تکرار طرح‌های شکست خورده سلامت دهان

 به گزارش شفاآنلاین:در این زمینه، صاحبنظران و مسئولان حوزه‌های مختلف اعم از وزارت بهداشت، شورای عالی انقلاب فرهنگی، مجلس، نهادهای صنفی و متخصصان این حوزه، دیدگاه‌های متفاوت و حتی متضادی درباره ضرورت و میزان افزایش یا کاهش پذیرش ظرفیت دندانپزشکی و تاثیر آن بر خدمات این حوزه، اعم از هزینه و کیفیت دارند. این در حالی است که بخش زیادی از جامعه، خصوصا در شرایط اقتصادی کنونی، به خاطر هزینه‌های بالای دندانپزشکی که با توجه به نوع تقاضا، بعضا حقوق یک ماه و حتی بیشتر را می‌بلعد، با تنگناهای زیادی مواجه هستند. هرچند با وجود مخالفت‌های زیاد در نهایت طرح افزایش تعداد دندانپزشکان تصویب شد اما آیا افزایش تعداد دندانپزشکان راه حل خروج از بحران گرانی هزینه‌های دندانپزشکی است؟ در همین راستا با دکتر مصطفی مژدهی فرد، دندانپزشک و مسوول سلامت مطالعات راهبردی ژرفا گفت‌وگو کردیم.

آقای دکتر به عنوان اولین سوال لطفا توضیحاتی در مورد شاخص‌های سلامت دهان و دندان ارایه کنید؟

سلامت دهان و دندان را بر اساس وضعیت پوسیدگی، دندانهای ترمیم شده و کشیده شده تحت عنوان شاخص DMFT (مهمترین شاخص پوسیدگی دندان) می‌سنجیم. وضعیت شاخص‌ DMFT در کشور ما می تواند بهتر از این باشد. تلاش های زیادی در طول سه چهار دهه بعد از انقلاب برای گسترش بهداشت و پیشگیری و سلامت دهان و دندان در سطح مدارس و شبکه صورت گرفته است اما خروجی آن با حل مشکلات ساختاری و دقیق کردن برنامه ریزی ها قابل ارتقا است.

DMFT هرچه صعودی‌تر و بیشتر شود نشان دهنده بدتر بودن وضعیت سلامت دهان است. برخلاف اینکه DMFT یک روند نزولی داشته که در یک زمانی بهتر شده است از سال 1338 بالا رفته است، بعد یک مدت پایین آمده تا سال ۸۳ و از آن سال تا آخرین پیمایش( سال ۹۱) دوباره روند آن صعودی شده است.

شاخص DMFT را در پیمایش‌های کشوری در چند رده سنی چک می‌کنند. اول از همه که در 6 ساله هاست. چون شش سالگی اولین زمانی است که دندان‌های دائمی تازه شروع به رویش می‌کند و دوره mixed dentition از 6 تا 12 سال شروع می‌شود.

این که کودک در ۶ سالگی با چه وضعیت پوسیدگی دارد وارد mixed dentition می‌شود خیلی مهم است. چون هرچقدر بار پوسیدگی داخل دهان، در آن دوره شش سالگی بالاتر باشد احتمال درگیری دندان‌های دائمی هم در آن ۶ تا ۱۲ سال افزایش پیدا می‌کند.

بعد DMFT را در ۱۲ ساله‌ها می‌سنجند که باز بعد از اینکه کل دندان‌های شیری با دندانهای دائمی جایگزین شده است می بینند که وضعیت بهداشت دهان و پوسیدگی به چه صورت است. بعد در ۳۵ تا ۴۴ ساله ها معمولا می‌سنجند. دیگر در بزرگسالی ببینند وضعیت چطور است و بعد دیگر بالای ۶۰ سال. در بالای ۶۰ ساله ها باز یک شاخص دیگر داریم تحت عنوان Edentulous یا بی‌دندانی کامل که ممکن است فرد تمام دندانهای خود را از دست داده باشد. بررسی می کنند که چند درصد از افراد بی‌دندانی کامل دارند.

آخرین پیماشی که در کشور انجام شده و به صورت رسمی هم منتشر شده است برای سال ۹۱ است قبل از این که طرح تحول(سال۹۲) شروع شود. سال ۹۱ دانشکده دندانپزشکی دانشگاه شهیدبهشتی این پیمایش را انجام داد و گزارش آن در دسترس است. پیمایش بعدی سال ۹۶ تا حدودی انجام شد، گزارش آن بیرون نیامد. زمانی بود که دولت طرحی را تحت عنوان طرح تحول سلامت دهان در کشور آغاز کرد. پیرو آن طرح تحولی که در حوزه پزشکی بود، به حوزه سلامت دهان و دندان هم ورود کردند. حجم عظیمی از بودجه را هم برای آن اختصاص دادند.

طرح تحول سلامت به ارتقای سلامت دندان‌ها کمک کرد؟

سال ۹۶ جریان هایی به دنبال این بودند که به هر نحو ممکن اثبات کنند که طرح تحول سلامت دهان سبب ارتقای شاخص های سلامت دهان شده است. این طرح دارای مزیت هایی از جمله پوشش خدمات ترمیم دندان ۶ برای کودکان دبستانی بود اما عملاً عمده آن، تکرار سیاست های قبلی بدون اصلاحات لازم بود و عمق خدمتی در طرح تحول سلامت دهان افزایش پیدا نکرد. چون سیاست‌های این‌ها را بخواهیم دسته‌بندی کنیم عمدتا در قالب تفاهم‌نامه هایی که با آموزش و پرورش برای دانش آموزان می‌بندند و مثلا بچه هایی که در سن مدرسه هستند خدمات آموزش بهداشت دارند. وارنیش فلوراید برای آن‌ها انجام می‌دهند و عمدتاً در قالب بهداشت مدارس و بهداشت مهد کودک و.. ارائه خدمت می‌شود.

سال ۹۳ که طرح تحول اتفاق افتاد دو تاطرح دیگر اضافه کردند. یک طرحی داشتند تحت عنوان کودکان عاری از پوسیدگی( در سن دبستان). یک سری پایگاه‌های حوزه بهداشت که داندانپزشک در آن فعالیت می‌کرد فعال‌تر شدند. بعد از ظهرها را هم پوشش دادند و سعی کردند که کار انجام شود. سال ۹۶ که دوباره پیمایش‌ها انجام شد به زعم خیلی از خبرگان حوزه سلامت دهان عملاً سعی کردند بگویند کار ما در این دوسه ساله DMFT را پایین آورده است و تا الان هم هنوز گزارش رسمی آن بیرون نیامده است. در مجامع مختلف علمی می‌گفتند از ۲.۰۱ که DMFT ۱۲ساله‌های ما بوده است روی ۱.۸ آمده است.

در صورتی که برنامه‌های بهداشت محور حداقل یک بازه ۴ و ۵ ساله می‌خواهد که تاثیر خودش را نشان بدهد. عمده این کار به این برمی‌گشت که فرد دچار پوسیدگی دندان نشود. چون این طرف هرچه قدر خدمات ارائه بدهید جزء فیلینگ (ترمیم دندان) افزایش پیدا می‌کند وگرنه پوسیدگی اتفاق میافتد بعد دندان پوسیده باید پر شود (فیلینگ) می‌شود اگر پر نشود و به عصب برسد و نشود نگه داشت میسینگ (از بین رفتن دندان) می‌شود یعنی کلاً می‌کشد و ازبین می‌رود. بنابراین هرچقدر خدمات دندانپزشکی را در دسترس تر کنید و بهتر خدمات درمانی بدهید جزء F افزایش پیدا می‌کند ولی مجموع DMFT بهبود پیدا نمی‌کند زیرا پوسیدگی شروع شده است و معمولا وقتی دندان در روند پوسیدگی می‌افتد دیگر یک روند درمانی نیست بلکه یک روند نگهدارنده است .

یعنی مثلا دندان را ترمیم می‌کنی اگر رفتارهای بهداشتی تغییر نکند مجدداً پوسیدگی ایجاد می‌شود و باز آن پوسیدگی را باید عصب کشی کرد که دیگر تاجش از بین می‌رود و نهایتاً در صورت عدم اصلاح رفتارهای بهداشتی، به کشیدن و از دست دادن دندان میرسی و باید با ایمپلنت جایگزین کنی. یعنی یک روند سلسله وار است که به هم متصل هستند و مثل درمان نیست. مثلا شما سرما می‌خوری و به پزشک می‌روی به شما دارو می‌دهد خوب می‌شوی و در بحث پوسیدگی خوب شدن نیست بلکه جایگزینی پوسیدگی با یک سری مواد پرکننده دندان است. این شاخص DMFT داخل خودش هم باید تحلیل شود. یعنی هرقدر میزان پوسیدگی دندان بالا باشد و میزان فیلینگ(ترمیم) پایین باشد نشان دهنده این است که افراد جامعه به خدمات دندانپزشکی دسترسی ندارند. متاسفانه الان جزء دی در شاخص DMFT بالای ۸۰ درصد است. این نشان می‌دهد جامعه ما دسترسی خوبی به خدمات دندانپزشکی ندارد.

