نسخه‌نویسی الکترونیک؛ آغاز تحول و شفافیت در نظام سلامت

به گزارش شفاآنلاین: الزامات قانونی اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیکی در برنامه‌های پنجم و ششم توسعه آمده است. در ماده ۷۴ برنامه ششم توسعه درباره نسخه نویسی الکترونیک تاکید شده است که وزارت بهداشت با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت مکلف است در مدت ۲ سال اول اجرای قانون برنامه نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت احوال کشور با حفظ حریم خصوصی، منوط به اذن آنها، محرمانه بودن داده‌ها و با اولویت شروع برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، اقدام کند. همچنین در طرح تحول سلامت نیز بر نسخه نویسی الکترونیکی، تاکید شده است.

بر این اساس سازمان بیمه سلامت نیز موظف بود در راستای اهداف برنامه ششم توسعه، همچنین تکالیف قانونی مدرج در آن از جمله بند ث ماده ۶۷ و بند چ ماده ۷۰ قانون، به همراه بند ج تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۳۹۸ و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت، اقدام به اجرای برنامه نسخه نویسی الکترونیک پزشکان و حذف دفترچه‌های کاغذی کند؛ موضوعی که به شکل تدریجی از تیرماه سال ۱۴۰۰ آغاز شد.

اجرای کامل طرح نسخه نویسی الکترونیکی به طور رسمی از اسفند ۱۳۹۷ کلید خورده بود؛ سازمان بیمه سلامت ایران نیز طرح نسخه نویسی الکترونیکی را آبان ۱۳۹۸ در ۲۳۵ شهر اجرا کرد. از سوی دیگر شیوع کرونا سبب شد تسریع روند این طرح بیشتر مورد توجه قرار گیرد. کنترل هزینه‌های‌ زائد و غیر ضروری سلامت، یکی از دغدغه‌های متولیان نظام سلامت کشور بوده است که انتظار می‌رود با اجرای طرح نسخه الکترونیک، به سرانجام برسد. درعین حال به اذعان متخصصان، سیستم نسخه نویسی الکترونیک، مشکلات متعدد نسخه نویسی کاغذی را بهبود داد و باعث صرفه جویی و کاهش هزینه‌های‌ مراقبت، کاهش اشتباهات نسخه نویسی، خطاهای‌ دارویی و بهبود دارو درمانی و سلامت بیمار می‌شود.

اما اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک هم مانند هر موضوع تازه دیگری مشکلات خود را داشت که با آغاز جدی اجرای این فرایند از اول دی ماه ۱۴۰۰ کم‌کم به چشم آمده و برای رفع آنها اقدامات مقتضی صورت گرفت.

در این راستا و برای توضیح روند نسخه‌نویسی الکترونیک در سال ۱۴۰۰ دکتر مهدی رضایی _ معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت می‌گوید: به شکل تدریجی در سه ماهه اول سال ۱۴۰۰ دفترچه‌های کاغذی خود را حذف کردیم و بر پایه خدمات الکترونیک، خدمات خود را بر پایگاه اطلاعات الکترونیک ارائه می‌کردیم که نهایتا یکی از مراحل ارائه خدمت ما پیش از نسخه الکترونیک، استقرار اطلاعاتمان بر پایگاه‌های سازمان بوده است.

او تاکید می‌کند: ما نسخه نویسی الکترونیک را از سال ۱۳۹۸ به شکل تدریجی در مراکز ارائه خدمت آغاز کردیم و با شتاب بیشتر در سال ۱۳۹۹ پیش رفتیم. در نهایت طبق تبصره ۱۷ قانون بودجه که مقرر کرده بود از ابتدای دی ماه ۱۴۰۰ هرگونه تبادل نسخ کاغذی ممنوع است و صرفا در قالب خدمات الکترونیک امکان مبادله مالی بین سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز ارائه دهنده خدمت امکان پذیر است، ما توانستیم شرایطی را فراهم کنیم که ارائه دهندگان خدمت بتوانند صرفا در بستر الکترونیک خدمات را ارائه کرده و ما هم رسیدگی به اسناد و پرداخت‌های خود را بر این اساس تنظیم کنیم. بر همین اساس از اول دی ماه ۱۴۰۰ که اجبار قانونی هم داشتیم نسخه نویسی الکترونیک به شکل جدی آغاز شد.

