تجويز تستوسترون و افزايش خطر مشکلات قلبي-عروقي

سازمان غذا و داروي آمريکا هشدار داده که مواردي غيرمعمول و نابجا از تجويز درمان جايگزيني تستوسترون گزارش شده‌اند. به هر حال هنوز هم تستوسترون به ميزان گسترده‌اي براي بهبود علائم باليني در مرداني که به دنبال افزايش سن سطح تستوسترون پايين دارند، تجويز مي‌شود.

تشخيص قطعي ‌هايپوگوناديسم در مردان

قبل از بررسي مطالعات قلبي-عروقي منتهي به انتشار اطلاعيه سازمان غذا و داروي آمريکا، مهم است که درک درستي از ‌هايپوگوناديسم داشته باشيم. ‌هايپوگوناديسم مردان، يک سندرم باليني مادرزادي يا اکتسابي است که با کاهش سطوح تستوسترون يا بدون آن تظاهر مي‌کند. اين عارضه با علائم و نشانه‌هاي کمبود آندروژن مشخص مي‌شود.‌

هايپوگوناديسم اوليه، يک بيماري عملکردي بيضه‌هاست که معمولا با غلظت پايين تستوسترون با يا بدون اسپرماتوژنز و بالا بودن غلظت‌هاي LH و FSH مشخص مي‌شود. ‌هايپوگوناديسم ثانويه، يا ‌هايپوگونادوتروپيک ‌هايپوگوناديسم، يک اختلال محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-گناد است که با افت غلظت تستوسترون با يا بدون اسپرماتوژنز مختل و نيز با غلظت‌هاي FSH و LH طبيعي يا کاهش يافته، مشخص مي‌شود.

ترديد در مطالعات قبلي

مردان معمولا بر اساس علائمي که به دنبال ادامه افت سطح تستوسترون تجربه مي‌کنند با درخواست درمان ‌هايپوگوناديسم مراجعه خواهند کرد. طبق دستورالعمل باليني انجمن اندوکرين آمريکا براي مردان بزرگسال با سندرم‌هاي کمبود اندروژن، علائم خاصي نظير کاهش انرژي، خلق افسرده و کاهش قدرت عضلاني، علائمي عمومي‌اند و الزاما نشان‌دهنده ‌هايپوگوناديسم مردانه نيستند. علائم اختصاصي‌تر در ‌هايپوگوناديسم عبارتند از کاهش ميل جنسي، ريزش موهاي سطح بدن و احساس ناراحتي در پستان. مطالعات اوليه روي درمان جايگزيني تستوسترون در مرداني که اين علائم را تجربه مي‌کنند سودمند بوده‌اند؛ اما يافته‌ها در مورد ايمني درمان درازمدت اين درمان، ضد و نقيض است.

مشکلات قلبي-عروقي به دنبال تستوسترون درماني جايگزين، اولين بار در مردان سالمند با محدوديت‌هاي حرکتي(مطالعهTOM) مشخص شد و در سال 2009 ميلادي در نشريه مطالعات باليني معاصر، به چاپ رسيد. در مطالعه TOM، اثرات تجويز تستوسترون در قدرت عضلاني مردان سالمند بررسي شد. مطالعه خيلي زود به دليل شيوع بالاتر حوادث قلبي-عروقي در مصرف‌کنندگان تستوسترون پايان داده شد.

در سال 2014 ميلادي، 2 مطالعه جداگانه حوادث قلبي-عروقي ناشي از مصرف تستوسترون را بررسي کردند. طبق يافته‌هاي حاصل، صرفنظر از سابقه بيماري قلبي-عروقي، در مردان سالمند دريافت‌کننده تستوسترون خطر حوادث قلبي-عروقي افزايش مي‌يابد. ويژن و همکارانش(Vigen et al) يافته‌هاي خود را از يک مطالعه گذشته‌نگر کوهورت در مردان سالمند با سطوح پايين تستوسترون و بيماري عروق کرونري منتشر کردند.

طبق اين مطالعه، افزايش معناداري در عوارضي نظير سکته مغزي، حملات قلبي و مرگ در گروه دريافت‌کننده تستوسترون درماني جايگزين، در مقايسه با گروهي که تستوسترون درماني جايگزين دريافت نکردند گزارش شد.

فينکل و همکارانش نتايج يک متاآناليز را که نشان داد مردان بالاي 65 سال صرف‌نظر از سابقه بيماري قلبي-عروقي، با خطر دوبرابري حمله قلبي روبرو هستند منتشر کرد. همچنين نشان دادند که مردان بالاي 65 سال که سابقه بيماري قلبي از پيش موجود را دارند، 2 تا 3برابر بيشتر در معرض خطر حمله قلبي هستند.

مطالعات انجام شده توسط فينکل و ويژن، مخالفت‌هايي را در عرصه درمان با آندروژن ايجاد کرد. محققان مخالفت‌هاي خود با اين يافته‌ها را منتشر کردند و اعتراض کردند که نتايج حاصل از اين دو مطالعه، از آناليز گذشته‌نگر اطلاعات 20 سال قبل به‌دست آمده‌اند.

انجمن اندوکرين، انجمن اورولوژي و انجمن اختلالات جنسي آمريکا، همگي تذکر دادند که يافته‌هاي به‌دست آمده براي اين نتيجه‌گيري، همه گذشته‌نگر بوده‌اند و مطالعات آينده‌نگر تصادفي براي اندازه‌گيري ميزان بروز حوادث قلبي-عروقي در دريافت‌کنندگان درمان جايگزيني تستوسترون وجود ندارند. اخيرا مطالعه‌اي از سوي انستيتو ملي سالمندي براي بررسي اينکه آيا درمان با تستوسترون در مردان باعث بهبود عملکرد فيزيکي يا جنسي آنان مي‌شود يا نه و نيز آيا مي‌تواند عوامل خطرساز براي بيماري‌هاي قلبي-عروقي و ديابت را کاهش دهد يا نه ترتيب داده شده است. البته طبق اعلام پيتر جي اسنيدر، اين مطالعه براي ارزيابي افزايش خطر مشکلات قلبي-عروقي در اين گروه از بيماران طراحي نشده است.

دستورالعمل‌هاي تستوسترون درماني جايگزين

هايپوگوناديسم در مردان با علائم و نشانه‌هاي باليني در کنار 2 افت سطح تستوسترون صبحگاهي با فواصل جداگانه تشخيص داده مي‌شود. تکرار اندازه‌گيري سطح تستوسترون ضروري است زيرا سطح تستوسترون در طول روز متغير است؛ بنابراين يکبار پايين بودن آن نمي تواند به معناي هميشه پايين بودنش باشد. سطوح LH و FSH نيز يکبار براي افتراق انواع اوليه و ثانويه بيماري اندازه‌گيري مي‌شوند. براي محاسبه احتمال بروز بدخيمي پروستات، اندازه‌گيري PSA در قبل از شروع درمان، ماه‌هاي 3 و 6 و سپس سالانه ضروري است. اندازه‌گيري سطح هماتوکريت براي بررسي خطر ابتلا به ‌هايپوکسي و آپنه، در همان فواصل ذکر شده براي PSA توصيه شده است. در مبتلايان به بيماري‌هاي زمينه‌اي ، آزمون‌هاي تکميلي ديگري نيز به طور اختصاصي توصيه مي‌شود.

هنگامي که به يک بيمار شروع تستوسترون درماني جايگزين را توصيه مي‌کنيد، لازم است برايش توضيح دهيد که اين درمان براي برطرف کردن ‌هايپوگوناديسم است و به تنهايي اثري روي اختلالات جنسي ايجاد شده نخواهد داشت. تمام فراورده ‌هاي مطرح براي درمان جايگزيني تستوسترون، بايد هميشه مستقيما توسط پزشک تجويز شوند. در مورد محصولاتي که به شکل ژل يا محلول هستند، بيمار بايد با شستشوي دست‌ها پس از مصرف و پوشاندن موضع مصرف با البسه، از تماس زنان و کودکان با اين فراورده ‌ها جلوگيري کند. ساير توصيه‌هاي عمومي براي اين گروه بيماران عبارتند از:

vمانيتورينگ علائم و نشانه‌هاي ترومبوآمبولي(درد قفسه سينه، ورم اندام‌ها و کوتاهي تنفس)

vاگر بيمار مصرف يک دوز دارو را فراموش کرد، بلافاصله پس از به ياد آوردن، دوز دارو را مصرف کند. اگر نزديک زمان مصرف دوز بعدي داروست، بيمار بايد دوز فراموش شده را کنار بگذارد و دوز دو برابر مصرف نکند.

vاگر بيمار ديابتي است، اندازه‌گيري مرتب سطح قندخون لازم است. در صورت خارج شدن ميزان قندخون از محدوده مجاز با وجود مصرف داروهاي ضدديابت، بيمار سريعا با پزشک تماس بگيرد.

v اگر بيمار دچار ضعف و بي‌حالي، تنفس نامرتب يا تغييرات رنگ پوست شد، سريعا با پزشک تماس بگيرد.

vدر بيماراني که به طور همزمان از تستوسترون و اکسي فن بوتازون استفاده مي‌کنند، خطر افزايش سطح سرمي دارو مطرح است.

vدر مورد عوارض ناخواسته دارويي نظير ژنيکوماستي، آپنه در حين خواب، ديس ليپيدمي، ‌هايپرکلسمي و افزايش بروز آکنه به بيماران هشدار دهيد.