در کـد ا م گـر و ه از بيـما را ن کليو ي از متفورمين ا ستفا د ه نکنيم؟

به گزارش شفا آنلاین،سوچون هانگ، محقق تايواني در اين رابطه مي‌گويد: «در يک ثبت‌نام سراسري که از بيماران مبتلا به ديابت همراه با نارسايي مزمن کليوي مرحله 5 به عمل آمده، مشخص شد ميزان مرگ مير به علل مختلف درافراد مصرف کننده متفورمين در مقايسه با افراد غير مصرف کننده دارو به صورت قابل‌توجهي بالاتر است، هرچند مصرف اين دارو با اسيدوز متابوليک هيچ ارتباطي ندارد.

يافته‌هاي ما از اهميت خاصي در روند درماني بيماران برخوردار است و نشان مي‌دهد، در بيماران با نارسايي کليوي مرحله 5 (سطح سرمي کراتينين بيشتر از 5.3 mg/dl و فيلتراسيون گلومرولي کمتر از 15 mL/min/1.73m²) نبايد از متفورمين استفاده کرد.» وي همچنين اضافه مي‌کند که براي بررسي خطر مصرف متفورمين در بيماران مبتلا به نارسايي کليوي با شدت کمتر به مطالعات بيشتري نياز است.

گرچه با در نظر گرفتن خط اول درماني در ديابت نوع دو، پيش از اين هم مصرف متفورمين در بيماران با نارسايي کليوي متوسط و پيشرفته به دليل افزايش خطر اسيدوز لاکتيک توصيه نمي‌شد.

راهنماهاي مختلف در رابطه با اين موضوع نظرات متفاوتي دارند. سازمان غذا و داروي آمريکا (FDA) درباره مصرف متفورمين در زنان با سطح سرمي کراتينين بيشتر از 1.4 mg/dl و مردان با سطح سرمي کراتينين بيشتراز 1.5 mg/dl و فيلتراسيون گلومرولي کمتر از 60 mL/min/1.73m² در هر دو جنس هشدار داده است.

در مقابل، سازمان بين‌المللي سلامت انگلستان (NICE) در بيماران مرحله 1، 2 و 3 نارسايي کليوي اجازه مصرف اين دارو را صادر کرده ) فيلتراسيون بيشتر از 45mL/min/1.73m²). در نتيجه، بسياري از متخصصان بر اين باورند که در مورد خطر اسيدوز لاکتيک مربوط به متفورمين خصوصا در آمريکا حساسيت دوچندان به خرج داده شده که سبب کاهش مصرف دارو مي‌شود.

ارزيابي خطرات متفورمين در نارسايي پيشرفته کليوي

دکتر هانگ اشاره مي‌کند که با توجه به بحث‌هاي صورت گرفته حول مصرف صحيح و ايمن متفورين در نارسايي کليوي، در محدوديت‌هاي باليني تخفيف‌هايي صورت گرفته است، به اين معني که بسياري از بيماران ديابتي با نارسايي کليوي مرحله 1 تا 3 (فيلتراسيون گلومرولي بيشتر از 30mL/min) متفورمين دريافت مي‌کنند و بحث‌هايي پيرامون مصرف اين دارو در بيماران در مرحله 4 و 5 نارسايي کليوي نيز در جريان است.

تا چندسال اخير تايوان از معدود کشورهايي بود که صرف‌نظر از شدت نارسايي کليوي، از متفورمين در درمان تمام بيماران ديابتي مبتلا به نارسايي کليوي استفاده مي‌کرد. گرچه در ژانويه 2009 محدوديت‌هايي مطابق با سازمان FDA وضع کرد.

بنابراين با استفاده از اطلاعات قبل از سال 2009، محققان مي‌توانند مزايا و معايب متفورمين را در جمعيت بيمار مبتلا به نارسايي پيشرفته کليوي ارزيابي کنند. براين اساس، مطالعه‌اي گذشته نگر مربوط به سال‌هاي 2000 تا 2009، سالي که سازمان غذا و داروي تايوان استفاده از متفورمين را محدود کرد، انجام گرفت. در اين مطالعه اطلاعات بيماران ديابتي و مبتلا به نارسايي کليوي مرحله 5، که در سازمان بيمه سلامت تايوان ثبت شده بود، مورد بررسي قرار گرفت. 813 مورد مصرف کننده داروي متفورمين در مقابل 2349 نفر غير مصرف کننده.