عدم صدور دفترچه کاغذی بیمه سلامت از خرداد ۱۴۰۰ به بعد

رضایی با اشاره به اینکه از خردادماه ۱۴۰۰ به بعد دیگر دفترچه کاغذی بیمه سلامت صادر نشده است، ‌ گفت: کل هزینه دفترچه‌ای که در طول سال داشتیم بالغ بر ۲۰۰ میلیارد تومان بوده است. البته هدف اصلی ما سایر مزایای نسخ الکترونیک است. در برابر شفافیت و امنیتی که نسخه الکترونیک فراهم می‌کند موضوع صرفه‌جویی کاغذ در اولویت‌های بعدی قرار می‌گیرد.

آمار ۹۷ درصدی صدور نسخ الکترونیکی در سازمان بیمه سلامت

وی افزود: تا پیش از اول دی ماه سال ۱۴۰۰ پیشرفت‌های ما در نسخه‌نویسی الکترونیک حدود ۷۵ درصد بود که بعد از الزام قانونی به بالای ۹۰ درصد رسیدیم و اکنون هم نسخ بیمه‌شدگان ما با میانگین ۹۷ درصد به صورت الکترونیک صادر می‌شود که به نظر خودمان موفقیت قابل قبولی بوده است. میانگین نسخ تولید شده ما در روز حدود ۲۰۰ تا ۲۲۰ هزار نسخه است که نسخ پیچیده شده به شکل الکترونیک حدود ۱۹۰ هزار نسخه در هر روز در کل کشور است.

چالش‌های موجود و موارد استثناء

رضایی درباره چالش‌های موجود در زمینه نسخه‌نویسی الکترونیک، بیان کرد: بخشی از چالش‌ها به شبکه‌های ارتباطی بازمی‌گردد که فراز و نشیب‌هایی دارد. اخیرا نیز با اختلالات اینترنتی مواجه شدیم یا به یاد دارید که قطعی برق در تابستان  ۱۴۰۰ توانست مشکلاتی پدید آورد که البته جزو استثنائات است و طبق اطلاعات ما در قانون بودجه ۱۴۰۱ به آن اشاره شده است که در این موارد استثنا، سازمان‌های بیمه‌گر مجاز هستند با روش‌های جایگزین که فعلا به شکل کاغذی است و بعدا به شکل روش‌های آفلاین خواهد بود فعال باشند. در حال حاضر هرگاه شبکه‌های آنلاین قطع باشند به شکل گذشته با نسخ کاغذی خدمات خود را ادامه می‌دهیم تا مشکلی برای مردم و ارائه دهندگان خدمت پیش نیاید.

او تاکید کرد: اگر قطعی سیستم از حد متعارف خارج شود و قطعی بیش از دو ساعت داشته باشیم سیستم کاغذی جایگزین شده و بیمه هم نسخ کاغذی را می‌پذیرد و اطلاع رسانی هم به مراکز استانی ما از طریق پیامک انجام می‌شود تا مشکلی متوجه مردم نشود. موضوع خدمات اورژانسی هم جدا است که به شکل آف‌لاین انجام می‌پذیرد.

چرایی بیمه‌های تکمیلی به نسخه‌نویسی الکترونیک ورود نمی‌کنند؟

وی افزود: چالش دیگر ما عدم ورود بیمه‌های تکمیلی به موضوع نسخه‌نویسی الکترونیک است. وقتی مردم از ما خدمت الکترونیک می‌گیرند انتظار دارند سایر بخش‌های خدمتی هم به شکل الکترونیک باشد و مجبور نباشند به کاغذ روی آورند. قانون این الزام را به سازمان‌های بیمه‌تکمیلی هم داد اما فعلا اقدامات لازم از سوی این سازمان‌ها صورت نگرفته است. ما به عنوان سازمان بیمه‌گر پایه دسترسی‌های الکترونیک را برای سازمان‌های بیمه تکمیلی فراهم کردیم که اینها برای بررسی اسناد دیگر از مردم کاغذ نخواهند و اطلاعات بیمارانی که بیمه تکمیلی دارند را از طریق سامانه‌های الکترونیک اخذ کنند و خدمات خود را ارائه کنند. برخی سازمان‌های بیمه‌گر تکمیلی تبادل الکترونیک داده‌ها با ما دارند و از کاغذ استفاده نمی‌کنند که البته این موضوع عمومیت پیدا نکرده است و این یکی از چالش‌های دیگر ما است.

