این دستورالعمل 19 بندی پس از ابلاغ و اجرا و درصورت دریافت نظرات و پیشنهادات قابل بازنگری است.
شفا آنلاین>سلامت>دستورالعمل اجرایی مراجعات بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت(Health insurance) همگانی به بخش دولتی در سال ٩٦ ابلاغ شد.
به گزارش شفا آنلاین،این
دستورالعمل 19 بندی پس از ابلاغ و اجرا و درصورت دریافت نظرات و پیشنهادات
قابل بازنگری است.
1. کلیه بیمه شدگان تحت پوشش صندوق بیمه سلامت همگانی مشمول این دستورالعمل می باشند.
2. بیمه شدگان دارای دفترچه بیمه سلامت همگانی متقاضی استفاده از مزایای خدمات مراکز غیردولتی، می توانند به منظور استفاده از خدمات بخش غیر دولتی نسبت به تغییر صندوق خود و دریافت دفترچه بیمه ایرانیان اقدام نمایند.
3. بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی دراستانهای فارس و مازندران که تحت پوشش برنامه پزشکان خانواده هستند، خدمات سطح یک خود را همچنان از طریق نظام ارجاع و پزشکان خانواده (دولتی یا خصوصی) دریافت می نمایند و در صورت ارجاع به مراکز سطح دو و سه، ملزم به رعایت مفاد این دستورالعمل خواهند بود.
4. بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه سلامت همگانی مشمول این دستورالعمل نمی باشند.
5. بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی میبایست با در دست داشتن دفترچه بیمه معتبر، جهت دریافت خدمات سرپایی، بستری، بستری موقت به مراکز تشخیصی درمانی دولتی از جمله بیمارستان، کلینیک ویژه و مراکز بهداشتی درمانی و... مراجعه نمایند و از بسته بیمه پایه خدمات بهره مند گردند
تبصره ١: فهرست مراکز دولتی غیردانشگاهی می بایست به هر روش از جمله بررسی پروانه تاسیس موسسه، گواهینامه ارزشیابی و یا اختصاص بیش از ٥٠ % سهام موسسه به دولت، توسط ادارات کل استانی شناسایی و به تایید معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی رسانده شود. این موسسات می بایست برای پزشکان خود مهر مخصوص طرف قرارداد بیمه همگانی سلامت با نظر ادارات کل استانیتهیه نمایند و علاوه بر مهر موسسه، نسخ تجویزی دارو و پاراکلینیک ممهور به مهر فوق شود.
تبصره ٢: در صورتی که بیمه شده سلامت همگانی برای دریافت خدمات رادیوتراپی و شیمی درمانی تحت درمان در بخش غیردولتی بوده است می تواند با هماهنگی دانشگاه تا اتمام دوره فعلی درمان از پوشش بیمه استفاده نماید.
6. از آنجا که ارائه کلیه خدمات تشخیصی درمانی به بیمه شدگان بیمه سلامت همگانی می بایست در مراکز دولتی صورت پذیرد، پرداخت سهم سازمان از خدمات ارائه شده صرفاً به شرط تجویز توسط پزشکان مراکز دولتی امکان پذیر است. کلیه نسخ تجویزی (ویزیت، خدمت، دارو و پاراکلینیک) باید ممهور به مهر مرکز درمانی دولتی محل ارائه خدمت باشد. بدین ترتیب نسخ تجویزی توسط پزشکان بخش غیردولتی طرف قرارداد یا غیرطرف قرارداد قابل پرداخت نمی باشد.
7. دریافت خدمات دارویی با رعایت مندرجات بند ٦ در بخش دولتی و غیردولتی امکان پذیر است.
تبصره: به منظور اطلاع رسانی به بیمه شدگان و حمایت از بیماران صعب العلاج، کلیه داروهای مشمول تشکیل پرونده در سامانه تایید خدمت، در صورت تجویز توسط بخش خصوصی به مدت یکماه از زمان ابلاغ دستورالعمل قابل پرداخت می باشد. برای این بیماران در هنگام دریافت دارو، پیغام لازم از طریق سامانه تایید دارو به شرح ذیل به داروخانه داده می شود:
٩6,٠٧,٣0 بیمه شده گرامی، در مراجعه بعدی می بایست برای تجویز دارو صرفاً به پزشکان بخش دولتی مراجعه نموده و یا برای اخذ دفترچه
بیمه ایرانیان اقدام نمایید.
