در نتيجه واکسيناسيون پيدايش و ابتلا به بيماري‌هاي شايع عفوني سرايتي بي‌نهايت در جهان از نيمه دوم قرن بيستم کاهش يافته است.
طبق
برنامه‌هاي بهداشتي عمومي صحيح براساس واکسيناسيون موجب ريشه‌کن شدن کلي
آبله در سال 1977 و حذف بيماري پوليوميليت در سال 1999 و همچنين حذف بيماري
سرخک در سال 2000 و بيماري سرخجه و سرخجه مادرزادي در سال 2004 در آمريکا
گرديده است و کوشش شده با انجام واکسيناسيون در ساير کشورها علاوه بر موارد
فوق از بيماري
هپاتيت (HB) هم جلوگيري شود.
يکي
از ميکروب‌هايي که به طور معمول دستگاه تنفسي را گرفتار مي‌کند و انتقال
آن از شخص آلوده از طريق تنفس و ترشحات آن يا تماس مستقيم با شخص آلوده و
در نوزادان در داخل رحم يا تماس با ترشحات دستگاه تناسلي خانم‌ها است
ميکروب هموفيلوس آنفلوآنزا تيپ (Hib) است که قبل از پيدايش واکسن آن
شايع‌ترين علت مننژيت باکتريال در کودکان آمريکايي بوده و حداکثر شيوع سني
آن بين 18-6 ماهگي و در بيماري اپي‌گلوئيت حاد 4-2 ساگلي است.
کودکاني
که واکسينه نشده‌اند و سن آنها کمتر از چهار سال است، بيشتر در معرض خطر
ابتلا به اين ميکروب هستند و بعضي فاکتورها مانند سندرم‌هاي ضعف ايمني،
بدخيمي‌ها، بيماري سيکل سل، فقدان طحال و در پسران دو برابر دختران و در
فصل پائيز و سياه‌پوستان موجب افزايش ابتلاي آن مي‌گردد.
با
کوشش فراوان دانشمندان در سال 1982 نوع کنژوکه واکسن Hib براي کوکان سن
هيجده ماه و بيشتر و در سال 1990 براي کودکان سنين شش هفتگي و بيشتر تهيه
گرديد. با انجام واکسيناسيون همگاني موربيديتي آن که در سال 2000 بيست هزار
نفر بود، در سال 2007 به بيست و دو نفر رسيد که نشان مي‌دهد واکسن بيشتر
از 99 درصد موثر بوده است. برنامه واکسيناسيون در هر کشوري طبق آمارهاي کشت
مثبت آن ميکروب و نوع آن بيماري متفاوت مي‌باشد. مثلا در انگلستان واکسن
Hib به طور روتين براي همه کودکان تزريق نمي‌شود و فقط براي کودکاني است که
مادران آنها HBsAg مثبت است و همچنين غربالگري بيماري‌ها در نوزادان هم
فرق مي‌کند. در آمريکا هم تمام ايالات آن بر طبق يک برنامه نمي‌باشد و
برحسب شيوع بيماري غربالگري مي‌گردد ولي در ايران چنين نيست.
مثلا
آزمايش G6PD براي همه نوزادان در تمام استان‌ها انجام مي‌گيرد ولي مشخص
نيست اين غربالگري لازم است يا خير. هدف از غربالگري پيشگيري بيماري و
هزينه‌هاي ابتلاي به آن و جلوگيري از موربيديتي آن در آينده است.
مطالعه
وسيعي در سال 2010 در تهران انجام گرفته که از نظر اقتصادي هزينه غربالگري
همه نوزادان بيشتر از هزينه تظاهرات بيماري و بستري شدن آنها است باتوجه به
اينکه اين بيماري کشنده نيست و عواقب وخيمي هم ندارد.
اخيرا به مناسبتي به
دفتر انجمن پزشکان کودکان ايران مراجعه کردم و برگه‌اي را به من دادند که
نوشته شده بود برنامه ايمن‌سازي کودکان صفر تا شش ساله. در يک فرصت مناسب
با دقت نگاه کردم که ترکيب پنج نوع واکسن که بنام پنتاوالان است در ايران
به کودکان تزريق مي‌گردد، چيست.
واکسن‌هايي
که قبلا در سنين 2-4-6 ماهگي تزريق مي‌گرديد شامل DPT، پوليو خوراکي و HB
بوده و اکنون يک واکسن ديگر به نام Hib به واکسن‌هاي DPT و HB اضافه شده و
به نام پنتاوالان است.
