مدیرکل بیمه سلامت استان تهران ضمن اشاره به قرارداد ۱۰۴ بیمارستان و حدود ۳هزار پزشک با بیمه سلامت در تهران، چگونگی حذف دفترچه چند بیمه‌ای‌ها در جهت رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای را تشریح کرد
شفاآنلاین> سلامت> مدیرکل بیمه سلامت استان تهران ضمن اشاره به قرارداد ۱۰۴ بیمارستان و حدود ۳هزار پزشک با بیمه سلامت در تهران، چگونگی حذف دفترچه چند بیمه‌ای‌ها در جهت رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای را تشریح کرد.به گزارش شفاآنلاین، دکتر کوروش فرزین در سومین جلسه هم اندیشی با اصحاب رسانه با بیان اینکه چهار دفتر پیشخوان در سطح استان تهران آماده پذیرش اسناد خسارت متفرقه هستند، گفت: واحدی در ساختمان قدیمی اداره کل در خیابان فاطمی داشتیم که واحد پذیرش اسناد خسارت متفرقه بود، از اول آذر ماه آن واحد فقط کار اطلاع رسانی انجام می‌دهد و در حال حاضر پذیرش اسناد متفرقه به چهار دفتر پیشخوان در استان تهران منتقل شده است.
بر حسب میزان مراجعه به این مراکز و دفاتر پیشخوان طرف قرارداد، بعد از اینکه مرحله اول عملیاتی شد و این مراکز توانستند کیفیت ارائه خدمات بیمه‌شدگان را افزایش دهند، امکان افزایش دفاتر به وجود می‌آید.
وی ادامه داد: با توجه به اینکه معضل عمده‌ای در بحث اسناد خسارت متفرقه در تهران را داشتیم و سالیانه حدود ۵۲ هزار سند خسارت در سطح استان تهران داریم و ماهیانه هشت تا ۹ میلیارد تومان معادل ۱۰۰ میلیارد تومان در سال هزینه خسارت می‌شود، این کار یک رویداد مهم و مهم‌ترین اتفاقی است که از زمانی که من مدیریت این سازمان را به عهده گرفتم، رخ داده است.
فرزین با بیان اینکه دفاتر پیشخوان استان تهران نه تنها بیمه شدگان تهرانی بلکه بیمه شدگان استان‌های دیگر که به تهران مراجعه کرده‌اند را نیز پذیرش می‌کند، افزود: این موضوع به معنای آن است که اگر مثلا فردی از استان آذربایجان شرقی دفترچه گرفته و در استان تهران خدمتی را دریافت کرده نیز می‌تواند از تهران و هم آذربایجان غربی خسارت متفرقه خود را دریافت کند.
وی افزود: با توجه به این موضوع حجم پرداخت خسارت در استان تهران با کل کشور قابل قیاس نیست. مراجعه کنندگان سال‌ها به اداره کل در خیابان فاطمی مراجعه می‌کردند و در آن زمان روزانه ۲۰۰ مراجعه کننده چه با سند پذیرش و چه بدون سند پذیرش داشتیم، اما با گسترش این سبک به کل نقاط شهر، حجم مراجعه‌ها در این مراکز تقسیم می‌شود و حجم نارضایتی کاهش می‌یابد. اگر کیفیت کار و کیفیت پذیرش افراد در این مراکز خوب نباشد با مراکز دیگری قرارداد خواهیم بست.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با بیان اینکه اطلاع رسانی درباره این دفاتر پیشخوان در سطح استان تهران صورت گرفته است، گفت: سازمان بیمه سلامت در سطح استان تهران با ۹۰ دفتر پیشخوان قرارداد دارد که در تمامی این دفاتر اطلاع رسانی صورت گرفته است. همچنین بیمه‌های تکمیلی و حتی بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد نیز از طریق مکاتبه اطلاع رسانی کردند و در سایت اداره کل نیز به روش مقتضی اطلاع رسانی صورت گرفته است.
فرزین با بیان اینکه ۶ هزار مرکز طرف قرار داد بیمه سلامت در کل استان تهران وجود دارد، گفت: حدود ۱۰۴ بیمارستان نیز با بیمه سلامت قرارداد دارند که ۵۳ مورد از این بیمارستان‌ها دولتی بوده و مابقی بیمارستان خصوصی و خیریه و یا دولتی غیر دانشگاهی (بیمارستان وابسته به نیروی مسلح یا تامین اجتماعی) هستند.
وی درباره پزشکانی که با سازمان بیمه سلامت تهران قرارداد دارند، گفت: حدود سه هزار پزشک با بیمه سلامت تهران طرف قرارداد هستند که هزار نفر از آنها متخصص و حدود ۲هزار نفر نیز پزشک عمومی هستند. همچنین حدود ۲۰۳۰۰ داروخانه در سطح استان تهران و ۴۵۰ مرکز آزمایشگاهی، حدود ۲۵۰ مرکز تصویربرداری و ۲۰۰ مرکز فیزیوتراپی، با سازمان ما طرف قرارداد هستند.