8. نسخ داروی تجویزی توسط پزشکان خصوصی قبل از اول آبان ماه توسط داروخانه ها قابل پذیرش می باشد.
9. نسخ دارویی بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی نظیر نسخ دارویی سایر صندوق های بیمهای، مشمول ضوابط تایید نسخ در سیستم تایید اینترنتی نسخ می باشند.
10. پرداخت هزینه درمان مصدومین حوادث ترافیکی مربوط به بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی، تابع مقررات و ضوابط اعلامی سایر صندوقهای بیمهای می باشد.
11. در صورت اعلام دانشگاه های علوم پزشکی مبنی بر عدم کفایت ظرفیت بخش دولتی در ارائه خدمات سرپایی (ازجمله خدمات سطح یک قابل ارائه توسط پزشکان عمومی، خدمات دیالیز، رادیوتراپی ، شیمی درمانی، پزشکی هسته ای)، ادارات کل استانی می توانند ضمن تنظیم صورتجلسه و تفاهم با دانشگاه های علوم پزشکی پس از اخذ تاییدیه شورای فنی سازمان با قید فوریت، نسبت به خرید خدمات به صورت بیمه ای از مراکز غیر دولتی ، اقدام نمایند.
12. در صورت نبود مراکز دولتی ارائه دهنده خدمت، ادارات کل استانی می توانند بر اساس نامه شماره ٢٤٢٨١/400 مورخ 95/8/12 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اقدام نمایند. اسامی بیمارستانهای انحصاری در سطح استانها عبارتند از: نبی اکرم (ص)عسلویه، تامین اجتماعی شازند، امام رضا (ع) اسلامشهر، بخش زنان بیمارستان نرگس درود، تامین اجتماعی فرخ شهر، امام علی (ع) زرند.
13. به استناد بند الف تبصره ١٧ قانون بودجه سال ٩٦ و بند د مصوبه شماره ٣٧٩٩١ مورخ 96/4/3 هیات وزیران هزینه های خسارت متفرقه نیز به بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی، که از تاریخ ابلاغ این دستورالعمل در مراکز خصوصی غیر طرف قرارداد بستری شده اند، دارای موضوعیت نمی باشد.
14. درصورتی که بیمه شده صندوق بیمه سلامت همگانی، قبل از تاریخ ابلاغ این دستورالعمل در بخش غیردولتی بستری شده و پس از آن ترخیص شوند، هزینه پرونده بستری آنها در تعهد سازمان می باشد.
15. بعد از ابلاغ این دستورالعمل در صورتیکه بیمه شده با بیمه سلامت همگانی در مرکز خصوصی بستری بوده و سپس اقدام به تغییر صندوق به بیمه ایرانیان نماید، ملاک محاسبه تعهدات بیمه، از تاریخ شروع بیمه ایرانیان است.
16. از تاریخ ابلاغ این دستورالعمل، موسسات دولتی و داروخانه های خصوصی می بایست اطلاعات نسخ بیمه سلامت همگانی را از بیمه ایرانیان تفکیک و با فایل جداگانه برای ادارات کل استانی ارسال نمایند.
17. بیمه شدگان بیمه سلامت همگانی در مراجعه به مراکز ترک اعتیاد می باید به بخش دولتی مراجعه نمایند.
18. کیسه های استومی و سمعک بر اساس ضوابط تایید خدمت ابلاغی از طریق خسارت قابل پرداخت است.
19. به لحاظ تشابه دفترچه بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی با سایر دفاتر بیمه صادره سازمان، ضروریست ادارات کل استانی اقدامات لازم در جهت اطلاع رسانی به کلیه موسساتی که مجاز به پذیرش بیمه شدگان بیمه همگانی نمی باشند را معمول دارند.
نظرشما
آخرین اخبار