پزشک خانواده؛ غریبه در خانه‌ها

چرا برنامه پزشکی خانواده دوباره مطرح شد؟
«برنامه پزشکی خانواده، حدود 17سال پیش در روستاها شروع شد و قرار بود 9سال پیش هم در شهرها اجرایی شود. همان زمان در قالب دستورالعمل «پزشکی خانواده02» در فارس و مازندران شکل گرفت، اما با وجود اینکه برنامه پنجم و ششم توسعه تأکید بر اجرای آن داشتند، طی یک دهه اخیر هیچ حمایتی صورت نگرفت و چالش‌های متعددی برای اجرای آن وجود داشت؛ ازجمله تامین‌نشدن بودجه و اعتبار که درنهایت باعث شد این برنامه به تمامی مناطق شهری کشور تسری پیدا نکند.»‌ رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت صحبت‌هایش را با بیان این مطلب آغاز می‌کند و در ادامه می‌گوید: «با روی کار آمدن دولت سیزدهم، دوباره پزشکی خانواده مورد تأکید قرار گرفت. سال گذشته هم مقام معظم رهبری بر تقویت شبکه بهداشت تأکید کردند و این 2 موضوع باعث شد که برنامه تقویت شبکه و اجرای پزشکی خانواده در حوزه سلامت شکل بگیرد.» به‌گفته رضایی، برنامه طرح عدالت و تعالی وزارت بهداشت هم یک برنامه و سند راهبردی در حوزه سلامت در دولت سیزدهم بود و تکالیفی را برای حوزه بهداشت تعیین کرد که ازجمله آنها توسعه برنامه پزشکی خانواده در تمام مناطق شهری بود: «طی این مدت بازدیدهای متعددی از استان‌های فارس و مازندران شکل گرفت و نشست‌های متعددی هم برگزار شد. در نهایت نسخه 03 پزشکی خانواده شکل گرفت و وزارت بهداشت برای تامین اعتبار طرح با سازمان برنامه و بودجه جلساتی برگزار کرد. در بودجه1402 هم منابع پایدار برای این طرح ابلاغ شده است. اکنون آمادگی داریم که از شهریور در کل استان‌های کشور با اولویت مناطق محروم شهری طرح به‌صورت مرحله‌بندی اجرا شود و به‌تدریج به سایر شهرها تسری پیدا کند و جمعیتی حدود 55میلیون نفر را پوشش دهد.»‌

بسته‌های خدمتی حجیم‌تر شده‌اند
یکی از مهم‌ترین فاکتورهای موفقیت طرح، استقرار کادر پزشکی و در دسترس مردم است. این امر مستلزم تامین نیرو و ماندگاری آنها در مناطق مختلف است؛ ماندگاری‌ای که به مسائل مالی و دستمزد مناسب برای کادر پزشکی خانواده وابسته است. رضایی درباره اینکه چه تدابیری برای رفع کمبود نیروی انسانی و تامین بموقع منابع مالی اندیشیده شده، توضیح می‌دهد: «یکی از چالش‌های اساسی اجرای طرح در 2 استان مازندران و فارس، همین بحث پرداخت‌ها بود. سرانه‌ای که برای پرداخت به پزشکان و مراقبان بهداشت تعیین شده بود، کفایت لازم را برای هزینه‌های طرح ‌نداشت. اکنون این مباحث در برآورد اجرای برنامه دیده شده. البته درباره مراقبان بهداشت مشکلی وجود داشت که نظام پرداختی آنها به سرانه‌ای که دست مسئول تیم سلامت بود، گره خورده بود. قرار شد از این پس این مبالغ به‌صورت مستقل پرداخت شود اما با نظارت و نظر پزشک.» این مسئول همچنین درباره تامین‌بودن نیروی انسانی هم عنوان می‌کند: «حدود 6سال پیش در قالب برنامه تحول شهری، به‌ازای هر 2500نفر جمعیت شهری یک مراقب سلامت جذب شد. قرار بود به ازای هر 12هزارو500نفر هم یک پزشک جذب شود که چندان موفق نبود. از نظر مراقبان بهداشت همین حالا هم تعداد قابل‌توجهی نیرو در اختیار داریم، اما چون بسته‌های خدمتی که قرار است در سطح یک به جامعه داده شود، به لحاظ حجم کاری بار بیشتری دارد، باید تعداد جمعیت کمتری را برای مراقبان سلامت منتسب می‌کردیم، به همین دلیل قرار شد تیم‌های پزشکی خانواده متشکل از یک پزشک و 2مراقب، خدمات را برای 3هزار نفر پوشش دهند؛ یعنی هر 1500نفر یک مراقب. در این‌باره کمبودها هم از طریق فراخوان برطرف خواهد شد.» او درباره افزایش دستمزد پزشکان در این برنامه هم می‌گوید: «برای تشویق ورود پزشکان به نظام ارجاع مشوق‌هایی درنظر گرفته شده، به‌عنوان مثال ویزیت بالاتر برای پزشک که از سوی بیمه تامین می‌شود.»

