شايد برونکوديلاتورها در درمان برونشيولت موثر نباشند

دارودرماني برونشيوليت

دارودرماني بيماران بستري مبتلا به برونشيوليت شامل برونکوديلاتورها، کورتيکواستروئيدها (در برخي از موارد) و ريباويرين (براي بيماران بدحال) است. در سال 2014 ميلادي، انجمن بيماري‌هاي کودکان آمريکا، دستورالعملي را منتشر کرد که براساس آن تجويز برونکوديلاتورها را منع و سالين‌هايپرتونيک استنشاقي را در کودکان بستري توصيه کرد.

در نوزادان و کودکان سالم، درمان برونشيوليت بايد با درمان حمايتي همراه شود. هدف درماني، علاوه بر درمان حمايتي، بهبود علامتي با هيدراتاسيون و اکسيژن اشباع است. شواهد ضد و نقيضي در مورد نقش برونکوديلاتورها در درمان برونشيوليت در بيماران کمتر از 2 سال در دست است.

برونکوديلاتورها

نقش برونکوديلاتورها (آگونيست‌هاي بتاآدرنرژيک استنشاقي نظير آلبوترول، آگونيست‌هاي بتاآدرنرژيک و آلفا آدرنرژيک (نظير اپي نفرين راسميک استنشاقي) در درمان برونشيوليت حاد و در صورت تجويز، ادامه مصرف آن، به شدت مورد اختلاف نظر است. آخرين دستورالعمل انجمن بيماري‌هاي کودکان آمريکا فهرستي از موارد بهبودي موقت و گذرا که به درمان بهتر بيماري و کاهش مدت اقامت در بيمارستان يا ميزان موارد ضروري بستري بيمارستاني نمي‌انجامد، منتشر کرده است.

به علاوه، درجه بندي علائم براساس درک بيننده-و نه ابزار اندازه‌گيري-تعريف شده است. اين نتايج، در کنار عوارض ناخواسته‌اي نظير ترمور و تاکي کاردي، به ترديد انجمن بيماري‌هاي کودکان آمريکا در مورد تجويز برونکوديلاتورها به‌عنوان درمان اصلي برونشيوليت انجاميد.

مطالعات انجام شده روي تجويز برونکوديلاتورها در درمان برونشيوليت در زير آمده‌اند:

آلبوترول: مطالعه مروري سيستميک در سال 2014 ميلادي، نقش برونکوديلاتورها در درمان برونشيوليت در کودکان زير يک سال را بررسي کرده است.

اين متاآناليز، شامل 30 مطالعه باليني کنترلي تصادفي تحقيقاتي روي استفاده از آگونيست‌هاي بتا2 در مديريت برونشيوليت حاد بود.

مطالعات قديمي‌تر، فوايد تجويز برونکوديلاتورها در بيماران با سابقه ويز مرتبط با آسم را نشان داده بودند. اثربخشي اين داروها در مبتلايان به آسم ممکن است، به نتيجه‌گيري غلط در مورد اثربخشي برونکوديلاتورها در درمان برونشيوليت منجر شود. در مطالعات بعدي، بيماران با سابقه ويز از مطالعه خارج شدند. هدف اوليه درماني شامل درصد اشباع اکسيژن و اهداف ثانويه عبارت بودند از درجه‌بندي وضعيت باليني، بستري بيمارستاني و زمان لازم تا برطرف شدن علائم. از لحاظ آماري-و نه باليني-بهبود معناداري در درصد اشباع اکسيژن وجود داشت.

هيچ کاهشي در تعداد موارد بستري بيمارستاني يا زمان لازم براي بهبود علائم مشاهده نشد. تاکي کاردي و ترمور خفيف در بيشتر بيماران گزارش شدند. فوايد کوتاه‌مدت استفاده از آگونيست‌هاي بتا2 با در نظر گرفتن هزينه مصرف آنها و عوارض متعاقب اين درمان‌ها، ناچيز است. فقط يک مطالعه تصادفي آينده‌نگر کنترلي در بخش مراقبت‌هاي ويژه کودکان، اثرات آلبوترول، لوآلبوترول و اپي نفرين را با نرمال سالين در 21 بيمار خردسال مبتلا به برونشيوليت به‌علت ويروس سينسيشيال تنفسي مقايسه کرده است. تغيير کوچک اما معناداري در مبتلايان به برنشيوليت ويروسي گزارش شد.

اپي نفرين راسميک: اپي نفرين، آگونيست آلفا و بتا آدرنرژيک، براي درمان علائم برونشيوليت بکار مي‌رفت. از لحاظ تئوري، اپي نفرين، با ويژگي‌هاي آلفا آگونيستي‌اش، باعث انقباض عروقي و کاهش ادم شده و در ترکيب با ويژگي‌هاي بتا آگونيستي، فوايد به مراتب بيشتري از آلبوترول در کاهش توليد موکوس در مبتلايان به برونشيوليت نشان داده است.