*ساختارهای ارائه خدمات دندانپزشکی و سلامت دهان در کشور ما به چه صورت است؟

زمانی که شبکه بهداشت در کشور شروع می‌شود چند سال بعد بحث ادغام خدمات سلامت دهان در نظام شبکه مطرح می‌شود و خدمات دندانپزشکی در دهه هفتاد در خدمات پی اچ سی ادغام می‌شود. منتها بخش بهداشت و پیشگیری ادغام می‌شود چون چهار چوب پی اچ سی در قالب خدمات بهداشتی بوده است، اشتباهی که سیاستگذار می‌کند فقط قسمت بهداشت سلامت دهان و دندانپزشکی را می‌بیند در صورتی که در قالب پی اچ سی پزشک هم داریم. پزشک خدمات درمانی ارائه می‌کند اما در قالب شبکه بهداشت است که یک سری سطوح خدمت دارد و ارائه خدمت به افراد نیازمند در این سطوح افزایش پیدا می‌کند و تخصصی‌تر می‌شود. مسئله‌ای که در دندانپزشکی و سلامت دهان مغفول ماند این بود که در دهه هفتاد فقط چند خدمت که عمدتاً از جنس خدمات بهداشتی و آموزشی بودند دیده شد و همه این خدمات بهداشتی بوده به جز مثلا ترمیم و متاسفانه خدماتی همچون جایگزینی دندان های از دست رفته، عصب کشی و ... در بسته ارائه شده جایی نداشت و هنوز هم بعد از گذشت ۳ دهه همچنان مغفول مانده است. در صورتی که می توانستند خدمات دندانپزشکی را در قالب نظام ارجاع و با عمق بیشتر در سطح ۲ و ۳ ارائه کنند.

ما توانستیم از دندانپزشک مان به اندازه توانایی و مهارتش استفاده کنیم؟

نکته جالب اینجاست که دندانپزشک ۶ سال تحصیل می‌کند که همه موضوعات عمومی دندانپزشکی را در واحدهایی مثل عصب کشی دندان، ساخت پروتز و روکش و.. را در ۶ سال یاد می‌گیرد و تعریف آموزش دندانپزشکی این است که دندانپزشک عمومی بتواند تقریبا ۸۰ تا ۹۰ درصد خدمات دندانپزشکی را مگر یک سری موارد خاص تخصصی انجام دهد.

اما ما نتوانستیم از دندانپزشک مان به اندازه توانایی و مهارتش استفاده کنیم و خبری از مسئولیت دولت در خصوص خدمات درمانی دندانپزشکی نیست و در سند درمان کشور نیز ردپایی از دندانپزشکی نیست. یعنی اسناد بالادستی عملاً یک بخشی از بهداشت را تقبل کرده آن هم با یک سری چالش‌ها و اشتباهات که هر سال تکرار شده‌اند و ارتقاء و بهره وری نداشته است و از طرفی درمان حوزه دندانپزشکی هم در بخش دولتی معطل مانده است. تنها کارهایی که به صورت جسته و گریخته بعد از طرح تحول انجام شد دانشکده های دندانپزشکی را آموزشی درمانی کردند و بعضاً کلینیک های دولتی تاسیس شدند. برنامه ملی نداریم و این‌ها خیلی جوابگو نیست.

ما یک ظرفیت عظیمی در پی اچ سی داریم. شبکه بهداشت اکثراً یونیت دارند. از نظر یونیت مشکلی نداریم. یک دندانپزشک در ساعات مشخص باید خدمات معینی انجام بدهد. ساعت اداری که تمام می‌شود تعطیل... و ضمن این که خیلی خدمات داخل آن بسته نیست. بعضی خدمات مثل عصب کشی در شبکه بهداشت انجام نمی‌شود و عمده افرادی که توانایی رفتن به بخش خصوصی ندارند مثلا مجبور به کشیدن دندان می‌شوند. این اتفاقی بود که در شبکه بهداشت افتاد.

در دو سال طرح اجباری وزارت بهداشت، یک نیروی انسانی کاملاً آموزش دیده ای در اختیار است که در صورت برنامه ریزی درست می توان از یک دندانپزشک به بهترین شکل استفاده کرد. مثل کاری که نیروی مسلح انجام می‌دهد و هر خدمتی را یک دندانپزشک که دوره طرح خود را آن جا می‌گذراند موظف است انجام بدهد.

ولی در خانه‌های بهداشت همیشه بحث نداشتن امکانات است. سی سال است که ما به بهانه نداشتن امکانات، تنها از ۱۰ درصد توان یک دندانپزشک استفاده میکنیم و او را درگیر خدمات بهداشتی می کنیم که نیروی بهورز و بهداشت دهان میتوانند ارائه کنند. وقتی می‌توانند تمام خدمات را از دندانپزشک عمومی بگیرد اما به دلیل نداشتن امکانات و مهم تر از آن نداشتن برنامه برای استفاده درست از نیروی انسانی، توان و ظرفیت نیروی انسانی ما به هدر می رود. همان طرح بهداشت کار دهان و دندان که وجود داشت سال ۶۰ شروع شد. به عنوان بهداشت کار دهان و دندان به شبکه می‌رفتند و به صورت بومی جذب می‌شدند. یک دوره ای بود مثل فوق دیپلم. حدود ۶ سال تعهد خدمت در همان منطقه داشتند و بیشتر خدمات مورد نیاز دندانپزشکی غیر از خدمات تخصصی مثل عصب کشی را انجام می‌دادند.

سرنوشت قانون قانون بهداشت کاران دهان و دندان چه شد؟

مشکلی که قانون بهداشت کار سال۱۳۶۰ داشت این بود که اجازه دندانپزشک شدن به بهداشت کار داده بود. بهداشت کار بعد از ۶ سال با یک آزمون فرمالیته می‌توانست دندانپزشک شود و تقریبا همه آن‌ها دندانپزشک شدند که این قضیه تا سال ۷۰ ادامه داشت. سال ۷۰ به بعد دوره بهداشت‌کار دهان و دندان تعطیل شد.

بهداشت‌کار که از سیستم ارائه خدمات دندانپزشکی خارج شد عملاً به سراغ دندان‌پزشکیزه کردن سلامت دهان رفتیم. یعنی قبل از آن، یک نیروی حد وسط بومی در منطقه محروم بود که می‌توانست خدمات دندانپزشکی را با هزینه پایین به مردم این مناطق ارائه بدهد. دوره ای که می‌خواست تحصیل کند ۵ سال بیشتر نبود و ارائه خدمت مورد نیاز مردم را انجام می‌داد. این نیرو عملاً بعد از مدتی در این چرخه حذف شد. و بعد طرح‌های مختلف از جمله نیروی بومی و ۳۰ درصد افزایش ظرفیت و ... شکل های مختلفی را وزارت بهداشت امتحان کرد ولی باز هم موفق نشد. دندانپزشکی در همه جای دنیا به دلایل مختلف یک خدمت گران‌قیمت است. اولاً دندانپزشکی اگر گران نباشد چون به شدت قابلیت تقاضای القایی در آن است و مسئله غلتیدن خدمات درمانی در حوزه دندانپزشکی زیبایی وجود دارد.

ولی متاسفانه ما این مراقبت را نداشتیم. مدام دندانپزشک تربیت کردیم. به مناطق محروم هم نمی‌رفت و در نهایت آن منطقه محروم حتی از آن خدمات بهداشت کار که در آن ده سال ارائه خدمت می‌داد هم محروم ماند.

تصمیم گرفتند که مشکلات موجود در طرح بهداشت‌کار را حل کنند و دوباره یک نیروی میانی ارائه کننده خدمات سلامت دهان تربیت کنند که به مناطق محروم بفرستند.

جدول زمانی تغییرات سیاستگذاری و مدیریت نیروی حد واسط دندانپزشکی را در ادامه مرور می‌کنیم.

سال ۴۴ قانونی برای تربیت کاردان بهداشت دهان در وزارت علوم آن زمان داشتیم. یعنی در آن زمان نیروی بهداشت دهان به صورت تخصصی تربیت می‌شد. سال ۶۰ قانون تربیت بهداشت‌کار دهان و دندان به منظور گسترش خدمات بهداشتی درمانی در روستاها درمجلس تصویب می‌شود.آن زمان تعداد دندانپزشک کم بوده و مناطق محروم هم نیازمند اجرای چنین طرحی بوده است. سال ۶۶ بهداشت کارهای قبلی که برای تربیت سال ۴۴ بودند را در این‌ها ادغام می‌کنند. سال ۷۰ پذیرش بهداشت کار کلاً متوقف می‌شود و آموزشگاه‌های بهداشت کار به دانشکده دندانپزشکی تبدیل می‌شوند. سال ۷۳ محدودیت ورود بهداشت‌کار به دندانپزشکی را برمی‌دارند.