وی در پاسخ سوالی مبنی بر اینکه آیا سازمان بیمه سلامت می‌تواند از بازاریابی استفاده کند، گفت: بیمه پایه معمولا وظیفه حاکمیتی دارد و بحث تبلیغ و بازاریابی در آن مطرح نیست؛ چراکه باید برای کلیه اقشار بیمه را فراهم کند. اما امکان اینکه اداره کل برای جذب بیمه شدگان گروهی مانند برخی از مراکز و بانک‌ها بازاریابی انجام دهد، وجود دارد. بنابراین سازمان در موارد محدود که می‌خواهد ارایه خدمات خاصی را داشته باشد، می‌تواند از بازاریابی استفاده کند. برای مثال اگر فردی بخواهد بیمه بازنشستگی خود را در قالب تامین اجتماعی داشته باشد، می‌تواند از بیمه درمان بیمه سلامت یا بیمه مکمل این سازمان استفاده کند.
مدیرکل بیمه سلامت تهران در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره حذف هم پوشانی‌های بیمه‌ای گفت: سازمان بیمه سلامت از ابتدای امسال به جد روی هم پوشانی فعالیت می‌کند. بر همین اساس حدود یک ماه گذشته دستورالعمل مشترکی بین ما و سایر سازمانهای بیمه‌گر پایه برای حذف هم پوشانی‌ها به امضا رسید. طبق این دستورالعمل تکلیف برای همه سازمان‌ها این است که در هنگام ارائه برخی از خدمات مانند تاییدیه دارو، استحقاق سنجی را انجام دهند.
وی درباره هم پوشانی‌های بیمه‌ای افزود: درباره صندوق روستایی که حمایتی و رایگان است، اگر فردی دفترچه‌ای از سایر سازمانهای بیمه‌گر داشته باشد، صندوق بیمه روستایی او حذف می‌شود. درباره همپوشانی دفترچه صندوق کارمندی بیمه سلامت با سایر بیمه‌ها نیز به این گونه است که اگر فردی هم دفترچه کارمندی داشته باشد و هم بیمه تامین اجتماعی، بیمه تامین اجتماعی او حذف می‌شود و اگر دفترچه کارمندی و دفترچه نیروهای مسلح داشته باشد به اختیار خود باید یکی از آنها را انتخاب کند.
وی افزود: براساس دستور العمل هر فردی که کاندید خدمات بیمه می‌شود و به دفاتر بیمه مراجعه می‌کند چه برای تمدید، تعویض و یا پوشش بیمه جدید، باید هم پوشانی برای او کنترل شود. از مهرماه در بعضی از بیمارستان‌ها این اقدام شروع شده و در حال حاضر تمامی بیمارستان‌ها موظف به استحاق سنجی هستند و هرجا نیاز به ارتباط مکانیزم باشد، باید هم پوشانی کنترل شود. براساس آمار موجود حدود ۵ میلیون هم پوشانی در کشور وجود دارد.
فرزین همچنین با اشاره به برخی سودجویی‌ها از نام بیمه سلامت، گفت: وزارت صنعت به یک سری افراد حقوقی و حقیقی مجوز بازاریابی در حوزه خدمات و کالاها می‌دهد که این کالا و خدمات می‌تواند برای هر حوزه‌ای مانند حوزه سلامت باشد و اگر فردی در چارچوب قانون در این زمینه فعالیت کند، هیچ اعتراضی بر او وارد نیست، اما مشکل زمانی پیش می‌آید که فرد خود را وابسته به سیستم سلامت معرفی کند و بخواهد وجهی از افراد دریافت کند. عملا کسانی که بازاریابی می‌کنند باید هزینه بازاریابی را از طرف قرارداد دریافت کنند و دریافت هزینه از بیمه شده چه با نام سازمان بیمه سلامت چه بدون نام سازمان بیمه سلامت، کار غیر قانونی است.
وی افزود: در مراجعه به وزارت صنعت، معدن و تجارت اسامی مراکزی که در این زمینه مجوز دریافت کرده‌اند را به صورت لوح فشرده دریافت کردیم که تعداد آنها بسیار زیاد است و اینکه چه تعداد از آنها فعالیت می‌کنند و چه تعداد با وجود دریافت مجوز فعالیت نمی‌کنند، برای ما واضح و شفاف نیست. همچنین حجم آنهایی که تخلف می‌کنند و آنهایی که بدون تخلف فعالیت می‌کنند. سازمان بیمه سلامت هیچ ارتباطی با هیچ شرکت بازاریابی در عرصه خدمات بیمه سلامت ندارد و هر شرکتی که خود را منتسب به این سازمان می‌نامد، احتمال کلاهبرداری وجود دارد، حتی ممکن است پولی را طلب نکند و می‌خواهد با نام این سازمان جلب اعتماد کند.
مدیرکل بیمه سلامت تهران درباره سامانه ۱۶۶۶ نیز گفت: افراد می‌توانند شکایات، انتقادات و یا مشکلات خود را از این سامانه با ما در میان بگذارند. در همین راستا روزهای دوشنبه از ساعت ۱۰ تا ۱۲ من و معاونین کل، پشت خط‌های تلفن هستیم و به تمامی سوالات افراد پاسخ می‌دهیم.
