تب روماتیسم قلبی ، این غول بیدار شده

شيوع اين بيماري در ایران چقدر است؟

به گزارش شفا آنلاين،قبل از کشف آنتي بيوتيك ها ، بروز اپيدمي هاي تب روماتيسمي و شيوع منطقه اي آن در جوامع، زمينه ذهني آغازشدن بيماري را بعد از ابتلا به عفونت مشخص نموده بود . استفاده از پني سيلين براي درمان گلودردها ونيز جلوگيري از عودهاي تازه در بيماراني كه سابقه عودهاي مكرر بيماري را داشتند كاهش چشمگيري در اين بيماري در تمام دنيا بوجود آورد.

طبق آخرین گزارشی که در کتب معتبر از شیوع بیماری در ایران آورده شده است ، شیوع سالانه 35 مورد در هر یکصد هزار نفر ذکر شده است.در دو دهه اخیر با افزایش تشخیص و کاربرد بموقع آنتی بیوتیک بروز بیماری کاهش یافته بود ولی متاسفانه اخیرا در مشاهدات میدانی خود در بیمارستانها شاهد افزایش موارد بروز بیماری هستیم. اين بيماري معمولا بين سنين 5 –15 سالگي اتفاق ميافتد و تفاوت عمده ای در دو جنس از نظر میزان ابتلا به بیماری ديده نميشود. در ممالك در حال توسعه، هنوزهم عاملي براي ايجاد معلوليتهاي قلبي در جوانان بشمار ميرود و بنظر ميرسد تكرارموارد عود باعث افزايش آسيبهاي قلبي گردد. اين بيماري، بخاطر داشتن علايم مفصلي، در بين بيماريهاي روماتيسمي كودكان و نوجوانان قرار ميگيرد.

چرا تب حاد روماتیسمی ایجاد میشود ؟
بيماري تب روماتيسمي ناشي از پاسخ تاخیری و غير طبيعي سيستم ايمني، به اجزای خاصی از میکروب استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه آ درافرادي است كه داراي زمينه ژنتيكي براي ابتلا به عفونت استرپتوكوكي هستند.

در بدن اين افراد پاسخ ايمني ايجاد شده نسبت به استرپتوكوك ، بعضي از نسوج خود فرد را نيز مورد حمله قرار ميدهد.اين ارتباط انحصاري نسبت به عفونت قبلي، اساس درمان وپيشگيري از تب حاد روماتيسمي است.عفونت استرپتوكوكي حلق در جامعه عارضه شايعي است، اما تنها گروه كمي از مبتلايان آن دچار تب روماتيسمي خواهند شد. خطر ايجاد اين بيماري در كسانيكه يك باربه آن مبتلا شده باشند بخصوص در دوره پنج ساله اول بيشتر است.

آيا اين بيماري ارثي است؟ و چرا برخی افراد بدنبال گلودرد چرکی دچار آن میشوند و برخی خیر؟
تب حاد روماتيسمي بيماري ارثي محسوب نميشود چرا كه نميتواند مستقيما از والدين به فرزند منتقل شود. در عين حال بعضي فاكتورهاي ژنتيكي وجود دارند كه ممکن است فرد را مستعد ابتلا به بیماری نماید.


اين بيماري بعلت يك واکنش غير طبيعي پاسخ ايمني نسبت به اجزاي استرپتوكوك، ایجاد و منجر به حمله ور شدن سیستم ایمنی به سمت اجزا نسوج خود فردمیشود. بعضي ازانواع استرپتوكوك از نظر ساختاری و دارا بودن سوپر آنتی ژنها توانایی بالقوه بيشتري براي ايجاد تب روماتيسمي دارند. بنابراین شانس ابتلا به بيماري در صورتيكه انواع بخصوصي ازعفونت در فرد مستعد به آن بوجود آيد بيشتر است.

در ضمن حضور در مناطق با تراکم زیاد انسانی و تجمعات، با ازدياد انتقال عفونت، فاكتورمحيطي مهمي براي ايجاد بيماري بشمار مي آيند. جلوگيري از تب روماتيسمي بستگي به تشخيص و اقدام فوري براي درمان با آنتي بيوتيك براي عفونت استرپتوكوكي حلق دارد.

آيا تب حاد روماتیسمی مسري است؟
تب حاد روماتيسمي بخودي خود مسري نيست. چيزي كه سرايت ميكند گلودرد استرپتوكوكي است. استرپتوكوك از فردي به فرد ديگر منتقل ميشود و براي همين بيماري با اجتماعات در منازل، مدارس، سربازخانه ها و غيره ارتباط دارد.

علايم اصلي بيماري كدامند؟
ييماري بدنبال عفونت حلق يا التهاب لوزه ها كه كاملا و يا اصولا درمان نشده باشد ايجاد ميشود. عفونت حلق ياالتهاب لوزه ها را ميتوان با تب، گلودرد، سردرد، قرمزي كام با احتقان لوزه ها بهمراه ترشحات چركي، بزرگ شدن و درد ناك شدن غدد لنفاوي گردن مشخص نمود البته شایان ذکر است که اين علايم ممكنست بسيار مختصرو ياحتي در بچه هاي مدرسه اي ونوجوانان بكلي بدون علامت باشد.


بعد از يك دوره بي علامتي، كودك ممكنست دچار تب و علايم ماژور( اصلي) بيماري گردد كه عبارتند از:
1) ورم حاد مفصلی که ممكنست مفاصل متعددي ( زانوها، آرنجها، قوزكها و يا شانه ها) را درگير نمايد. التهاب از يك مفصل به مفصل ديگر مهاجرت ميكند، ضمن اينكه در انگشتان دست ، مفاصل لگن و مهره ها ي گردن كمتر ديده ميشود. درد مفصلي ممكنست شديد باشد بدون آنكه تورمي در مفاصل ديده شود. درد بیمار از معدود ورمهای مفصلی در کودکان است که دردهای بسیار شدید ایجاد میکند بگونه ای که بیمار حتی با جریان هوای ناشی از جابجایی افراد یا ملحفه ممکن است احساس درد شدید نماید. البته از مشخصات بارز همین درد اینست که غالبا با آسپيرين بسرعت از بين ميرود

2) کاردیت یا التهاب قلب که خطرناكترين تظاهر بيماري است. افزايش ضربان نبض در موقع استراحت يا خواب ظن وجود كارديت روماتيسمي را بر مي انگيزد. معاينه و سمع قلب براي تشخيص غير طبيعي بودن صداي قلب و شنيدن سوفل ضرورت دارد. سمع قلب ممكنست از يك صداي مختصر تا سوفل شديد را نشان دهد كه ميتواند دليل برالتهاب لایه درونی قلب و دريچه هاي قلب باشد و بنام آندوكارديت خوانده ميشود. در صورتيكه التهاب در پرده قلب وجود داشته باشد ( پريكارديت) ، ممكنست مايع دراطراف قلب جمع شود، اما غالبا بدون علامت است وخود به خود خوب ميشود. در موارد ابتلای لایه میانی قلب( ميوكارديت) ، بلوک قلبی و یا ضربان قلبی نامتناسب با میزان تب و یا تغییرات نوار قلب ميتواند از تظاهرات آن باشد.و نهایتا اینکه ممکن است تمامی لایه های قلبی ممکن است همزمان درگیر گردد و یا بیمار دچار علایم و نشانه های نارسایی احتقانی قلب شود.

3) کره از كلمه يوناني به معناي رقص گرفته شده و عبارت از اختلالات حركتي ناشي از وجود التهاب در قسمتهائي از مغز است كه انطباق حركات را بعهده دارد. اين علامت در حدود 30-10% مبتلايان به تب حاد روماتيسمي ديده ميشود. بر خلاف آرتريت و كارديت، كره در زمان د يرتري از سير بيماري و غالبا 1 تا 6 ماه بعد از عفونت حلق ظاهر ميشود.علايم اوليه آن بد شکل شدن دستخط ، اشكال در لباس پوشيدن و مراقبتهاي شخصي، حتي در حد راه رفتن و غذا خوردن است كه بعلت حركات بي هدف و غير ارادي بوجود مي آيد. ممكنست بتوان اين حركات را بطور ارادي براي مدت كوتاهي متوقف نمود وممكنست در حين خواب ناپديد شوند اما با فشار و خستگي شدت پيدا ميكنند. دردانش آموزان ممكنست بعلت عدم تمركز و نيز اضطراب مشكلات در رقابت بوجود بيآورد. موارد خفيف، كره ممكنست به اختلالات رفتاري تعبير شود. كره خود بخود محدود شونده است و ظرف 2تا6 ماه بهبود پيدا ميكند. درمان و زير نظر داشتن آن ضرورت دارد.


4) اریتم مارژیناتوم راشي است كه بشكل مناطق وسيع با مراكز روشن و حاشيه قرمزي كه رنگ پوست مار را تداعي ميكند و بيشترروي تنه و نواحی چسبیده به تنه در اندامها ظاهر ميشود. در کودکان این تظاهر نادر است و در صورت وجود نشانه شدت بیماریست.

5) ندولهای زیر جلدی ندولهاي متحرك كوچك و بدون دردي هستند كه رنگ پوست روي آنها طبيعي است و غالبا در روي مفاصل ديده ميشوند. اين علايم در كمتر از 5% موارد وجود دارند و ممكنست به علت خفيف و گذرا بودن به آنها توجه نشود.
علايم ديگري هم ميتواند در ابتدا توجه والدين را جلب كرده باشد، مانند تب، خستگي، مختل شدن كارهاي روزمره ، از بين رفتن اشتها، رنگ پريدگي، درد شكم و خونريزي از بيني كه ممكنست در مراحل اوليه بيماري اتفاق بيافتد.

آيا بيماري كودكان با بزرگسالان متفاوت است ؟
تب روماتيسمي بيماري کودکان سنین مدرسه و جوانان قبل از 25 سالگي است. قبل ازسن 3 سالگي نادر است و 80% بيماران بين 5 تا 19 سال دارند. در صورت عدم استفاده ازآنتي بيوتيك براي پيشگيري، عود ميتواند در تمام عمر ديده شود.

تشخیص بيماري چگونه است؟
از آنجا كه هيچ تست اختصاصي يا علامت ويژه اي براي بيماري وجود ندارد از معیارهایی برای تشخیص بیماری براساس یافته های بالینی و آزمایشگاهی استفاده میشود.
روماتولوژيست هاي كودكان در تمام د نيا با اين بيماري و اشكال گوناگون آن آشنائي دارند. كودكي كه مشكوك به داشتن تب روماتيسمي است بايستي تحت نظر پزشك براي پركردن معيارها دقيقا پيگيري شود.
مشاوره با كارديولوژيست در مواقع درگير بودن قلب ضرورت دارد.


از چه آزمونهایی جهت تشخیص بیماری استفاده میشود ؟
آزمون های مختلف درتشخيص و پيگيري بیماری تب روماتيسمي اهميت دارند. آزمونهاي خوني در مواقع عود هم به تائيد تشخيص كمك ميكنند. نشانگرهای التهاب در خون مانند میزان رسوب گلبولهای قرمز و میزان پروتئین C از مواردیست که در جریان بیماری افزایش می یابد و جزو معیارهای فرعی تشخیصی بیماری میباشد. مثل خيلي از بيماريهاي روماتيسمي ديگر علايم التهاب سيستميك تقريبا در كليه بيماران ديده ميشود بجز در مورد كره، كه علامت باليني ميتواند تنها تظاهر بيماري باشد.

شواهد وجود عفونت استرپتوكوكي حائز اهميت زياد تشخيصي است. كشت حلق از نظراسترپتوكوك با سواب و وجود پادتن هاي بر ضد استرپتوكوك از آزمونهایی است که وجود رد پای عفونت استرپتوکوکی اخیر را مشخص ميكنند. تيتر بالا رونده اين پادتن ها در فواصل 2 تا 4 هفته ميتواند دال بر وجود عفونت اخير باشد. البته طبيعي بودن اين آزمونها در كسانيكه بيماري صرفا با كره ظاهر شده تشخيص را دشوار ميكند. لازم بذکر است مقادير غير طبيعي (anti streptolysine) ASO به تنهائي به معناي تماس قبلي با باكتري است و بخودي خود دليل بر وجود تب روماتيسمي نيست.

چگونه كارديت را مشخص كنيم؟
همانطور که میدانیم بیماری تب روماتیسمی میتواند هر یک یا تمامی لایه های قلب را درگیر کند. از نظر بالینی وجود يك سوفل تازه كه ناشي از پديده التهابي در قلب است شايعترين شكل كارديت است و غالبا با سمع قلب توسط پزشك مشخص ميشود. الكتروكارديوگرام كه به معناي بررسي فعاليت الكتريكي قلب بوده و روي نوار كاغذي ثبت ميشود براي ارزيابي درگيري قلب مفيد است، همانطوريكه عکس ساده سینه از نظرتشخيص بزرگ شدن قلب كمك كننده است. و در نهایت با استفاده از اكو کاردیوگرافی پزشک میتواند درگیری قلب را ارزیابی کند.

آیا تب روماتیسمی نیاز به درمان دارد و آیا در صورت مصرف دارو قابل درمان یا پیشگیریست؟
پس از تشخیص جهت پیشگیری اولیه از بیماری، درمان آنتی بیوتیکی جهت جلوگیری از گسترش سوشی از میکروب که قابلیت ایجاد بیماری رادر اطرافیان و جامعه دارد انجام میگیرد. این آنتی بیوتیک در بسیاری از موارد یک دوز تزریقی پنی سیلین بنزاتین یا یک دوره درمان با پنی سیلین خوراکی میباشد. در بيماراني كه تب روماتيسمي با درگیری قلبی شناخته شده دارند، مصرف طولاني مدت بنزاتين پني سيلين هر سه هفته يك بار در مناطق اندمیک براي جلوگيري از عود در آينده الزامي است. ساليسيلاتها يا NSAID هاي ديگر براي درمان آرتريت در مدت 6-8 هفته ضرورت دارد. براي درمان كارديتهاي شديد استراحت مطلق و دوز بالاي استروئيد ( پردنيزون) براي 2 تا 3 هفته توصيه ميشود كه بتدريج كاهش داده شده قطع ميشود.


در مورد كره درمان داروئي براي كنترل حركات كره اي با هالوپريدول يا اسيد والپرويك با در نظر گرفتن دقيق عوارض آنها كاربرد دارد و خوشبختانه در اکثر موارد طی چند هفته بهبود می یابد.عوارض شايع داروها خواب آلودگي و لرزش هستند كه به سادگي با تنظيم دوز كنترل ميشود. در موارد معدودي ممكنست كره عليرغم درمان مناسب براي ماهها باقي بماند.

چه عوارضی با درمانهاي داروئي ممکن است دیده شوند ؟
سالیسیلاتها بدلیل طول مدت کوتاه درمان دارویی با آنها، معمولا بخوبی تحمل میشوند. در مورد گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است عوارضی مانند آكنه، تر ك خوردگي پوست، افزايش وزن، ورم صورت، و ازدياد موي بدن (هیرسوتیسم) ايجاد شود.
احتمال حساسیت به پني سيلين بسيار كم اما قابل توجه است. تنها نکته قابل تامل در مورد تزریق، دردناک بودن و قبول تزریقات مکرر توسط بیمار است.

برای پیشگیری از عدم ابتلای مجدد به تب روماتیسمی چه باید کرد؟
در 3 تا 5 سال اول بعد از شروع بيماري، احتمال ابتلای مجدد به بیماری بعد از یک گلودرد استرپتوکوکی، بيشتر است و احتمال بوجود آمدن آسيب قلبي نيز با هر عود افزايش پيدا ميكند.


بنابراین براي كليه بيماراني كه مبتلا به تب روماتيسمي شده اند، بدون در نظر گرفتن شدت تظاهرات اوليه، پیشگیری از ابتلای مجدد(پیشگیری ثانویه) توصيه ميشود.


اغلب پزشكان بر این باورند كه براي كساني كه عارضه قلبي نداشته اند، درمان آنتي بيوتيكي حد اقل به مدت 5 سال يا تا زمانيكه فرد به 21 سالگي برسد، هركدام كه طولاني مدت تر باشد بايستي انجام شود. در مواردي كه درگیری قلبي (کاردیت) وجود داشته ، این پیشگیری تا سن 40 سالگي و یا مادام العمر توصيه ميشود.


در مورد پيشگيري از آندوكارديت باكتريال بوسيله آنتي بيوتيك، براي كليه بيماراني كه آسيب دريچه هاي قلب داشته اند در مواقع اعمال جراحي و دندانپزشكي توصيه ميشود. انجام اين پيشگيري حائز اهميت است چون باكتري ميتواند از دهان حركت نموده و باعث عفونت دريچه هاي قلب گردد.

بیمار چگونه پیگیری میشود؟
بعد از بهبود علائم، پيگيري با يك برنامه منظم جهت پيشگيري و پيگيري طولاني مدت از نظر آسيب قلبي ديررس توصيه ميشود. پيگيري دقيق موارد كارديت و كره توصيه ميشود.

سیر بیماری چگونه است؟ چقدر طول میکشد تا خوب شود؟
خوشبختانه بیماری ماهیت خود محدود شونده دارد ولی عوارض قلبی در صورت ایجاد متاسفانه به سختی به درمان پاسخ میدهند. پس از درمان هم در صورت عفونت مجدد دستگاه تنفسی فوقانی با میکروب استرپتوکوک احتمال ایجاد مجدد تب روماتیسمی همچنان وجود دارد بخصوص در پنج سال اول پس از ابتلا.
پيش‌آگهي درازمدت بيماري چگونه است؟
سیر بیماری بگونه ای است که بنظر ميرسد از نظر زمان و نيز شد ت قابل پيش بيني نباشند. درگيري قلبي در حمله اول خطر بالقوه بيشتري براي بيمار دارد هرچند كه بهبود كامل قلب در بعضي موارد ديده شده است.

آیا امکان بهبود کامل بیماری وجود دارد؟
اکثر علایم بیماری کاملا بهبود می یابند بجز کاردیت شدید ی که منجر به آسیب جدی دریچه های قلبی شده باشد که ممکن است منجر به تعویض دریچه گردد. آرتريت خود بخود بهبودي پيدا ميكند، و به سالیسیلات بخوبی پاسخ ميدهد. وقتي كه علائم اوليه از بين رفتند، در صورتي كه در بررسيها عارضه قلبی بجا نمانده باشد،هيچ محدودیت خاصي در انجام کارهای روز مره و زندگي ، رفتن به مدرسه ، ورزش يا واكسيناسيون لازم نيست. حمايت خانواده در دوران حمله ها براي بيماراني كه كارديت و يا كره دارند لازم است.





سلامت نیوز