نکته‌اي را که بايد متذکر شوم اين است که در اين مدت تقريبا چهل سال تجربه و مطالعه در بيماري‌هاي کوکان با يک مورد کشت مثبت Hib برخورد نکردم. هميشه در کلاس درس يا بخش بحث از Hib و بيماري‌هاي ناشي از آن بر طبق رفرانس‌هاي کتاب‌هاي آمريکايي و اکثر درمان‌ها نيز براساس مطالعات آنها بوده است. ولي بايد متذکر شوم که هميشه شايع‌ترين جرم مننژيت کودکان تهراني پنوموکک و سپس مننگوکک و در درجه سوم احتمال ميکروب‌هاي نادر ديگري همراه با اختلالات ديگري بوده است.
ولي در آمريکا شايع‌ترين ميکروب Hib و سپس متنگوکک و در
آخر پنوموکک است. واکسن پنتاولاان موجود از کشور هندوستان وارد شده و
احتمالا در ازاي پول نفت صادر شده واکسن پناوالان با کيفيت نامشخص وارد
مي‌گردد. همانطور که همه پزشکان کودکان اطلاع دارند و رفرانس آنها کتاب‌ها و
مقالات آمريکايي است واکسن Hib بايد بين سنين 15-12 ماهگي به عنوان
يادآوري مجددا تزريق گردد ولي در برنامه اعلام شده ايران يادآوري آن ذکر
نشده است و لازم است براي ايميونيتي بيشتر، اگر اين ميکروب در ايران شايع
است حتما مانند واکسن‌هاي DPT يادآوري آن تزريق گردد. حدود سه سال قبل با
هدف پيدا کردن کشت مثبت هموفيلوس آنفلوآنزاي
تيپ B به بيمارستان کودکان
مفيد مراجعه کردم و با معاون محترم آموزشي بيمارستان هدفم را توضيح دادم و
ايشان مرا به مسئولين بايگاني پزشکي معرفي نمودند و حدود دو ماه مزاحم
مسئولين بايگاني شدم.
در جهت بررسي تمام پرونه‌هاي بيماري‌هاي عفوني به منظور کشت مثبت ميکروب هموفيلوس آنفلوآنزاي B. ولي متاسفانه يا خوشبختانه يک مورد هم وجود نداشت. سپس با معاون محترم آموزشي بيمارستان کودکان بهرامي تلفني تماس گرفتم و هدفم را توضيح دادم و ايشان فرمودند که يک مورد هم پيدا نخواهيد کرد و وقت خود را تلف ننماييد.
سپس به بيمارستان مرکز طبي کودکان مراجعه و با معاون
محترم آموزشي هدفم را مطرح کردم و ايشان مرا به خانم دکتري که مسئول
بيماري‌هاي عفوني بودند معرفي و سپس با مراجعه به ايشان اجازه بررسي
پرونده‌ها داده نشد. همچنين با مراجعه به بايگاني بيمارستان کودکان تهران
نيز نمونه مثبتي پيدا نکردم. و حال با کدام آماري اين واکسن وارد ايران شده
مشخص نيست. شايد در استان‌هاي ديگر وجود داشته باشد.
نکته ديگري را که بايد متذکر شوم تقريبا از حدود اوايل سال 1372 واکسن HB کوبايي وارد ايران شده و جز واکسيناسيون روتين کشوري قرار گرفته و با مطالعاتي که در اواخر دهه سال 1370 و اوايل دهه سال 1380 انجام شده ثابت گرديده که حدود 14درصد کودکان واکسينه شده بدون پاسخ ايميونيتي و حدد 27درصد پاسخ ايميونيتي ضعيف داشته‌اند که در مقايسه با رفرانس‌هاي آمريکايي و اروپايي بي‌نهايت زياد است و کودکاني که پاسخ ايميونيتي خوب داشته‌اند ميزان آنتي‌بادي ايجاد شده در مقايسه با رفرانس‌هاي آمريکايي يا اروپايي خيلي کم بوده است.
طبق مطالعات هرچقدر تيتر آنتي‌بادي HB بيشتر باشد مدت
دوام و پيشگيري آن بيشتر است و اميدواريم ايميونيتي واکسن جديد پناوالان
وارد شده مانند واکسن ساخت کوبا نباشد و موجب شرمندگي در آينده نگردد.
وظيفه متخصصين داخلي است که اگر بيماري مبتلا به هپاتيت B است پيگيري نمايند و به کارت واکسيناسيون او توجه نمايند. بالاخره در قسمت توضيحات برگه واکسيناسيون کشوري نوشته شده که بعد از شش سالگي هر 10 سال يکبار واکسن دوگانه بزرگسالان تزريق گردد. در صورتي که طبق رفرانس‌هاي آمريکايي بعد از 6 سالگي در سن 12-11 سالگي يک دوز واکسن دوگانه بزرگسالان و پس از آن هر 10 سال يکبار تکرار گردد.
اميدواريم اين برنامه طبق مطالعات و آمارهاي دقيق مملکتي باشد در غير اينصورت در آينده با مشکلات زيادي روبرو خواهيم شد و نفرين نسل آينده ما را خواهد گرفت.
حسين داهيفر