او چالش دیگر را عدم ورود تمام سازمان‌های بیمه‌گر پایه به نسخه نویسی الکترونیک عنوان کرد و افزود: این یک دوگانگی در ارائه خدمات است. سازمان بیمه سلامت و سازمان بیمه تامین اجتماعی درحال حاضر در حال ارائه خدمات نسخه الکترونیک هستند ولی سایر سازمان‌ها مانند بیمه پایه نیروهای مسلح، شرکت نفت و ۱۵ سازمان کوچک دیگر هنوز سامانه‌های نسخه الکترونیک را ندارند و این هم یکی از ضعف‌های دیگر این مسیر است. طبق قانون این سازمان‌ها هم الزام دارند و امیدواریم هرچه زودتر بتوانند به موضوع بپیوندند که یکپارچگی در نسخه‌نویسی الکترونیک داشته باشیم.

وظیفه نظام پزشکی در قبال امضای الکترونیک پزشکان

معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت درباره امنیت سامانه‌های نسخه‌نویسی الکترونیک، تصریح کرد: آنچه که قانون پیش‌بینی کرده بود موضوع امضای الکترونیک بود که سطح بالایی را برای امنیت نسخه در نظر می‌گرفت. طبق قانون این وظیفه بر عهده سازمان نظام پزشکی بود که همکاران ما در این سازمان اعلام کردند که به دو دلیل نتوانستند این خدمت را آماده کنند؛ دلیل اول عدم پیش‌بینی اعتبارات و دلیل دوم مشکلات فنی اعلام شد و به همین دلیل نسخه نویسی دارای امضای الکترونیک نیست؛ هرچند ما بر این باوریم که باتوجه به سایر محیط‌های کسب و کار مانند بانکداری الکترونیک و سایر سیستم‌های الکترونیک فعلا استفاده از رمز دو مرحله‌ای برای نسخه‌نویسی الکترونیک میسر است و تاحدود زیادی نیازها را برطرف می‌کند و تا زمانی که امضای الکترونیک در نسخه الکترونیک جای بگیرد، ‌ این حد از محرمانگی با رمز دو مرحله‌ای کفایت می‌کند.

ماجرای درز اطلاعات شخصی برخی افراد

وی افزود: درخصوص درز اطلاعات شخصی افراد، برخی همکاران شبهاتی مطرح کردند که در مورد این موضوع چندین نوبت توضیحاتی ارائه کردیم. موضوع درز اطلاعات از شرکت‌های خصوصی مطرح شده است که این هیچ ارتباطی با نسخ الکترونیک ندارد. در خدمات سلامت، نرم‌افزارهای مختلفی قبل از نسخه الکترونیک مانند نرم‌افزارهای HIS در مراکز بیمارستانی، نرم‌افزارهای کلینیک در مطب‌ها و موسسات و...  در فضای سلامت خدمت ارائه می‌کردند که آنها از قبل اطلاعاتی از بیماران در اختیار داشتند از جمله اینکه نسخه الکترونیک را هم به جمع خدمات خود اضافه کردند. اگر کسانی ادعا می‌کنند که نشت اطلاعات وجود دارد، آن ها اطلاعاتی است که از قبل در اختیار شرکت‌های خصوصی بوده است و هیچ ارتباطی با نسخه الکترونیک ندارد.

او تاکید کرد: در تبادل اتصال به سیستم‌های نسخه نویسی الکترونیک هیچگونه اطلاعات مربوط به بیماران ذخیره‌سازی نمی‌شود که این اطلاعات به بیرون درز یابد. درز اطلاعات بیماران ناشی از ثبت داده‌های بیمارانی است که به اشکال دیگری از بیماران کسب شده است و ارتباطی با نسخ الکترونیک ندارد. ما صرفا اجازه تبادل اطلاعات برای نسخه نویسی دادیم و این اطلاعات در سیستم‌های آنها ذخیره هم نمی‌شود و از نظر ما درز اطلاعات بیماران از طریق شرکت‌های خصوصی از این طریق امکان پذیر نیست؛ اما اینکه آنها به اطلاعات بیماران دست پیدا می‌کنند وابسته به توافقاتی است که این مراکز از قبل با شرکت‌ها داشتند و محل نظارت بر آنها با مراکزی مانند مرکز نظارت و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی است. اطلاعات بیماران از طریق نسخ الکترونیک به بیرون درز پیدا نمی کند.

