایملک خود را هم داشته باشد، درمان ‏مستقیم خود را از طریق بیمارستان‌های که دارد ادامه دهد. ما در وزارت بهداشت دنبال هیچ منفعتی جز تامین سلامت مردم نیستیم. ‏

وزیر بهداشت هم تاكيد دارد که منابع درمان در یک صندوق تجمیع شود اما متهم می شود که ایشان قصد دست ‏اندازی به سرمایه های کارگران را دارد.‏

ببینید . اصلا اینطور نیست. من فکر می کنم کسی که به منابع و سرمایه های کارگران دست اندازی می کند خود تامین اجتماعی است، ‏چون پولی که باید صرف سلامت کارگران کند، برای کارهای دیگر هزینه می‌کند. دست‌اندازی مگرچیست؟ اینکه من پولی بدهم که ‏هنگام بیماری حمایت شوم، ولی پولم جای دیگری خرج شود. ما حاضریم در میزگردی این را ثابت کنیم . ما معتقدیم اگر پولی که بیمه ‏شدگان برای سلامت خود به تامین اجتماعی می‌پردازند، در همین بخش خرج شود، کارگران هیچ کمبودی و مشکلی در این زمینه ندارند .‏

من فکر می کنم همین خانه کارگر که خودش را متولی همه کارگران می داند، اصلا در این امر تسلط ندارد.او یک گروهي است كه ‏بيشتر رويكرد سياسي دارد. سلامت یک مساله ملی است . ما برای تصمیم گیری درباره یک مساله بسیار مهم ملی که سلامت تمام ‏جامعه را در گرو خود دارد، نباید تسلیم گروهي شویم که به همه چیز رنگ سیاسی زده است. خانه كارگر كه ادعاي دفاع از حقوق كارگران ‏را دارد برود و بررسي كند چرا در شهرستان‌هاي اطراف تهران با حدود 4 ميليون جمعيت كه بخش قابل توجهي از آنها جامعه كارگري ‏هستند چرا تامين اجتماعي حتي يك بيمارستان هم ندارد .‏

اکنون در شهرها و روستاهای کشور بیمارستانهای دولتی وابسته به وزارت بهداشت است که به دلیل نبود بیمارستان تامین اجتماعی به ‏بیمه‌شدگان این سازمان و کارگران خدمات می‌دهد.در حالی که اگر این سازمان طی 30 سال گذشته برای تامین بیمارستانهای مورد نیاز ‏بیمه شدگان خود با هزینه کردن از همان سهم بیمه درمان اقدام کرده بود، اینقدر در شهرستانها با کمبود بیمارستان مواجه نبودیم.‏

ما در وزارت بهداشت بیشتر نگران سلامت کارگران هستیم و خود را متعهد می دانیم به این قشر زحمتکش خدمات دهیم و حتي معتقديم ‏كه بازنشستگان تامين اجتماعي با حق بيمه‌اي كه در طول ساليان پرداخت كرده‌اند شايسته دريافت خدمات بهتري هستند و بايد پوشش ‏بيمه‌اي عميق‌تري مي‌داشتند مگر قبل از اين دولت صندوق بيمه بازنشستگان تامين اجتماعي كه طرف قرارداد يكي از بيمه‌هاي بازرگاني ‏بود در ارتباط با تداوم بيمه تكميلي بازنشستگان دچار مشكل نشد يك آدرس بدهيد كه خانه كار و كارگر و تشكل‌هايي كه امروز وزارت ‏بهداشت را متهم به دست‌اندازي به حقوق كارگران مي‌نمايند آن روز براي دفاع از حقوق بازنشستگان چه مي‌كردند؟ 3 يا 4 سال قبل ‏بازنشستگان تامين اجتماعي براي دريافت خدمات با بيمه تكميلي خود دچار بحران شده بودند برويد اين موضوع را بررسي كنيد. اما حرف ‏ما این است که چرا پول حق بیمه درمان کارگران برای سلامت آنها خرج نمی شود. ‏

بله، تا حدودي موفق بوده است اما باید ادامه یابد. ما نمی‌خواهیم کاری را برای یک سال یا دو سال  انجام دهیم. برای ادامه این، ما نیاز داریم ساختار درست و ماندگار ایجاد کنیم. شما نگاهی بیندازید به سیستم بیمه در انگلستان، کانادا، سوئد و دیگر کشورهای دنیا. ببینید سازمان‌های بیمه سلامت‌شان چقدر توانسته رشد کند. چرا؟ چون بیمه یکپارچه دارند. 