فرهنگسازی؛ اصل مهم طرح
طرح پزشکی خانواده یک‌بار شکست خورده و یک مانع بسیار مهم هم دارد؛ اینکه مردم تمایل دارند درمانشان را به جای پزشکان عمومی و مراکز بهداشت در مطب پزشکان متخصص و بیمارستان‌ها پیگیری کنند. رضایی در پاسخ به این سؤال که برای افزایش اعتماد مردم به برنامه پزشکی خانواده چه باید کرد، بیان می‌کند: «بحث فرهنگسازی در پزشکی خانواده، اصلی است که تمامی کشورهای پیشرو در این حوزه روی آن کار کرده‌اند. در این‌باره تقویت تیم پزشکی خانواده اهمیت زیادی دارد و باید همسو با نیازهای سلامت جامعه آموزش ببینند و کارآمدتر شوند. همچنین نیازهای سلامت فرد یا خانواده‌ها به‌صورت جامع و کامل دیده شود. در سطح یک برنامه پزشکی خانواده خدمات پیشگیری، غربالگری، بررسی و مراقبت‌های بهداشتی ارائه می‌شود که منجر به کاهش بیماری است. اگر هم بیمار شدند، در قالب نظام ارجاع، با صلاحدید پزشک خانواده که مورد اعتماد و انتخاب خود فرد است، به پزشکان متخصص سطوح بعدی معرفی می‌شوند.» به‌گفته این مسئول، کمیته‌ای تحت عنوان اطلاع‌رسانی و فرهنگسازی در  قرارگاه پزشکی خانواده تشکیل شده که وظیفه آن تبیین برنامه پزشکی خانواده برای جمعیت است و برنامه‌های خوبی برای افزایش آگاهی دارد. او درباره تضمین موفقیت اجرای این طرح هم توضیح می‌دهد: «نظام شبکه‌ای که در حال حاضر در کشور وجود دارد، در هیچ کشور دیگری نیست. در مناطق روستایی خانه بهداشت و بهورز مستقر هستند و در شهرها هم پایگاه سلامت و مراقبان بهداشت. برخی کشورها برای اجرای برنامه پزشکی خانواده در گام اول مشکلاتی داشتند، چون زیرساخت‌های آن در بستر‌ ارائه خدمات پیشگیری فراهم نبود، اما ما با اتکا به همین نظام به بهترین شکل می‌توانیم برنامه پزشکی خانواده را اجرا کنیم.»‌


