شفا آنلاین>اجتماعی>سلامت> نحوه رفتار و به طور اولی جایگاه بیمه‌ها در برنامه‌های حوزه بهداشت و درمان، یکی از موضوعاتی است که طی سال‌های متوالی، متناسب با شرایط سلامت کشور و نوع سیاست‌گذاری دولت‌ها در این حوزه مورد نقد و بررسی بسیار قرار گرفته‌است.
به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید اگرچه اختلاف
در نحوه پیشنهادها، بیان نواقص کار و در نهایت متهمان نابسامانی‌ها بسیار
است، اما وجه اشتراک قابل توجهی در این بین وجود داشت و تا به امروز چه
سردمداران حوزه سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت کار،
تعاون و رفاه اجتماعی و چه صاحب‌نظران غیردولتی و حتی خود سازمان‌های
بیمه‌گر بر آن اتفاق نظر داشتند که رفتار بیمه‌ها باید تغییر کند. البته در اینکه تغییرات به چه سمتی رود و جایگاه بیمه‌ها چگونه باشد، اختلاف نظر است. مثلا چندی پیش حسن هاشمی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت‌وگو با صدا و سیما برای بهبود اوضاع پرداخت بیمه‌ای و کاهش تقاضای القایی، پیشنهادی داد که واکنش‌های مختلفی را موجب شد. وی در این زمینه تاکید کرد :« بر اساس اصول علمی، سازمانی که اعتبار را در دست دارد رفتار را تعیین می کند.
به طور مثال بیمه می‌تواند بگوید در هر ماه بیش از سه مورد سی‌تی‌اسکن را پوشش نمی‌دهد. وزارت بهداشت نظارت‌ها و رسیدگی‌های خود را دارد اما تفتیش در امور پزشکان و بیمارستان‌ها از وظایف او نیست.» هاشمی نظارت بیمه را راه حلی برای حذف یا کاهش چشمگیر اقدامات القایی پزشکان دانست و گفت:«بیمه‌ها می توانند در صورت تشخیص چنین موضوعی قرارداد خود را با پزشک خاطی قطع کنند. این در حالی است که اکنون 70 درصد بیماران در ایران از بیمه بهره مند هستند.» پذیرش یا عدم پذیرش نقش نظارتی برای سازمان‌های بیمه‌گر در میان صاحب‌نظران موافقان و مخالفانی دارد که گاه آنها را در دو جبهه روبروی هم قرار می‌دهد.
مثلا بسیاری از کارشناسان بیمه و فعالان این حوزه با تعریف چنین نقشی موافق هستند. برای نمونه غلامحسین ویسی، مدیر درمان بیمه ملت و عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه تصریح کرد:« قطعا بیمه‌ها می‌توانند این اقدام را انجام دهند، البته این موضوع زمانی محقق می‌شود که وظیفه نظارتی سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان نماینده بیمار به رسمیت شناخته شود.» و در سنگر مقابل می‌توان به گفت‌وگوی احمد فیاض‌بخش، دانشیاراقتصاد سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران، اشاره کرد. وی به گفت: «در وضعیت فعلی بیمه‌ها به عنوان یک سازمان نمی‌توانند نقشی در کاهش تقاضاهای القایی داشته باشند. یکی از روش‌هایی که برای پیشگیری از تقاضاهای القایی در نظام‌های مختلف پیش بینی شده، نظارت‌های اعمال شده توسط پزشک خانواده بر خدمات تخصصی است که لازمه آن تثبیت نظام ارجاع است که متاسفانه ما در کشور از آن برخوردار نیستیم.»
بیمه‌ها چرا نظارت نمی‌کنند؟
در این بین، بهارستان‌نشینان هم با نگاه به کارآمدی و ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر، به اظهارنظر در این زمینه پرداختند. برخی همچون مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است، این وظیفه برای بیمه‌ها وجود دارد و نیاز نیست آن را به سازمان‌های بیمه‌گر بدهیم. وی در این زمینه گفت:« بالاخره کسی که چیزی را خرید می‌کند، باید ببیند آن چه در قرارداد آمده‌است، از سوی ارائه دهنده، ارائه می‌شودیا خیر. این مسئله جزئی از وظایف بیمه‌هاست، دادن این امر به بیمه‌ها معنا ندارد.» وی در ادامه افزود:
«وظیفه من به عنوان خریدار این است که بر خدمتی که خریداری می‌کنم، نظارت کنم و قیمت آن را بپردازم. ببینم پولی را که دادم همان جنس را خریدم یا چیز دیگری است. پس این جزئی از وظایف اصلی بیمه‌هاست و لازم نیست این نظارت را به آنها بدهند. سئوال این است که چرا نظارت نمی‌کنند؟ مگر منعی در این زمینه وجود دارد؟ پس بیمه‌ها باید آن را انجام دهند.»
با دادن نظارت به بیمه‌ها تقاضای خدمات القایی از بین می‌رود
البته چنین پیشنهادی با استقبال برخی نمایندگان از جمله عابد فتاحی و حمیدرضا عزیزی فارسانی، از اعضای کمیسیون بهداشت مجلس مواجه شد، آنها معتقد بودند که اگر نظارت را به بیمه ها بدهند، قطعا کیفیت کار بالا می رود. چنانچه عزیزی فارسانی در این زمینه گفت: «این نظارت می‌تواند تاثیر بسیاری بر نحوه خدمات‌رسانی داشته‌باشد.