سلامت، وظیفه اصلی وزارت بهداشت است و تامین سلامت احتیاج به ساز و کار بیمه‌ای درست دارد. سازمان‌های بیمه‌ای باید ساختار تجمیع‌یافته داشته باشند، تجربه‌ای که در همه جای دنیا آن را آزموده‌اند.

من انتظارم از شخص رییس جمهور این است که تصمیم منطقی و صحیح را در حوزه تجمیع بیمه‌ها بگیرند و اطمینان داشته باشند هدف تامین سلامت مردم است که قانون و اسناد بالا دستي وزارت بهداشت را متولی آن دانسته است. تجميع بیمه‌ها ابزاری است که ما می‌توانیم با آن سلامت مردم را براي آينده تضمین کنیم.

طرح خوبی است و هدفش هم این است که هزینه‌های کمرشکن را از دوش مردم بردارد. یکی از شاخص‌های عدالت در جامعه هم همین است که سلامت تعمیم یابد و هزینه‌های کمرشکن درمان موجب فقر و ناداری مردم نشود. در شروع کار این دولت بیش از 60 درصد هزینه‌های درمان بر دوش مردم بود. طرح تحول سلامت را می‌توان از رضایت عمومی بیماران ارزیابی کرد. ولی من به شما اطمینان می‌دهم که این طرح اگر دائمی باشد موفق خواهد بود و تا زمانی که نظام بیمه‌ای منسجم و تجمیع شده نداشته باشیم امکانپذیر نخواهد بود. طرح تحول برای ادامه نیازمند تصمیم‌های بزرگ، جسورانه و حمايت همه ‌جانبه دولت است.

وقتی دسترسی مردم به خدمات افزایش می‌یابد باید خدمات‌دهی هم مدیریت شده و از نیازهای القائی جلوگیری شود. اين مشکل را ما الان با آن مواجه هستیم. برای مثال بیماری که نیاز به اندوسکوپی ندارد و با چند پرسش و پاسخ می‌توان به تشخیص بیماری رسید بي دليل به اندوسکوپی ارجاع مي‌دهيم. در نظام باز ممکن است نیازهای القائی افزایش یابد و در نتیجه هزینه‌ها را بالا می‌برد. ما باید همزمان با افزایش دسترسی ارزان به خدمات، کیفیت خدمات را هم نظارت کنیم. در همه نظام‌های بیمه‌ای‌ دنیا بخش نظارتی قوی وجود دارد. بنابراین باید هزینه‌ها موجب ارتقای سلامت شود. 

نظام بیمه‌ای بايد اصلاح شود، مفاهيم و اطلاعات به درستي به جامعه پزشکی منتقل شود، انجمن‌های پزشکی همه‌شان استانداردهای درمان (گاید لاین) دارند و لازم نیست ما به آنها بگوییم چه کنند. پزشکان قشر باهوش و باسواد جامعه هستند، اگر با زبان علمي با آنها صحبت شود، می‌پذیرند. ما می‌گوییم اگر شما براساس این نظام خدمات دهید، بیمه حمایت می‌کند و این حرف در همه جای دنیا هست.

به اعتقاد من دکتر پزشکیان مقصر شماره یک این وضعیت است. چون در زمان وزارت او بود که تامین اجتماعی از وزارت بهداشت منفک شد و ما اطمینان داریم اگر همان نه بیست و هفتم سهم درمان بیمه‌شدگان در جای خودش هزینه شود، ما کمبودی نخواهیم داشت. در خصوص صحبت ايشان نسبت به افزايش دريافتي پزشكان در طرح تحول بايد بگويم كه ایشان اطلاع کمی دارد. بسیاری از پزشکان با طرح تحول درآمدشان کم شد؛ چون در حال حاضر تعرفه‌ها را رعایت می‌کنند.

 

واقعیت این است که بخشی از بودجه وزارت بهداشت صرف بازسازی بیمارستان‌ها و ارائه خدمات در محروم‌ترین مناطق کشور شده است. بيش از 2000 خانه بهداشت در اقصي نقاط كشور ساخته شد و تعداد زیادی متخصص به شهرهای کوچک رفتند که قبلا نمی‌رفتند. ندیدن این دستاوردها واقعاً بی انصافی است. بله قبلاً نظامی بوده که به زور تعرفه‌ها را پایین نگه مي‌داشت، زیرمیزی‌ها را زیاد مي‌كرد. اما اكنون كه تعرفه‌ها منطقی و ارائه خدمات در اقصی نقاط کشور فراهم شده، در حقیقت زیرمیزی‌ها کم شده است و هزینه‌هایی که مردم به شکل زیرمیزی می‌دادند را دولت دارد با واقعی کردن تعرفه‌ها پرداخت می‌کند. 

من به عنوان یک پزشک که الان هم طبابت می‌کنم می‌توانم قاطعانه بگویم اکثر پزشکان بعد از طرح تحول درآمدشان کم شده است ولی قشر دیگری که قبلا تمام وقت زحمت می‌کشیدند و حقوق مکفی نمی‌گرفتند درآمدشان بهتر شد. حرف‌هایی که امثال دکتر پزشکیان در مورد درآمد پزشکان می‌زند غیر واقعی است و من تعجب می‌کنم که چطور یک پزشک می‌تواند اینگونه غیر علمی صحبت كند. من معتقدم 90 درصد جامعه پزشکی ما حقوقی که سزاوارش هستند را دریافت نمی‌کنند و فقط 10 درصد اطبایی که مهارت‌های ویژه‌ای دارند و یا خیلی مشهور شده‌اند، درآمد خیلی بیشتری دارند.

من فکر می‌کنم در جامعه پزشکی، گردن کلفت‌تر از خود دکتر پزشکیان نداریم، آدم گردن کلفت یعنی کسی که مطلع نیست و حرف‌هایی می‌زند که زور است. من به شما اطمینان می‌دهم اگر بروید به بیمارستان‌های معتبر تهران و شهید بهشتی خواهید دید که درآمد پزشکان با طرح تحول چقدر افزایش یافته است و اکنون هم همین درآمد متعارف خود را 6 ماهه به  دلیل عدم پرداخت بدهی سازمان تامین اجتماعی و دیگر بیمه‌ها دریافت نکرده‌اند. خیلی بی انصافی و غیرعادلانه است، کسی که خودش پزشک است اینگونه در برابر این قشری که تلاش شبانه روزی می‌کنند قد علم کند و آنها را گردن کلفت خطاب كند. واقعا توهین بزرگی است.

اولا درمان در کشور ما رایگان نشده است. بخشی از محل یارانه‌ها و بخشی را بیمه‌ها باید تقبل کنند. ما فقط نظامی را در اين دولت تعریف کردیم و آن دستور توقف هزینه‌های کمرشکن بوده، ایشان که خود را حامی مردم می‌دانند، چرا از حذف هزینه‌های کمرشکن درمان مردم شاکی هستند. این چگونه استدلالی است. وزارت بهداشت براساس تكليف دولت آقاي دكتر روحاني می‌گوید هزینه‌های کمرشکن را از مردم نگیرید، بخشی را از محل یارانه‌ها بدهید و بخشی هم بیمه‌ها پرداخت کنند. سخن از درمان رایگان که خیلی غیر کارشناسی است.

اکثر بودجه طرح تحول سلامت در مناطق دوردست  کشور هزینه شده است، پزشکان هم براساس تعرفه‌های واقعی و جدید  دستمزد  می‌گیرند. آخر این چه حرف غیرمنطقی است که می‌گویند بودجه طرح تحول به جیب پزشکان رفته است. می‌توان علیه اینگونه تهمت‌ها اعلام جرم کرد. 

می‌گویند پزشکان گردن کلفت هستند، به نظر من گردن باریک ‌تر از پزشکان نداریم. بیشترین ساعات کار را آنها دارند. خود من گاهی فکر می‌کنم در مقايسه با بسياري از شاغلين كارهاي سخت بيشتر كار مي‌كنم. از ساعت 6 صبح تا 9 شب باید کار کنیم و در مقابل همه بیماران مسئولیم. چگونه می‌توان با این شرایط گردن کلفت بود.