فرزین در ادامه صحبت‌هایش درباره بیمه رایگان سازمان بیمه سلامت نیز گفت: در استان تهران حدود یک میلیون و دویست هزار نفر تحت پوشش بیمه همگانی هستند و حدود ۱۸۰ نفر بیمه شده روستایی داریم که دفترچه رایگان دریافت کرده‌اند.
بر اساس قانون بودجه ۹۶ و ۹۷ از اول آبان سال ۹۶ صندوق های همگانی دیگر امکان مراجعه به بخش غیر دانشگاهی را ندارند و فقط باید خدمات را اعم از خدمات بستری و سرپایی، از مراکز دولتی و دانشگاهی دریافت کنند و فقط خدمات دارویی را به شرط اینکه پزشکان مراکز طرف قرارداد ما برای فردی که دفترچه همگانی دارد، تجویز کرده باشند، می‌توانند از داروخانه‌های خصوصی نیز دریافت کنند.
وی افزود :طبق قانون بودجه ۹۷ اگر بیمه شده خواستار خدمتی مازاد بر بسته خدمتی که برای او تعریف شده، باشد، باید به مراکز خصوصی مراجعه کند یا اگر بخواهد خدماتی در مراکز دانشگاهی دریافت کند باید دفترچه همگانی وی باطل شود و در قالب دفترچه ایرانیان با پرداخت ۵۰درصد حق سرانه مصوب ( ۲۷۰هزار تومان به ازای هر نفر در هر سال) خدمت دریافت کند. برای افرادی که می‌خواهند دفترچه رایگان دریافت کنند باید ارزیابی وسع صورت گیرد و تا این لحظه این اتفاق رخ نداده است؛ چراکه متولی آن سازمان بیمه سلامت نیست. در عین حال افرادی که تحت پوشش سازمان کمیته امداد و بهزیستی هستند، بیمه رایگان می‌شوند.
فرزین با بیان اینکه برای بیمه شدن روستاییان به صورت رایگان، شرط سکونت مطرح است، گفت: افرادی که در مناطق روستایی و یا شهرهای زیر ۲۰هزار نفر نفر زندگی می‌کنند و پوشش بیمه‌ای دیگر نداشته باشند، می‌توانند از صندوق پوشش بیمه روستایی استفاده کنند و خدمات سطح یک را در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده و خدمات سطح دو در مراکز طرف قرارداد بهره‌مند شوند. بر همین اساس حدود ۲۰ میلیون نفر بیمه روستایی و ۱۰ میلیون نفر بیمه همگانی رایگان هستند.
رییس سازمان بیمه سلامت تهران در پاسخ به سوال خبرنگار ایسنا، درباره نحوه ثبت نام بیمه سلامت، گفت: افراد برای ثبت نام می‌توانند به دفاتر پیشخوان در سطح کشور مراجعه کنند. همچنین می‌توانند در سامانه امید با تکمیل مشخصات خود، درخواست پوشش بیمه‌ایدهند.
وی درباره هزینه ثبت نام بیمه سلامت نیز گفت: افراد در قالب بیمه ایرانیان بیمه می‌شوند که ۵۰ درصد حق بیمه آن از طرف دولت و ۵۰ درصد را باید خود فرد پرداخت کند. پرداخت هزینه برای زوجین و فرزندان زیر ۱۸ سال اجباری است و مبلغ آن حدود ۲۷۰ هزار تومان برای هر فرد در هر سال است.
فرزین درباره خسارت‌های متفرقه خاطر نشان کرد: طبق قانون مصوبه مجلس شورای اسلامی سازمانهای بیمه‌گر پایه موظفند در صورت مراجعه بیمه شدگان برای دریافت خدمات بستری در مراکز غیر طرف قرارداد، به آنها خسارت دهند. بیمه شدگانی که حق بیمه پرداخت می‌کنند برای دریافت خسارت در اولویت هستند. برای بیمه شدگان صندوق همگانی نیز امکان خسارت وجود ندارد. همچنین بیمه شدگان روستایی نیز طبق تفاهم نامه باید به مراکز دانشگاهی مراجعه کنند، اما درصورتی که نظام ارجاع را رعایت کرده و در مواقع اورژانسی به بیمارستان غیر طرف قرارداد مراجعه کرده باشند، درصورت تشخیص کارشناسان، امکان پرداخت خسارت‌ها به آنها وجود دارد.
وی درپایان افزود: یکسری خدمات سرپایی نیز وجود دارند که برای آنها خسارت پرداخت می‌کنیم. برای مثال شیمی درمانی و رادیوتراپی اگر به صورت سرپایی در مراکز غیر طرف قرارداد انجام شوند، خسارت آنها را پرداخت می‌کنیم. پرونده خسارات متفرقه براساس بیمه دولتی محاسبه می‌شود و ۹۰ درصد آن هزینه محاسبه شده در وجه بیمه شده پرداخت خواهد شد. ایسنا
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار