انحصار درمان بیماریهای دهان و دندان در حیطه دندانپزشکی و تسلط کامل بخش خصوصی بر این خدمات نیز مزید بر علت شده تا برخی شهروندان توان لازم را برای پرداخت هزینه درمان نداشته باشند و سازمان جهانی بهداشت در گزارش اخیر خود، درکنار تقویت بیمهها از ایده تأسیس حرفه بهداشتکاری دهان برای درمانهای اولیه و ضروری حمایت کرده و در صورت تحقق این موضوع، دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی در بخش دولتی افزایش مییابد.
این سازمان معتقد است، بهکارگیری بهداشتکاران برای شهروندانی که هزینه گزاف درمانهای این حرفه را پرداخت میکنند فرصتی ارزشمند است و طبیعتا دولتها نباید با پوشش بیمهای و ورود بهداشتکاران دهان به این عرصه مخالفت کنند. حضور همزمان بیمهها و درمانگران ارزانتر میتواند نمونهای از الگوی موفق و کارآمد برای پاسخگویی به نیازهای درمانی باشد.
بدون تردید تمرکز صرف بر تربیت و استخدام دندانپزشکان برای نظامهای درمانی مقرونبهصرفه نیست. به همین دلیل، سازمان جهانی بهداشت به کشورها تربیت درمانگران حد واسط دندانپزشکی در دورههای کوتاهمدت باهدف انجام درمانهای ضروری مانند پرکردن و کشیدن دندان در بخش دولتی را توصیه میکند. بیتردید افزایش تعداد دندانپزشکان بهمنظور فعالیت در بخش خصوصی و شهرهای بزرگ و نادیده گرفتن جایگاه بهداشتکاران دهان مصداق بارز ناعدالتی و بیتوجهی به حقوق شهروندان برای دسترسی به درمانهای اولیه بیماریهای دهان و دندان است.
تقویت بیمهها و کاهش هزینههای درمان از جیب مردم
مطابق آمارهای موجود، «هر ایرانی حداقل ۶ دندان پوسیده دارد و افراد ۳۰ تا ۴۰ ساله، ۱۲ تا ۱۳ دندانِ ازدسترفته دارند. این وضعیت در گروه سنی بالای ۶۵ سال نگرانکنندهتر است و آمارهای موجود نشان میدهد بیش از ۵۰ درصد این افراد هیچ دندان سالمی ندارند و نرخ پوسیدگی دندان ایرانیان طی دو دهه اخیر دستکم سه برابر شده است.»
این ارقام که از وضعیت نامطلوب دندان ایرانیها حکایت دارد، مربوط به سال ۹۵ است و در دو سال اخیر آمار جدیدی منتشرنشده اما باتوجه به وضعیت اقتصادی، پرواضح است که میزان مراجعه مردم به دندانپزشکی کاهشیافته و مراقبت از دهان و دندان در اولویت جامعه قرار ندارد. هزینههای خدمات دندانپزشکی، بسیار سنگین است و به همین علت سازمانهای بیمهگر هزینه این خدمات را تقبل نمیکنند و همواره شورای عالی بیمه اعلام میکند برنامهای برای پوشش بیمهای این خدمات ندارد چراکه تحقق این مطالبه، منوط به تأمین منابع مالی بیمههاست؛ در چنین شرایطی بخش بزرگی از جمعیت زمانی به مراکز درمانی مراجعه میکنند که دیگر چارهای جز کشیدن دندان خود ندارند.
واقعیت آن است که نهفقط در ایران که در بسیاری از کشورهای جهان، سهم عموم مردم از پیشرفتهای حرفه دندانپزشکی همچنان همان کشیدن دندان است و بس. اکثریت مردم توان مراجعه به بخشهای خصوصی دندانپزشکی را ندارند و در مراکز دولتی نیز تنها خدماتی که ارائه میشود محدود به کشیدن و یا ترمیمهای بسیار سطحی است، بنابراین بیماران ترجیح میدهند با کشیدن دندان آسیبدیده از درد خلاص شوند و بهاینترتیب میزان کشیدن دندان در مراکز دولتی نیز رو به افزایش است.
پیشتر علی تاجرنیا، رئیس جامعه دندانپزشکی ایران، در همین زمینه به
خبرگزاری ایلنا گفته بود که «سهم دولت از خدمات دندانپزشکی اندک است و
بیشتر هزینهها را بیماران پرداخت میکنند، حالآنکه باید با تقویت
بیمهها، هزینههای درمان از جیب مردم را به حداقل رساند.»
بیمه
دندانپزشکی میتواند بهعنوان یک ابزار بسیار مهم در حفظ سلامت دهان و
دندان، نقش مهمی در کاهش هزینههای درمان و پیشگیری از مشکلات دندانی ایفا
کند. در دنیای امروز که هزینه خدمات پزشکی بهطور پیوسته در حال افزایش
است، بیمه به افراد این امکان را میدهد تا به خدمات دندانپزشکی باکیفیت
دسترسی پیدا کنند و درعینحال، هزینههای خود را کاهش دهند.
یکی از اصلیترین دلایل اهمیت بیمه دندانپزشکی، تأثیر آن بر روی سلامت عمومی افراد است. مشکلات دندانی میتوانند به بیماریهای جدیتری مانند عفونتها و امراض قلبی منجر شوند. بنابراین در صورت پوشش بیمهای این خدمات، افراد میتوانند بهطور منظم به دندانپزشک مراجعه کرده تا از پیشرفت مشکلات دندانی جلوگیری کنند. این نوع پیشگیری نهتنها بهسلامت فرد کمک میکند، بلکه در درازمدت هزینههای درمانی را نیز بهشدت کاهش میدهد، اما به دلیل عدم پوشش بیمهای، خدمات دندانپزشکی عامل بیشترین مواجهه با هزینههای کمرشکن سلامت است.
مرکز پژوهشهای مجلس پاییز ۱۴۰۲ در گزارشی اعلام کرد که بر اساس نتایج آخرین پیمایش هزینه درآمد خانوارهای ایرانی در سال ۱۴۰۰، سهم خدمات دندانپزشکی از کل پرداخت از جیب هزینههای سلامت در سطح کل جمعیت بالغبر ۲۱ درصد است. بهاینترتیب پس از دارو که سهمی بالغبر ۳۱ درصد دارد، خدمات دندانپزشکی در رتبه دوم سهم پرداخت از جیب قرار میگیرد.
بهداشتکاران دهان؛ از کاهش هزینه تا ارائه خدمات درمانی به گروه بزرگی از مردم
براین اساس سازمان جهانی بهداشت در گزارش اخیر خود عنوان کرده، تربیت بهداشتکاران دهان به شکل معناداری زمینه دسترسی بسیاری از شهروندان به خدمات اولیه دندانپزشکی در نظام دولتی درمان را فراهم میآورد. سالهاست که درمان بیماریهای دهان و دندان به شکل انحصاری در اختیار دندانپزشکان بوده و اگرچه هدف از تأسیس حرفه دندانپزشکی تأمین «دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی» است اما این حرفه نتوانسته به چنین هدفی دست یابد، بنابراین اضافه شدن بهداشتکاران دهان بهنظام درمانی دولتی، باتوجه به مشکلات اقتصادی مردم، ضروری به نظر میرسد.
در حال حاضر، «خدمات دندانپزشکی در بخش دولتی بهصورت محدود و از
سوی دندانپزشکانی انجام میشود که پس از خروج از دانشگاه دوره اجباری طرح
خود را در مراکز دولتی میگذرانند. به پایان رساندن این دوره یک تا دوساله
در مراکز دولتی پیششرط دریافت پروانه برای فعالیت در بخش خصوصی است.
بهعبارتدیگر، نظام درمان دولتی از داشتن نیروی درمانی ثابت و پایدار برای
انجام درمانهای دهان و دندان محروم شده است.»(۱) از طرفی افزایش تعداد
دندانپزشکان، به تسهیل دسترسی شهروندان و کاهش هزینهها منتهی نشده است و
این وضعیت از توزیع ناعادلانه خدمات درمانی حکایت دارد.
