به گزارش شفا آنلاین،تا جايي‌که با گذشت چنددهه از اين روند، همچنان اين موضوع به
عنوان يک فاز در طرح تحول نظام سلامت، پيش‌بيني و از ماه‌هاي پاياني سال
گذشته در دستور کار قرار گرفت، اما اين که تغييرات به چه شکل بوده‌است و
آيا ما در مسير پيشرفت و بهبود بوده‌ايم موضوعي است که نياز به بررسي
کارشناسانه دارد، در همين راستا به سراغ سيد جعفر لواساني، استاد دانشگاه
شهيد بهشتي و فوق تخصص جراحي ترميمي رفتيم. او که در سال‌هاي متمادي در
بخش‌هاي اجرايي و آموزشي فعاليت کرده‌است، با مرور تحولات آموزش پزشکي از
ابتدا تا به امروز، به انتقاد از آنچه در حوزه آموزش پزشکي پيش آمده،
پرداخت. اين گفتگو در ادامه مي‌آيد.
رويکرد
آموزش پزشکي در کشور طي دهه‌هاي اخير به اشکال گوناگون تغيير کرده‌است،
مجموعه‌اي از برنامه‌ها در اين حوزه در سال‌هاي پيش از انقلاب به اجرا در
آمده و از طرفي پس از انقلاب هم تغيير و تحول گسترده‌‌اي را شاهد بوديم. در
اين زمينه براي شروع بحث از آنچه در سال‌هاي پيش از انقلاب در حوزه پزشکي
وجود داشته بگوييد. سطح آموزشي ما در حوزه پزشکي در آن زمان چگونه بود؟
در
ابتدا بايد درباره مسائل آموزش پزشکي در سال‌هاي پيش از انقلاب و به تبع
آن سال‌هاي ابتداي انقلاب توضيحي بدهم و پس ازآن به مقايسه شرايط درمان پيش
و پس از انقلاب بپردازم. البته اين موضوع نياز به بررسي گسترده و ساعات
زياد دارد، اما در همين برهه کوتاه اشاراتي در اين زمينه انجام مي‌دهم.
آموزش پزشکي در گذشته ضابطه‌اي خاص و برمبناي چارچوب از قبل تعيين شده
داشت. چنانچه براي آن چارچوب و اصول ساليان طولاني کار شده بود . در
سال‌هاي 1320 و به عبارتي پس از برپايي دانشکده پزشکي در دانشگاه تهران اين
چارچوب به طور دقيق مشخص و تبيين شد. به تبع زمان و به تبع پيشرفتي که در
جهان اتفاق مي‌افتاد، در دانشکده پزشکي تهران هم اين پيشرفت‌ها اعمال
مي‌شد.
اين
اصول و ضوابطي که به گفته شما مطابق با پيشرفت‌هاي جهاني بود، بر چه اساسي
شکل گرفته بود به عبارتي سال 20 مبناي آموزش پزشکي در کشور چگونه بود؟
در
آن زمان، چارچوب دانشکده‌هاي پزشکي بر اساس ضوابط سيستم پزشکي فرانسه
تنظيم شده‌بود پس از آن در سال‌هاي 40 تا 42 سيستم آنگلوساکسون امريکايي‌ها
و انگليسي‌ها بر سيستم فرانسوي در کشور ما ترجيح پيدا کرد. علت آن هم
سنواتي بود که امريکا در جنگ ويتنام بود و نياز به پزشکان در دنيا براي
اعزام به جبهه‌ها داشت و ارقام کلاني بود که امريکا، براي جذب پزشک به دنيا
پيشنهاد مي‌داد. اين چارچوب به دليل پشتوانه مالي قوي امريکا ارجحيت پيدا
کرد. البته اين چارچوب براي رفع نيازهاي پزشکي جامعه ايران تکافو نمي‌کرد
به دليل اينکه در کشور ما تعداد آنها که فارغ‌التحصيل جامعه پزشکي از
دانشکده پزشکي تهران و دانشکده‌هاي بزرگ ديگر مانند اصفهان، شيراز، مشهد و
تبريز و پس از آن کرمان بودند، بسيار محدود بود و در نتيجه نيازهاي ما در
جامعه پزشکي تامين نمي‌شد. لذا در دوران پيش از انقلاب، مجبور شده‌بودند از
پزشکان فيليپيني، پاکستاني و هندوستاني بهره ببرند و براي رفع نياز مردم
آنها را استخدام کرده‌بودند. اما طبيعي است اين گروه به دليل اينکه زبانشان
فارسي نبود، درک صحيحي از مشکلات بيماران پيدا نمي کردند و از طرفي
فعاليت‌هاي پزشکي آنها چندان مورد تاييد قرار نمي گرفت، اگرچه آزمون‌هايي
گذاشته‌بودند که آنها را استخدام کنند. اين شرايط آموزش ما پيش از انقلاب
بود. چارچوب و ضوابط مشخص بود اما نياز به اصلاحات داشت.