دکتر پزشکیان باید به کسانی که با یک تلفن و یک واسطه‌گری صاحب درآمد آنچنانی می‌شوند، گردن کلفت بگوید. حالا اگر در میان 130 هزار پزشک این مملکت به فرض هزار پزشک وضع مالی خوبی داشته باشند، آیا می‌توان آن را به بقیه این جامعه زحمتکش تعمیم داد؟ کسانی که نمی‌توانند حتی در این تهران خانه بخرند. حتی وزارت بهداشت در این دو سال بیشترین فشار را به جامعه پزشکی وارد کرده است، جامعه‌ای شریف که اکثر آنها براساس قانون و تعرفه‌ها دستمزد می‌گیرند. در جامعه پزشکی هم مثل هر جامعه دیگری تعدادی معدود پیدا می‌شود که تخلف هم کرده‌اند که در وهله اول خود نظام پزشکی با آنها برخورد کرده است، شما یک سری به دادگاه‌های ویژه سایر صنوف بزنید. این گونه سخن گفتن به سبک دکتر پزشکیان، هم ظلم به جامعه پزشکی است و هم ظلم  به  مردم. چون شما وقتی به خدوم‌ترین افراد جامعه افترا بزنید دودش به چشم همه جامعه می‌رود. خواهش من اين است سلامت را با سیاست نیامیزید. اجازه بدهید سلامت مردم بازیچه سیاست نشود و بگذارید در این بخش ما کار علمی انجام  دهیم. حوزه سلامت مردم جای کینه‌های شخصی و جناح‌بندی سیاسی نیست.  

برخی می‌گویند طرح تحول سلامت شتابزده انجام شده است، در حالی که  اوایل کار دولت در حوزه بهداشت  و درمان مردم با مشکلات زیادی مواجه بودند.

بخش مهم بسته های طرح تحول سلامت تکالیف قانونی برنامه چهارم و پنجم و اسناد بالادستی است. مثلا حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه های سلامت و کاهش پرداختی مردم در هزینه های فاجعه بار سلامت بیش از 10سال بود که تکلیف قانونی شد اما اجرا نمی شد. 

همینطور خدمات دیگر مانند کاهش آمار سزارین و یا بازسازی و نوسازی بیمارستان های فرسوده در قالب بسته هتلینگ. برای اجرای همه اینها علیرغم کار کارشناسی که در زمان تصویب قوانین مربوطه انجام شده بود از آبان ماه 92 مجددا در سطوح مختلف تخصصی و فنی با حضور صاحب نظران حوزه سلامت از وزارت بهداشت ، سازمان های بیمه گر، سازمان نظام پزشکی و سازمان های مدیریت و برنامه ریزی و کارشناسان مستقل ، کار کارشناسی صورت گرفت. از طرف دیگر به هر حال در بدو شروع طرح مشکلات زیادی وجود داشت و همه اینها موجب می‌شد بیمار به مرکز اورژانسی مراجعه کند و پذیرش نشود و به علت عدم رسیدگی جان خود را از دست بدهد.  نیاز به  عزم جدی بود که بتواند بحران دارو و درمان مردم را حل کند ولي واقعا همه تصمیم‌ها با در نظر گرفتن ادامه طرح و نگاه به آینده است و اساس کار هم این است که فعلا به دلیل عدم هماهنگی بیمه‌ها مسائل بیمارستان‌ها اورژانسی حل شود. در هر حال من معتقدم کسانی می خواهند دولت یازدهم موفق نشود و طرح تحول زمین‌گیر شود، حال آنکه توجه ندارند که شکست طرح تحول ضررش به همه می‌رسد و سلامت همه را نشانه می‌گیرد. 

نکته مثبت دوره وزارت من این بود که تامین اجتماعی زیر مجموعه وزارت بهداشت بود و می‌شد راحت‌تر سیاست‌گذاری کرد اما نکته قوت در این دولت این است که آقای دكتر هاشمی با شجاعت و جسارت زیاد باعث شد سلامت اولویت اول دولت شود. در هیچ دولتی طی این سی سال اخیر سلامت مردم اولویت دولت‌ها نبوده است و به همت دكتر هاشمی این اتفاق افتاده است، چون ایشان شیفته خدمت به مردم است و زندگی قبل از وزارت او هم بیانگر این ویژگی است و من هم به همین دلیل احساس کردم می‌توان در بخشی از فعاليت‌ها به ایشان کمک کنم.jyc