در اینجا راهحلهایی نظیر ایده «تقسیم وظایف درمانی» میتواند گرهگشا باشد. در علوم پزشکی؛ حرفههای پرستاری، مامایی و بهورزی نمونههایی موفق باسابقه تاریخی درخشان از تقسیم وظایف درمانی در حرفه پزشکی به شمار میرود. اگر قرار بود تمامی درمانهای انجامشده این حرفهها توسط پزشکان با دوره تحصیلی پرهزینه و طولانی انجام شود، شاید هیچگاه امکان دسترسی به خدمات بهداشتی اولیه در کشورهایی با درآمد متوسط و اندک به وجود نمیآمد.
ایده «تقسیم وظایف»، علیرغم سابقه درخشان و موفقیت چشمگیر آن در علوم پزشکی در حرفه دندانپزشکی فراگیر نشده است. تربیت درمانگرانی نظیر بهداشتکاران دهان در دورههای کوتاه برای طیفی از درمانهای ضروری مانند پرکردن و کشیدن دندان در بخش دولتی میتواند امکان ارائه خدمات درمانی به گروه بزرگی از جامعه را فراهم کند.
ازاینرو، تربیت دندانپزشکان بیشتر برای فعالیت در بخش خصوصی در شهرهای بزرگ و نادیده گرفتن نقش بالقوه بهداشتکاران دهان برای فعالیت در بخش دولتی نهتنها عالمانه و عادلانه نیست بلکه نادیده گرفتن حقوق شهروندان برای دسترسی به درمانهای اولیه بیماریهای دهان است.»(۲
دلایل مخالفت باتربیت بهداشتکاران دهان
البته این ایده مخالفان سرسختی هم دارد و خط قرمز دندانپزشکان است. استدلال حرفه دندانپزشکی برای ابراز مخالفت با بهکارگیری بهداشتکاران دهان، احتمال نامناسب بودن کارکرد درمانی آنهاست. اما بروز خطا پدیدهای اجتنابناپذیر در حرفههای درمانی است و شاید یک دلیل دیگر آن قانونی است که دهه ۶۰ برای نحوه تربیت و بهکارگیری آنها تصویب شد که در آن، زمینه ادامه تحصیل بهداشتکاران دهان پس از گذران دوره تعهد خدمت در رشته دندانپزشکی و مقطع دکترا پیشبینیشده بود.
از دید دکتر سیامک شایان، در قامت دندانپزشک «این قانون میانبری غیرعادلانه برای راهیابی افراد به رشتهایاست که امکان تحصیل و اشتغال در آن بهسادگی برای هرکسی فراهم نمیشود. احتمالا همین مسئله راه را برای تعریف نیروی حد واسط بهداشتی و درمانی در ایران بسته است؛ چراکه تجربه تربیت مقطعی برخی نیروهای حدواسط در دهههای بعد نشان داد برخی از آنان به سودای ورود به رشته دندانپزشکی و استفاده از «قانون بلااستفاده اما ملغی نشده تربیت بهداشتکاران دهان» به رشتههای مرتبط با دندانپزشکی در مقطع کاردانی واردشدهاند.»
این پزشک معتقد است، «کسانی که اندک آشنایی با شرایط کشور دارند، میدانند تربیت نیروهای حد واسط درمانی در کنار حفظ ظرفیت بالای پذیرش دندانپزشکی بیش از همه به اتلاف بیتالمال میانجامد. اگرچه کشوری نظیر اسکاتلند با ارائه دورههای کوتاهمدت آموزشی به پرستاران توانسته از ظرفیت آنان برای انجام درمانهای پیشگیرانه دندان کودک استفاده کند اما چنین راهکارهایی در کشوری نظیر ایران پاسخگو نخواهد بود و باید اقدامات ما مبتنی بر شواهد و با توجه به شرایط موجود کشور باشد؛ نه کپیبرداری کورکورانه از تجربیات دیگران. یک تفاوت بزرگ بین شرایط کشورمان با سایر ممالکی که مثالها ازآنجا منشأ میگیرد، بحث حاکمیت قانون و نظارت است و همین یک تفاوت کافیاست تا حیطه وظایف و اختیارات نیروهای حد واسط در ایران و این کشورها متفاوت باشد. این معضل به تجربه در سالهای گذشته درباره انواع نیروهای حد واسط درمانی و حتی پیرادندانپزشکان بهوفور دیدهشده است.»