به حوزه آموزش اشاره کرديد، در حوزه درمان انتقادات بسياري وجود دارد، ارزيابي‌تان از شرايط درماني کشور پيش از انقلاب چگونه است؟
در
حوزه درمان، در بخش دولتي، تقريبا هزينه‌ها براي مردم رايگان بود. وقتي
بيماري به اين بيمارستان‌ها مراجعه مي‌کرد به صورت رايگان درمان مي‌شد مگر
در مواقع خاص که نياز به کمک‌هاي فوق‌العاده‌اي بود که از طرق مختلف اين
کمک انجام مي‌گرفت و يا شخص آن را پرداخت مي‌کرد. در بخش دانشگاهي و دولتي
شرايط به اين شکل بود و اگر هم هزينه‌اي از طرف مردم پرداخت مي‌شد، بسيار
اندک بود که در حد همان رايگان بود. براي نمونه، به ياد مي‌آورم دوران
رزيدنتي جراحي عمومي که در بيمارستان سيناي دانشگاه تهران در سال‌هاي 1350
طي مي‌کردم، وقتي در آن زمان نياز به استفاده از ابزار براي درمان شکستگي
استخوان بيماران، مانند کونچر پيدا مي‌کرديم (در آن زمان رشته ارتوپدي به
شکل کنوني و مستقل نبود)، ست ميله کونچر يعني نمرات گوناگون اين ميله به
صورت رايگان در اختيار من به عنوان رزيدنت جراحي عمومي قرار مي‌گرفت و براي
بيمار وقتي مصرف مي‌شد، هزينه‌اي از بيمار گرفته نمي‌شد، اما در حال حاضر
پيش از عمل بايد اين تجهيزات خريداري شود و تحويل اتاق عمل داده‌شود آن هم
با قيمت‌هاي گزاف. البته بزرگترين مشکلات در آن زمان محدوده درماني بود که
بسيار کوچک بود. در آن دوران، مراکز درماني و پزشکان و متخصصان ما محدود
بودند و اين مقوله يکي از عواملي بود که به فکر اين بيفتيم که بعد از
انقلاب حرکتي براي بهبود اوضاع داشته‌باشيم.
در بخشي از سخنانتان گفتيد اين روند تا سال‌هاي پس از انقلاب ادامه داشت. از چه زمان و به چه دليل برنامه‌ها تغيير کرد؟
در
ماه‌هاي پس از انقلاب بهبود وضعيت مردم، بيماران، وزارت بهداري و
دانشگاه‌ها مکرر مورد بحث بود، نظريات گوناگوني هم وجود داشت، برخي بر اين
باور بودند که تعداد داوطلبان پزشکي را بايد بالا ببريم، برخي معتقد بودند
تعدادي از بازنشستگان اين حوزه را بازگردانند و از خدمات آنهايي که توان
کاري دارند بهره‌مند شويم. يک دسته‌هم که بيشتر دانشجوي آن زمان بودند و
نسبت به مسائل دورتر بودند مي‌گفتند که بايد بخش آموزشي و درماني را با هم
ادغام کنيم. توجيهشان هم اين بود ما بيمارستان‌هاي دولتي داريم که تخت
مناسب وامکانات خوبي دارند که از حلقه آموزش به دور هستند ما اگر اينها را
باهم ادغام کنيم. ظرفيت آموزش بالا مي‌رود. دسته‌اي با اين نظر مخالف
بودند آنها که اطلاعات وسيع‌تري داشتند و مي‌دانستند چنين مسئله‌اي چه
مشکلاتي در برخواهد داشت.با اين طرح با مخالفت مي‌کردند اما در نهايت امر
اين طرح توسط عده‌اي به مجلس داده شد، به عبارتي از طريق نماينده‌هايي که
مي‌توانستند در مجلس امضا جمع کنند، اين طرح به مجلس داده‌شد و آنها که فکر
مي‌کردند طرحي مفيد فايده است، همه امکانات و همه ظرفيت‌هاي پزشکي در آن
جمع مي‌شود و از آن استفاده بيشتري مي‌شود اما چون مشکلات بسياري در اين
طرح وجود داشت با تبيين افراد صاحب‌نظر و صاحب تجربه دفعه اول اين طرح رد
شد. البته آن افرادي که دنبال اين طرح بودند و بر اين باور بودند که اين
طرح مفيد است، چند سال بعد اين طرح را دوباره به مجلس بردند و با برخي
تلاش‌هاي سياسي و القائات به آن دسته از نمايندگاني که درکي در اين حوزه
نداشتند، توانستند در بار دوم، آن را تصويب کنند. در نتيجه اين ادغام صورت
گرفت.
ارزيابي شما از آنچه انجام شد، چگونه است؟
پس
از 10، 15 سال، موافقان طرح که تصور مي‌کردند آنچه مصوب شد، مفيد است، با
ضايعات، خسارات و گرفتاري‌هاي آن طرح روبرو شدند و همين افراد ابراز ندامت
کردند، حتي برخي از آنها هم برائت نسبت به اين امر کردند وحتي در مواردي
حمايت خود از اين موضوع را انکار کردند. به هرحال اجراي اين طرح موجب شد
دانشجويان رشته پزشکي چندبرابر شوند و در نتيجه تعداد فراغ‌التحصيلان بيشتر
شد. طبيعي است ورود پزشکان خارجي قطع و از اين جهت خدماتي ارائه شد که
مفيد فايده بود اما مشکلات بسياري ايجاد کرد.براي نمونه تعداد بسياري از
اين فارغ‌التحصيلان به دليل اينکه ما کار مفيد براي آنها نداشتيم، بيکار
ماندند، تعدادي از آنها به دليل سرخوردگي‌هاي مختلف از ايران خارج شدند،
تعدادي از آنها به مشاغل ديگر رجوع کردند و از همه بالاتر مشکلاتي که در
جهت تخصص براي آنها در پيش گرفته شد به آنها فشار مضاعف وارد آورد. به
گونه‌اي که براي ورود به رشته‌هاي تخصصي شرايطي در نظر گرفتيم که نه معقول،
نه مشروع و نه منطقي بود و نه چنين روندي، سابقه آنچناني در کشورهاي مختلف
داشت. ما براي ورود به تخصص ضابطه‌اي تعريف کرديم و گفتيم که آنان که
داوطلب ورود به مرحله تخصص هستند بايد در امتحانات ورودي شرکت کنند، از اين
تعداد چيزي حدود 8 درصد را قبول کرديم. به عبارتي حدود، 18 هزار نفر شرکت
کننده با تعداد پذيرفته شدگان 8 درصد بسيار اندک بود. حال برخي از بورسيه
هم استفاده مي‌کردند، برخي از سهميه و حتي امکان تقلب نيز وجود داشت.نکته