سال ۸۵ رشته‌ای را تحت عنوان کاردان بهداشت و دهان با یک سری اصلاحات توسط شورای عالی آموزش پزشکی مصوب می‌شود. از جمله از آنها تعهد می‌گرفتند که به هیچ عنوان نمی‌توانند دندانپزشک شوند و باید چند سال در مناطق محروم کارکنند.

مشکلات این طرح چه بود؟

مشکلات این‌ طرح این بود که فارغ التحصیلان می‌خواستند برای گذراندن طرح و انجام تعهد به خانه بهداشت بروند. از آن جا که این طرح را معاونت آموزشی تصویب کرده بود، نیروی تعریف شده خانه‌های بهداشت در شبکه بهداشت، فقط دندانپزشک و بهداشت‌کار دهان و دندان بود و ردیف جداگانه‌ای تحت عنوان کاردان بهداشت دهان و دندان نداشتند. پس این فارغ التحصیلان در خانه بهداشت پذیرش نمی‌شدند.

این فارغ التحصیلان برای این که از قانون سال ۶۰ برای دندانپزشک شدن استفاده کنند پیش نمایندگان مجلس می‌روند. نمایندگان مجلس سال ۹۲ طرحی را تحت عنوان طرح الحاق پرستاری دندانپزشکی و کاردان بهداشت دهان در بهداشتکار دهان و دندان سال ۶۰ را ارائه می‌کنند.

سال ۹۳ مرکز پژوهش مجلس یک گزارش خوب روی این طرح ارائه می‌کند. در این گزارش می‌گوید که زمانی که طرح بهداشتکار سال ۶۰ تصوییب شد، امکانات و نیروی انسانی و ... نبود. الان که دندانپزشک رو به افزایش است اگر بخواهیم این طرح را احیا کنیم یک عقبگرد است. اگر مجلس هم بخواهد به این داستان ورود کند راه را برای دوباره دندانپزشک شدن این نیروهای حد واسط باز می‌کند. یک نکته کلیدی در آخرگزارش این است که وظیفه سیاستگذاری در مورد نیروی حد واسط باید برعهده وزارت بهداشت باشد. یعنی سطح قانونگذاری ما در مجلس سطح استراتژیک است. موضوع بهداشتکار دهان و دندان در سطح قانون بالادستی نیست که بخواهیم بخاطر یک نیروی حد واسط و میانی یک قانون کشوری در سطح مجلس تصویب شود.

چند پیشنهاد در انتهای این گزارش می‌دهد. از جمله اینکه برای اینکه مفسده‌ها وسوء استفاده‌ها از این طرح بسته شود پیشنهاد می‌دهد که قانون سال ۶۰ ملغی اعلام شود و از آن به بعد وظیفه سیاست گذاری و ... برعهده خود وزارت بهداشت قرار بگیرد و مجلس فقط نظارت کند.

درخصوص وضعیت تکنسین‌های سلامت دهان توضیح دهید؟

جدیداً دوباره نیروی تحت عنوان تکنسین سلامت دهان تربیت شد. با اسامی مختلف نیروی بهداشت دهان تولید کردیم؛ تکنسین، پرستار، کاردان بهداشت دهان. از هیچ‌کدام هم استفاده نمی‌شد. تکنسین‌های سلامت دهان حتی بدون آزمون کنکور وارد این رشته شدند. زیرا بر اساس نیاز مناطق مختلف کشور می‌توانستند بومی جذب شوند. الان معطل هستند که کجا از این‌ها استفاده می‌شود.

استفاده از نیروی میانی ای که با هزینه پایین‌تر می‌توان تربیت کرد در خدمات گران‌قیمت مانند دندانپزشکی یک استراتژی برای نظام سلامت است. در کشورهایی که نظام سلامت دقیقی دارند خدماتی مثل سونوگرافی، رادیولوژی که نیاز به تجهیزات دارد هیچ وقت در مناطق محروم تجهیزات سی تی اسکن و ... را نمی‌برند و مثلا متخصص رادیولوژی را در منطقه نمی‌فرستند. در روستا یک تکنسین را آموزش می‌دهند و از طریق تله مدیسین برای رادیولوژیست می‌فرستند و رادیولوژیست تفسیر می‌کند.فارس