شرط تخصص برای تجویز دارو

او درخصوص لحاظ شدن شرط تخصص برای تجویز دارو توسط پزشکان در بستر نسخه‌نویسی الکترونیک، گفت: برای برخی داروها که هم اکنون درحال توزیع است باید شرط تخصص لحاظ شود و برخی داروها اینگونه نیست. برخی داروهای خاص یا عموما گران‌قیمت نیاز به شرط تخصص برای تجویز دارد. این مهم در سامانه‌های ما هم لحاظ می‌شود اما این موضوع برای همه داروها صادق نیست؛ در حالی که این امکان در سامانه وجود دارد و می‌توان برای تمام داروها شرط تخصص لحاظ کرد که وابسته به سیاست‌گذاری کشور در نحوه توزیع دارو بازمی‌گردد. درحال حاضر ۳۰ درصد داروهای ما که از نظر هزینه‌ای ۷۰ درصد هزینه‌ها را به خود اختصاص می‌دهند با شرط تخصص تجویز می‌شوند.

ضرورت یکسان‌سازی کدینگ دارو

وی درباره یکسان سازی کدینگ داروها در سازمان‌های بیمه‌گر، ‌ توضیح داد: این موضوع ضرورت دارد که انجام شود و تلاش هم در این زمینه شده است. در برخی خدمات وزارت بهداشت کد استانداردی اعلام کرده است که بیمه‌ها درصدد پیاده‌سازی آن هستند، ولی این موضوع مانع خدمت‌دهی در بحث نسخ الکترونیک نمی‌شود. ممکن است سازمان‌های بیمه‌گر در مواردی از کدینگ‌های متفاوت استفاده کنند اما این لطمه‌ای به نسخه‌الکترونیک وارد نمی‌کند؛ زیرا پزشک در سیستم نام دارو را انتخاب می‌کند و پزشک معمولا با کد، دارو نمی‌نویسد. در تبادل داده‌های الکترونیک اگر کدینگ انجام شود باعث تسهیل انتقال داده‌ها خواهد شد و کدینگ واحد در بازخوانی سامانه‌ها ارزشمند است.  

سه اشکال برای تخصیص بودجه از سوی بیمه‌ها به نظام پزشکی برای امضای الکترونیک

معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت درباره موضوع مطرح شده برای تخصیص بودجه از سازمان‌های بیمه‌گر به نظام پزشکی برای امضای الکترونیک پزشکان، گفت: ما به صراحت اعلام کردیم که در این زمینه ۳ اشکال وجود دارد. اشکال اول این است که منابع سازمان‌های بیمه‌گر از حق بیمه افراد تحت پوشش است و ما کمکی دریافت نمی‌کنیم که بخواهیم به شکل دلخواه این کمک را هزینه کنیم. پنج صندوق در بیمه سلامت وجود دارد و اگر قرار باشد از این محل به سازمان نظام پزشکی پولی بدهم، ‌ به ما بگویند دقیقا باید از کدام صندوق پول بدهیم؟ ما چنین اجازه‌ای نداریم که از پول بیمه شده جای دیگری کمک کنیم و این مغایر با قانون است. اشکال دوم این است که اگر قانون گذار تشخیص داده است تا وظیفه‌ای را برعهده سازمان یا نهادی بگذارد باید منابع آن را هم از محلی تامین کند؛ چرا باید این منابع از محل سازمان‌های بیمه‌گر تامین شود؟

او ادامه داد: اشکال سوم نیز این است که روشی که دوستان با صدور کارت برای امضای الکترونیک در این زمینه اعلام کردند یک روش منسوخ شده است و اگر دوباره بخواهند کارت صادر کنند روندی است که حداقل دو تا سه سال زمان خواهد برد. نکته بعدی این است که صدور کارت امکان اجرایی شدن در کشور ندارد، همین الان هم کارت ملی برخی افراد به دلیل تحریم‌ها و نبود قطعه نیامده است؛ پس تامین این کارت‌ها برای پزشکان مشکل است و روش پیشنهادی دوستان در نظام پزشکی از نظر فنی مشکل دارد.

تکلیف پزشکانی که الکترونیکی نسخه نمی‌نویسند

وی در پایان درباه پزشکانی که زیربار نسخه‌نویسی الکترونیک نرفتند، تاکید کرد: در این زمینه قانون گذار باید تصمیم‌گیری کند. الزام قانونی برای بخش دولتی و خصوصی است و باید پزشکان محترم هم از قانون تمکین کنند، اما در الحاقیه تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۴۰۱ ذکر شده است که از ابزارهای قانونی که در صدور و تمدید پروانه‌های مراکز و مطب‌ها وجود دارد، استفاده شود تا پزشکان از اجرای قانون نسخه‌نویسی الکترونیک تمکین کنند. ما هم به عنوان سازمان بیمه‌گر می‌توانیم اگر پزشکی به شکل الکترونیک نسخه ننوشت، ‌ نسخه او را قبول نکنیم.ایسنا