53 درصد از افراد مصرف کننده دارو در مقايسه با 41 درصد از افراد غيرمصرف کننده، به دلايل مختلفي فوت شدند و تحليل و آناليز چندمتغيره نيز نقش متفورمين را به عنوان ريسک فاکتور غيرمستقيم براي مرگ و مير تاييد کرده است.

اين افزايش ميزان مرگ و مير با افزايش دوز داروي متفورمين ارتباط مستقيم دارد، به‌طوري که در بيماراني که دوزهاي بالاي 1000 mg/day دارو را مصرف مي‌کنند، به حداکثر مي‌رسد. اما در مورد بروز اسيدوز متابوليک ميان دو گروه تفاوت قابل ملاحظه‌اي وجود ندارد. اين محقق اضافه مي‌کند: «تحقيقات ما اين باور را تقويت مي‌کند که هيچ‌گونه ارتباطي ميان مصرف متفورمين و اسيدوز لاکتيک، حتي در بيماران با نارساي کليوي مرحله 5 وجود ندارد.»

با اين وجود، ميزان مرگ و مير هنوز بين بيماران مصرف کننده دارو رو به افزايش است و گرچه دلايل مشخصي براي بروز اين مرگ و مير وجود ندارد، با اين حال تعداد مراجعات اين بيماران با شکايت از مشکلات قلبي و عروقي در قياس با بيماران غيرمصرف کننده اين دارو به طور قابل توجهي بالاتر است.

علي‌رغم اين موضوع، ميزان نارسايي کليوي مرحله آخر در بيماران مصرف کننده متفورمين نسبت به افراد غيرمصرف کننده، 24 درصد کاهش داشته است. اين تحقيقات يادآور مي‌شوند براي فهم مکانيسم دقيق و مشخص خطر و افزايش بروز مرگ و ميرِ مربوط به داروي متفورمين، به مطالعات بيشتري نياز است.

راهنماي FDA بايد اجرا شود

در مطالعه‌اي ديگر، دکتر کاميار کلانترزاده از دانشگاه کاليفرنيا مي‌گويد: «يافته‌هاي هانگ، ما را در استفاده از متفورمين در بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 همراه با نارسايي پيشرفته کليوي، به شک مي‌اندازد.»

گرچه اين تحقيقات بروز اسيدوز لاکتيک همرا با متفورمين را ناچيز مي‌شمارد، دکتر کلانترزاده، بر اين باور است که مرزها و محدوديت‌هايي که براي استفاده از متفورمين در سطوح مختلف نارسايي کليوي در سلزمان غذا و دارو آمريکا به ثبت رسيده، قابل اطمينان بوده و بايد ادامه بايد. اسيدوز لاکتيک مربوط به متفورمين در بيماران با يا بدون نارسايي کليوي، مي‌تواند بسيار کشنده باشد.

به علاوه بيماران مبتلا به ديابت همراه با نارسايي خفيف کليوي بيشتر در معرض خطر آسيب حاد کليوي و کاهش کارايي آن هستند، اما گايدلاين‌ها در ارزيابي خطر اسيدوز لاکتيک براي بيماران مبتلا به نارسايي مزمن کليوي اين آسيب‌پذيري را در نظر نمي‌گيرند. «بي‌خطرترين روش استفاده از متفورمين در صورتي است که فيلتراسيون گلومرولي بيشتر از 60 mL/min/1.73 m² باشد.»

وي بر اساس تجربيات خود راه‌کار هاي زير را ارئه مي‌دهد:

در بيماران با فيلتراسيون گلومرولي کمتر از 45mL/min (مرحله 3ب، 4 و 5 نارسايي کليوي)، صرف‌نظر از سطح سرمي کراتينين، مصرف متفورمين «مطلقا» منع مصرف دارد.

در بيماران با فيلتراسيون گلومرولي بين 45 ml/min تا 60 (مرحله 3آ) ، متفورمين «نسبتا» منع مصرف دارد، با اين حال بهتر است، مصرف نشود.

اگر کراتينين بيشتر از 1.4 mg/dL در زنان و بيشتر از 1.5 mg/dL در مردان باشد، بدون توجه به فيلتراسيون گلومرولي، مصرف متفورمين بايد متوقف شود.

اگر سطح کراتينين و فيلتراسيون گلومرولي نرمال باشد، اما بيمار در معرض آسيب حاد کليوي باشد، متفورمين منع مصرف دارد.