البته، در دستورالعمل 2014 ميلادي، توصيه‌هايي بر ضد تجويز اپي نفرين به‌دليل اختلاف نظر در مورد اثربخشي آن در درمان برونشيوليت در سرويس‌هاي سرپايي و بستري وجود دارد. 2 متاآناليز منتشر شده در 2011 توسط‌هارتلينگ و همکارانش، اثربخشي و ايمني اپي نفرين در درمان برونشيوليت در بيماران کمتر از 2 سال را بررسي کرده‌اند. اهداف درماني شامل ميزان بستري در مورد بيماران سرپايي (526 بيمار شرکت‌کننده در 5 مطالعه باليني) و طول مدت بستري براي بيماران تحت درمان در بيمارستان (330 بيمار شرکت‌کننده در 2 مطالعه باليني) بوده است.

در سرويس سرپايي، کاهش قابل‌توجهي در ميزان بستري طي روز اول تجويز اپي نفرين مشاهده شد؛ هر چند که اين نتايج براساس يک مطالعه که اپي نفرين را با دارونما مقايسه کرده بود به دست آمد. در سرويس بستري، اين مطالعات هيچ تفاوتي ميان زمان بستري مصرف‌کنندگان دارونما و اپي نفرين نشان ندادند. يک مطالعه چندمرکزي تصادفي دوسوکور روي 203 کودک در نروژ بين سال‌هاي 2010 و 2011 اثربخشي اپي نفرين راسميک استنشاقي را با سالين استنشاقي در بيماران کمتر از يک سال مقايسه کرد.

در مجموع، اپي نفرين ممکن است، با کاهش ميزان موارد بستري، نقشي در مديريت برونشيوليت در بخش‌هاي اورژانس داشته باشد. در سرويس‌هاي بستري، اين دارو به‌عنوان يکي از داروهاي احيا در کاهش نياز به اکسيژن و حمايت تنفسي با ونتيلاتور موثر است.

سالين‌هايپرتونيک

يکي از داروهايي که نتايج اميدوارکننده‌اي در مديريت برونشيوليت حاد داشته است، سالين‌هايپرتونيک استنشاقي است. ‌هايپراسمولار بودن سالين‌هايپرتونيک، به جذب آب از فضاي مخاطي و زيرمخاطي کمک کرده موجب افزايش عملکرد موکوسيلياري با پاکسازي مايعات تجمع يافته در مسير تنفسي و مخاط ريه‌ها مي‌شود.

سالين‌هايپرتونيک همچنين مي‌تواند، باعث تحريک سرفه شود که به پاکسازي مخاط مجاري تنفسي کمک مي‌کند. دستورالعمل 2014 آکادمي متخصصان بيماري‌هاي کودکان آمريکا، تجويز سالين‌هايپرتونيک را براي بيماران مبتلا به برونشيوليت بستري در بيمارستان توصيه کرده است؛ اما موافق تجويز آن در بيماران بخش اورژانس نيست.

در يک متاآناليز در سال 2013 ميلادي، در مجموع 1090 بيمار در 11 مطالعه باليني بررسي شد. مصرف سالين‌هايپرتونيک با دارونما (نرمال سالين)، در مبتلايان به برونشيوليت خفيف تا متوسط هم در سرويس‌هاي اورژانس و هم در بيماران بستري بررسي شد. در سرويس بستري، در 6 مطالعه باليني در نهايت کاهش 2/1 روزه در مدت زمان بستري بيمارستاني مشاهده شد.

هدف ثانويه مطالعه، شدت علائم باليني با نمره‌دهي به تعداد تنفس، ويز و شرايط عمومي بيمار بود. در بيماران تحت درمان با سالين‌هايپرتونيک، کاهش علائم باليني در روزهاي اول، دوم و سوم درمان به ترتيب 0.88،1.32 و 1.51 نمره بود. در متاآناليز ديگري در سال 2013 ميلادي، مجموع 1070 بيمار در 7 مطالعه باليني بررسي شدند.

سالين‌هايپرتونيک علائم باليني را بهبود بخشيده و مدت زمان مورد نياز به بستري بيمارستاني را يک روز کاهش داد. اثربخشي سالين‌هايپرتونيک در کودکان بيمار غيربستري مشخص نيست. يک متاآناليز که در سال 2008 ميلادي منتشر شد، نشان داد که کاهش معناداري در ميزان بستري بيمارستاني در سرويس‌هاي سرپايي وجود نداشته است. 2 مطالعه باليني جديد شواهد بيشتري به نفع استفاده از سالين‌هايپرتونيک در بخش اورژانس به دست آورده‌اند.

يک مطالعه نشان داد که کاهش 13.7 درصدي در کاهش ميزان بستري بيمارستاني در بيماراني که در بخش اورژانس با سالين‌هايپرتونيک تحت درمان قرار گرفته‌اند ايجاد شد. شواهد پيشنهاد مي‌کنند که سالين‌هايپرتونيک علائم باليني برونشيوليت با شدت خفيف تا متوسط را طي 24 ساعت اوليه شروع درمان کاهش داده و طول مدت بستري را نيز کاهش مي‌دهد. با ايمني مطلوب و اثربخشي ايده‌آل، به نظر مي‌رسد که سالين‌هايپرتونيک را بايد در درمان تا 6 ساعت اول برونشيوليت حاد با علائم خفيف تا متوسط بکار برد.