مهم آن است که هيچ يک از دانشجويان پزشکي را نمي‌يابيد که وقت ورود به
دانشگاه به نيت پزشک عمومي ماندن وارد شوند، همه به دنبال ادامه تحصيلات
هستند، اما ما به زور مي‌خواهيم جلوي اين افراد را بگيريم و اين به خودي
خود سبب افسردگي و سرخوردگي، مهاجرت در اين قشر مي‌شود. اين مشکلات در بخش
آموزش به وجود آمده است. البته در همين حلقه آموزش مسائل فوق‌العاده زيادي
در ارتباط با تبعيض‌ها، ظلم‌ها و اجحافات براي اين گروه رزيدنت که همه
مراحل را طي مي‌کند و وارد رشته‌هاي تخصصي مي‌شود، وجود دارد. مثلا حقوق
آنهايي که در بسياري از رشته‌هاي باليني و غيرباليني فعاليت مي‌کنند، بسيار
اندک است. معمولا فعاليت اين رزيدنت‌ها در ساعات کشيک خدماتشان فوق طاقت
است. مشکل هم اين است که افرادي پشت ميز مي‌نشينند و دستورالعمل صادر
مي‌کنند در حاليکه خودشان هيچ‌کدام از اينها را انجام نداده‌اند. امروزه
رزيدنت بيش از 40 ساعت در بيمارستان‌ها کشيک مي‌دهند. در هيچ جاي دنيا چنين
نيست. ساعات کار رزيدنتي در کشورهايي مانند آمريکا در هفته 80 ساعت است
اما ما سقف ساعت کار اين افراد را برداشته‌ايم. از طرفي رزيدنت‌هايي داريم
که فشار کاري بالا دارند و تعداد زيادي مراجعان را بايد تحمل کنند در
حاليکه در برخي از همين بيمارستان‌ها رزيدنت‌هاي آنها شب‌ها استراحت
مي‌کنند، اين نماد تبعيض است.ما بيمارستان‌هايي داريم که رزيدنت خارج از
بيمارستان است و مهرش را در اختيار پرستار گذاشته‌است و مراجعان را با مهر
پزشک و نامه پرستار به جاهاي ديگر ارجاع مي‌دهد. اين اجحاف و ظلم است.
البته آنچه به آن اشاره کرديد عدم توجه به قانون است، نه اينکه سيستم و ضوابط ما عامل اين ظلم باشد.
اينها
اتفاقاتي است که ما از آينده اين تغييرات توقع نداشته‌ايم. ما و انقلابي
که انجام گرفت، قرار نبود چنين تحولي ايجاد کند. در شرايط فعلي آنهايي که
نظر و راه و روش مي‌دانند، چون دسترسي به مقامات ندارند و کسي حرفشان را
گوش نمي‌کند، مجبورند با آن وضعيت بسازند، تعداد رزيدنت‌هاي بخش‌هاي باليني
بسيار پايين است ولي دستورالعمل‌هاي شديد و غليظ وزارتخانه همچنان به قوت
خود باقي است. دستورالعمل براي حضور، براي زمان معاينه و موارد بسيار ديگر
نيازي است که به دليل شيوه عمل بد حاصل شده‌است.وقتي مراجعان يک مرکز
درماني بيش از 100 نفر در ساعاتي محدود باشد پزشک نمي‌تواند چهره بيمار را
نگاه کند چه رسد 15 دقيقه وقت براي معاينه او بگذارد(بر اساس دستورالعمل
وزارتخانه مبني بر حداقل 15 دقيقه براي معاينه هر بيمار).
اين
دستورالعمل‌ها براي بهبود کارآيي طرح تحول نظام سلامت و تحقق اهداف آن
ابلاغ مي‌شود آيا اين موارد موجب نمي‌شود به بيمار توجه بيشتري شود و در
اين مراکز به آنها به چشم کالاي درجه يک نگاه کنند؟
بسيار
خوب است که به طرح تحول نظام سلامت اشاره کرديد.در بعد درمان و آموزش
تشکيلاتي که درست کرديم آنچنان وسيع است که امکان جمع‌آوري و اصلاحات آن
بسيار سخت است. همه اختيارات در ابعاد، آموزش، درمان و بهداشت و نظارت‌ها و
بازرسي ها جمع کرديم و به وزارت بهداشت و درمان داده‌ايم. اين غيرعملي و
غيرعقلاني است که يک دستگاه هم خود طرح دهد، هم اجرا کند، هم خود مسئول
نظارت باشد و هم خود استخدام کند. اين غير عقلي است و نياز است هر بخش به
يک گروه صاحب نظرداده‌شود که اين چنين اختيارات در يک جا متمرکز نشود و همه
نگاه‌ها به يک سمت نباشد و آن شخصيت که مسئوليت برايش تعريف شده، امکان
حرکت صحيح داشته‌باشد.