الگویی کارآمد و ارزان برای درمان بیماریهای دهان
مخالفت دندانپزشکان با حضور درمانگران جدید دندان اما محدود به ایران نیست و در کشورهای دیگر مانند آمریکا نیز مصداق دارد. انجمن دندانپزشکان آمریکا سالهاست با این اقدام، حتی در مناطقی که دندانپزشکان حضور ندارند نیز مخالفت کرده است. در کشور ما هم علیرغم تربیت نیروی حدواسط بهداشتی درگذشته این نیروها به دلیل نبود ردیف و بودجه جذب نظام سلامت نشدهاند.
این درحالی است که بهداشتکاران دهان و دندان میتوانند ضمن ارائه خدمات اولیه از شیوع بیماریهای دهان و دندان جلوگیری و پیشگیری باهدف تأمین سلامت دهان و دندان را محقق کنند. حرفه دندانپزشکی، در شکل فعلی آن، امکان پاسخگویی به نیازهای درمانی عموم مردم حتی در ثروتمندترین کشورها را ندارد.
ترکیب تسلط بخشی خصوصی و تخصصی شدن درمانهای جدید سبب شده تا دسترسی به درمان با مشکلات جدیتری مواجه شود. ازاینرو، اصلاح نظام سلامت و تربیت درمانگران جدید دندان برای پوشش همگانی مورد تأکید کارشناسان سلامت دهان قرارگرفته است. اما مسئله این است که دسترسی عمومی و ارزانتر به درمان نیازمند تغییراتی است که با منافع حرفه دندانپزشکی چندان سازگار نیست.
دندانپزشکان در اغلب نقاط جهان میدانند ورود «دیگران» به حریم دهان به معنای شکستن درهای قلعهای است که تاکنون حرفه دندانپزشکی کلیددار آن بوده. اما مسئله دیگری که میتواند عامل نگرانی حرفه دندانپزشکی باشد امکان پیدایش یک الگوی کارآمد و ارزان برای درمان بیماریهای دهان است.
محمد فخر، کارشناس حوزه سلامت با تأکید بر اینکه خدمات دندانپزشکی در ایران از کیفیت خوبی برخوردار نیست و گران است، میگوید: «مردم توان پرداخت چنین هزینههایی را برای درمان ندارند و همین گران بودن باعث میشود بیمهها این خدمات را پوشش ندهند. بدون تردید ریشه گرانی و بیکیفیتی به انحصار در حوزه دندانپزشکی بازمیگردد که سالیان طولانی است در این حوزه وجود دارد. متأسفانه رشد کمیت و حتی کیفیت دندانپزشکی با رشد جمعیت متناسب نبوده است و همین امر باعث ایجاد انحصار، گرانی، عدم دسترسی به خدمات مناسب و بیکیفیتی در بخش خدمات دندان شده است.»
فخر توضیح میدهد: «در سالهای آینده ازآنجاکه با بحران سالمندی در کشور مواجه میشویم، بهطورقطع نیاز به خدمات دندانپزشکی هم افزایش مییابد و این درحالی است که بیشتر خدمات دندانپزشکی در شمال شهر تهران و مرکز استانها انجام میشود، به همین دلیل کسانی که در شهرستانها زندگی میکنند مجبورند برای درمان دندانهای خود به کلانشهرها بیایند و خیلی از افراد هم توانی برای پرداخت هزینهها ندارند، که این خود یکی از معضلات اصلی در این بخش به شمار میرود. باتوجه به اینکه برخی درمانهای اولیه بیماریهای دهان نیاز به ۶ سال آموزش طولانی دوره دندانپزشکی ندارد، ایده تربیت بهداشتکاران دهان در دورههایی کوتاهتر برای انجام درمانهای پایه علاوه بر حل پوشش درمانی در نواحی دورافتاده میتواند هزینه درمان را کاهش دهد.»/رسالت