نکته
 7نکته برای شکست نخوردن برنامه پزشکی خانواده

اولین نکته، درباره برنامه پزشکی خانواده این است که با چه هدفی اجرایی می‌شود. اگر هدف این باشد که از طریق برقراری نظام ارجاع باعث کاهش هزینه‌ها و افزایش بهره‌وری نظام سلامت باشد، اتفاق خوبی است و تمام دنیا در این مسیر حرکت کرده‌اند. به‌عبارتی دیگر نیاز نیست که بخش قابل توجهی از مردم برای ساده‌ترین درمان‌ها با یک دفترچه راهی بیمارستان‌ها، کلینیک‌های تخصصی و مطب متخصصان شوند، بلکه از طریق همین برنامه پزشکی خانواده، تحت درمان قرار می‌گیرند و مراقبت‌های لازم را دریافت می‌کنند. 70تا 80درصد مراجعات در همین سطح قابل درمان است و نیازی به ارجاع به سطوح بالاتر نیست.
نکته دوم اینکه آیا در شرایط فعلی قرار است برای بهداشت مردم اتفاق خاصی رخ دهد؟ پاسخ منفی است. اگر این طرح درست اجرا شود باید افراد تحت پوشش هر مراقب سلامت کمتر شود تا توجه بیشتری به افراد داشته باشند. اینکه قرار است مردم در بیمارستان‌ها هزینه کمتری پرداخت کنند، وابسته به این است که تیم سلامت درگیر ارائه خدمت و ارتباط با مردم شود، اما به‌نظر نمی‌رسد که چنین چیزی محقق شده باشد، چون مراقب سلامت همان کسی است که در گذشته خدمات ارائه می‌کرده و مداخلاتی که قرار است صورت بگیرد، چیزی متفاوت از گذشته نیست.
نکته سوم، آموزش پزشکان و مراقبان است که بتوانند جمعیت بیشتری را پوشش و توجه به بیمار را افزایش دهند. در این‌باره ضرورت دارد که مشوق‌های بیشتری هم برای تیم پزشک خانواده درنظر گرفته شود.
نکته چهارم اینکه مردم باید خدماتی را دریافت کنند که از کیفیت لازم برخوردار باشند و منجر به ارتقای کیفیت بهداشت در زندگی آنها شود. در مطالعه انجام شده در دانشگاه شهید بهشتی بیماران دیابتی که به سیستم بهداشتی مراجعه می‌کنند، عملا نیازهایشان را دریافت نمی‌کنند. بیمار دیابتی اگر از نظر کیت، درمان رایگان و مشوق، حمایت بیشتری شود، مراجعه و مشارکت بیشتری هم خواهد داشت، اما اگر مراجعات ختم به پرسشگری و چند توصیه ساده شود، نمی‌توان انتظار استقبال مردم از طرح پزشکی خانواده را داشت. مردم باید به‌صورت عملیاتی درک کنند که با مراجعه به تیم پزشکی خانواده، خدمات، تخفیف و حمایتی که دریافت می‌کنند معنادار است.
نکته پنجم، مردمی که می‌توانند با پرداخت 200هزار تومان از متخصص داخلی و قلب و عروق تمام ویزیت و معاینات را دریافت کنند، آیا حاضرند این خدمات را با پزشک خانواده یا تیم مراقب سلامت جایگزین کنند؟ قطعا پاسخ منفی است. این مسئله نیازمند فرهنگسازی دارد و باید به مردم آموزش‌های لازم داده شود که طرح پزشکی خانواده دارای چه مزیت‌هایی است. مردم، اطلاعات کافی درباره طرح پزشکی خانواده، پزشکان عمومی و مراقبین سلامت ندارند و نگاه آنها به فعالیت این 2 گروه خوش‌بینانه هم نیست. نباید عجولانه فرایندی را شروع کنیم و در نهایت بدون فرهنگسازی، افزایش اعتماد ملی و ایجاد نگاه جامع‌محور به این مسئله آن را پیش ببریم.
نکته ششم، تعارض منافع برخی افراد است که نمی‌خواهند طرح پزشکی خانواده اجرا شود. آنها معمولا کسانی هستند که یا اطلاعات لازم را درباره این برنامه ندارند یا اگر این برنامه اجرایی شود، منافع آنها به خطر می‌افتد.