به بحث آموزش برگرديم، تعداد پزشکان ما به ميزان قابل توجهي بالا رفته است، به نظر شما اين موضوع در حوزه درمان ما خوب است يا بد؟
بحثي
که وجود دارد اين است که ما تصور مي‌کنيم برخي رشته‌ها را براي بهبود
اوضاع ايجاد کرده‌ايم در حاليکه مشکلي از ما حل نکرده و عامل خسارت شده
است. از جمله رشته طب اورژانس، چنانچه فکر مي‌کرديم اين رشته کمکي به حوزه
سلامت مي‌کند و تنها از جهت مالي به ما خسارت بسيار زده است.
چرا؟
از
نظر علمي، اين گروه از پزشکان به دليل اينکه در هيچ بخشي به طور تخصصي
وارد نشده‌اند، تجربه کافي ندارند نه در جراحي، نه بيهوشي، نه داخلي.
بنابراين نمي‌تواند به درستي به بيماران خدمات رساني کنند و تنها کاري که
مي‌توانند انجام دهند نوشتن دستور ارجاع به متخصص با رزيدنت است و براي اين
کار پول مي‌گيرند. ويزيت زياد هم براي آن دريافت مي‌کنند. اين يکي از
مشکلات ماست که بايد آن را رفع کنيم و نبايد در تعصبات فرو رويم و بگوييم
هر چه گفته‌ايم درست است. يکي از طرح هايي که در زمان دکتر باقر لواساني
(برادر من)، توسط ايشان پيگيري مي‌شد و پس از شهادت ايشان تغيير کرد اين
بود که دانشجويان و فارغ التحصيلان رشته هاي وابسته به پزشکي از جمله
پيراپزشکي، پرستاري که علاقه مند به پزشکي بودند طي دوره اي خاص وارد
دانشکده پزشکي بشوند و طبيب شوند و سريع براي خدمات رساني وارد جامعه شوند.
در اين ميان نيروهاي که وابسته به جامعه پزشکي بودند، دوران تحصيلش را
معادل چندسال از رشته پزشکي دانسته و براي ادامه آن وارد دانشکده پزشکي
شوند. اين طرح در مجلس چنان تغيير کرد که تبديل به طرح تربيت تکنسين
دندانپزشکي شد و به جاي آن دوستان ما بعدها موضوع ادغام را مطرح کردند.
براي
سئوال پاياني، شما به تفاوت‌هاي گذشته و حال آموزش پزشکي کشور اشاره
کرديد، آنچه پيش روي فعاليت‌هاي حوزه سلامت است، چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟
تفاوت
ما در پيش و پس از انقلاب همين است در آن زمان مجموعه حرکاتي شکل گرفت که
در آن از تجربيات و نظرات، متخصصان امر استفاده و قانون شده بود و اين
قوانين خاص با وجود اينکه در حال حاضر 60 سال از عمرش مي‌‌گذرد آنچنان
مستحکم است که ما هيچ تغييري در آن نمي‌توانيم بدهيم؛ اما طرح‌هاي جديد ما
تشتت دارد و اين طرح‌ها براي تدوين به متخصص نياز دارد که متاسفانه چنين
روندي در پيش گرفته نمي‌شود. بنابراين هر روز تبصره‌ها و اصلاحيه‌هاي جديد
زده مي شود و کتاب قانون ما بزرگتر مي‌شود. بايد توجه داشته باشيم که
افزايش قوانين، بي‌توجهي به آن را به همراه دارد و اين يکي از مشکلات ما
است که پزشک حاضر نيست چنين قوانيني را بخواند. متاسفانه در حال حاضر هم از
متخصصان کمتر استفاده مي‌شود و هم اين متخصصان کمتر خود را در معرض قرار
مي‌دهند. بنابراين اين فاصله روز به روز بيشتر مي‌شود. اگر افراد متخصص و
صاحب‌نظر به دکتر هاشمي وزير بهداشت همفکري دهند، چنانچه در اين دوره‌اي که
فشار کاري بسياري بر وزارتخانه وجود دارد همين همراهي‌ها و هم فکري‌ها
مي‌تواند عاملي شود که اين بار را به سلامت به منزل برساند. مشکلات حوزه
سلامت به صرف کلام و صرف افزايش بودجه تمام نمي‌شود.سپید