چنانچه تمام دستورات و نسخ پزشکی منطقی و اصولی می‌شود و به عبارتی تقاضاهای بی‌مورد مانند ام‌آر‌آی و سی‌تی‌اسکن یا داروهای اضافی در نسخ حذف می‌شود و نسخ منطقی می‌شود. قطعا بیمه اگر با نگاه مثبت و ارزیابی دقیق و نظارت صحیح بتواند روی تجویز دارو، آزمایش‌ها و پارا کلینیک اثر بگذارد، می‌تواند در زمینه منابع کمک بسزایی به وزارت بهداشت کند و عامل صرفه جویی شود. این گفته وزیر بهداشت بسیار عالی است و من هم با آن موافق هستم.»
نظارت بیمه‌ها برای خبرنگاران خوب است نه اجرا
البته تعداد مخالفان با چنین رویکردی در مجلس کم‌نبوده است و در این بین بر خلاف انتظار علیرضا محجوب، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس نیز یکی از مخالفان است. وی در این زمینه گفت:« نه در قانون و نه در وزارت بهداشت چنین اجازه‌ای به آنها داده نشده است. پس برای تحقق چنین خواسته‌ای فاصله بسیار است، در حال‌حاضر هم بیمارستان‌ها در اختیار وزارت بهداشت است و نظارت بر آن در اختیار کارشناسان آنهاست. اینکه آقای وزیر بهداشت در گفتگویی به این موضوع اشاره کند برای خبرنگاران خوب است نه برای اجرا.» وی در ادامه به نظارت بیمه‌ها در فعالیت بیمارستان‌ها اشاره و تصریح کرد:
«بیمه‌ها در حال حاضر تنها در حساب و کتاب، بدون ورود به موضوع و دور از حاشیه‌ها نقش دارند. آن ها افرادی مالی هستند و تخصصی در سایر موارد این کار ندارند و وزارت بهداشت اجازه نمی‌دهند پزشک را مستقر کنند که بخواهند نظارت کنند.»
محجوب با بیان اینکه به طور کلی بیمه‌ها می توانند بهترین ناظر باشند، گفت:« فضای فعلی بیمه‌ها و شرایط این سازمان‌ها امکان چنین برنامه‌ای را نمی‌دهد، وگرنه با این رویکرد می‌توان مانع از پرداخت پول به کارهای ضعیف و بی‌دلیل شد. باید بیمار به خوبی معالجه، معاینه و تحت پیگیری و مداوا قرار گیرد. صد البته هر کاری مفاسدی دارد که باید نظارت قوی بر آن شکل گیرد.»
تا زمانی که تجمیع بیمه‌ها و راهنمای بالینی نباشد، نظارت بیمه‌ای معنا ندارد
علاوه بر این، رسول خضری، عضو کمیسیون بهداشت مجلس نیز همین نگاه را به موضوع داشت و گفت:«به نظر من فعلا بیمه‌ها چنین ویژگی و توانایی را ندارد. سازمان‌های بیمه‌گر ما پختگی لازم را ندارند و مشکلات عدیده‌ای در این حوزه داریم. ما تا موقعی که راهنمای بالینی و تا زمانی که تجمیع و سیاست یکپارچه در مورد بیمه‌ها نداشته باشیم، نظارت‌ها بیمه‌ای نمی‌تواند معنا یابد.
پس ما اولا باید سیاست و بیمه‌های یکپارچه داشته‌باشیم و آن «نه بیست‌وهفتمی» که قرار است در بخش بیمه‌ها هزینه شود تجمیع شود. ما باید تجمیع منابع و وحدت رویه داشته باشیم سپس می توانیم به این موارد ورود کنیم.» وی در ادامه افزود:«الان بیمه‌ها هر کدام یک سازی می‌زنند و تجمیعی صورت نگرفته و به قانون عمل نشده و همین موجب شده چنین دغدغه هایی برای وزارت خانه شکل گیرد. همین جنجالی که موجب طرح تحقیق و تفحص هم شده‌است قسمتی از آن ناشی از همین اختلافات است.»
بیمه‌ها وظایف خودشان را هم انجام نمی‌دهند
در این بین، حلیمه عالی، دیگر عضو کمیسیون بهداشت مجلس به شکل انتقادی به این صحبت وزیر بهداشت، پرداخت و گفت:« همینطوری هم بیمه‌ها وظایف خود را به درستی انجام نمی‌دهند، حال بخواهیم وظیفه جدیدی برای آنها تعریف کنیم. اصلا منطقی نیست. بیمه‌ای که هم موجب نارضایتی پزشکان است و هم در بعد کارشناسی ضعیف است چطور می تواند نظارت کند.» وی در ادامه افزود: « تنها راه این است که چنین نظارتی با مشارکت وزارت بهداشت شکل گیرد. یک کارشناس نمی‌تواند کار پزشک را نظارت کند و باید این اشتراک شکل گیرد.»
با اختلاف‌نظراتی که در این زمینه وجود دارد، اگر عزمی جدی برای گام نهادن در این حوزه جزم شده‌است، باید مسئولانی که به دنبال آن هستند، دقت لازم در نشان‌دادن چارچوب‌ها داشته‌باشند. زیرا این حوزه بسیار حساس است و امکان اشتباه و فساد در آن بالاست و راه بسیار طولانی پیش‌رو است، پس اگر زیرساخت‌ها وجود ندارد امیدواریم ورود به این موضوع به زمان تحقق و تکمیل این پیش‌نیازها موکول شود در غیر این صورت تمسک جستن به دستورالعمل‌های بالینی تنها راه رسیدن به هدف است. امیدواریم این مسائل فراموش نشود.
نظرشما
آخرین اخبار