طرح ترخیص در بیمارستان‌ها صوری اجرا می‌شود

شفا آنلاین:در شماره 956 روزنامه سپید گفت‌وگو با مجتبی احمدزاده متخصص جراحی عمومی تقدیم شما شد. احمدزاده در آن مصاحبه به موضوع ترک بیمارستان و توقف پروسه درمان براساس رضایت شخصی بیمار پرداخت و اظهار داشت که ترخیص با رضایت شخصی، یکی از سنجه‌های مهم فرایند اعتباربخشی بیمارستان‌ها است و در صورت بالابودن یک امتیاز منفی برای مراکز درمانی به شمار می‌رود.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید  این اقدام از جنبه‌های مختلف به بیمار و بیمارستان آسیب وارد خواهد کرد. وی افزایش 4 فاکتور موربیدیتی، مورتالیتی، هزینه‌های اضافه و افزایش شکایات و مشکلات حقوقی را از مشکلات ترک بیمارستان با رضایت شخصی دانست. در این بخش از مصاحبه، احمدزاده تجریبات موفق دیگر کشورهای دنیا برای کاهش ترک مراکز درمانی با رضایت شخصی را مرور کرده است.

کدام راهکار برای کاهش ترک بیمارستان با رضایت شخصی در دنیا به به اجرا درآمده و جواب مثبت داده است؟
       یکی از راهکارهایی که در کشورهای توسعه‌یافته آزموده شده و نتایج خوبی هم درپی داشته است،‌ این بوده که پرستاران در بیمارستان، نقش «وکیل» بیمار را ایفا کنند. یعنی زمانی که یک بیمار از موضوعی ناراحت است، پرستار به عنوان وکیل بیمار این ناراحتی را به گوش مدیران بیمارستان می‌رساند و سعی در رفع آن می‌کند. این راهکار تاثیر خوبی داشته و باعث شده‌ که بیمار، پروسه درمانی خود را قطع نکرده و بیمارستان را ترک نکند. در بعضی از بیمارستان‌ها به‌خصوص در بیمارستان‌های روانی یک متخصص روانپزشکی خارج از سیستم بیمارستان به کار گرفته‌اند که او رابطی است بین بیمار و مرکز درمانی. درواقع هرزمانی که بیمار تصمیم به ترک بیمارستان با نظر و رضایت شخصی خود داشته باشد، از این متخصص روانپزشک خواسته می‌شود که مداخله کرده و هم به بیمار و هم به بیمارستان خدمات مشاوره‌ای ارائه دهد. این یکی از روش‌هایی است که تاثیر خوبی داشته است.

       یکی دیگر از اقداماتی که صورت گرفته، توجه به بی‌اطلاعی و سردرگمی بیماران به‌عنوان یکی از علل ترخیص بیماران با رضایت شخصی است. یعنی گاهی بیمار در یک حالت بلاتکلیفی و سردرگمی قرار می‌گیرد و مدام به این فکر می‌کند که مثلا فردا قرار است چه اتفاقی برای من بیفتد. برای جلوگیری از این وضعیت، در برخی از مراکز درمانی تصمیم گرفته‌ شده که از همان ابتدا و زمان پذیرش، همه مراحل درمانی را برای بیمار توضیح دهند. به عنوان مثال به او می‌گویند که ما به دنبال چنین نتایجی هستیم و بنابراین شما باید مثلا یک هفته در این مرکز درمانی بستری باشید، امروز بستری می‌شوید، فردا این اقدامات تشخیصی برای شما انجام می‌شود، روز بعد نتیجه آزمایش شما بررسی می‌شود، درصورتی که نتیجه A از آزمایش به دست آمد، فلان اقدام درمانی برای شما انجام می‌شود و درصورتی که شاهد نتیجه B باشیم، کار دیگری انجام می‌دهیم و بالاخره همه مراحل درمان برای بیمار تشریح می‌شود. چنین توضیحاتی بیمار را روشن کرده و از حالت سردرگمی خارج می‌کند و درنهایت باعث کاهش احتمال خروج او از بیمارستان بر اساس رضایت شخصی خواهد شد.

       اقدام دیگر، استفاده از مصاحبه‌های انگیزشی (‌otivational‌interviewing‌) است. مصاحبه‌های انگیزشی به‌منظور شناسایی، حل و برطرف‌کردن دودلی‌های بیماران انجام می‌شود. در این مصاحبه‌ها با استفاده از تکنیک‌های خاصی توانمندی اتخاذ تصمیم در طرف بیمار تقویت می‌‌شود تا او به نتیجه نرسد که در این بیمارستان اختیاری نداشته و همه‌چیز به او تحمیل می‌شود. بنابراین روند درمان را می‌پذیرد و احتمال اینکه تصمیم به ترک بیمارستان قبل از اتمام مراحل درمانی بگیرد، کاهش می‌یابد. مصاحبه انگیزشی از سال 1983به‌تدریج ابداع و برای درمان انواعی از اختلالات مانند سوء مصرف مواد مخدر، اختلالات مربوط به خوردن و اختلالات اضطرابی به‌کار برده شد. در مصاحبه انگیزشی بیش از آنکه درمانگر، یک عقل کل و آقا بالاسر دستوردهنده باشد، حمایت‌کننده‌ای است که از طرق مختلف مانند «اظهار همدلی»، «نشان دادن تفاوت» (ضرورت‌ها و وضعیت موجود)، «کنار آمدن با مقاومت»، «حمایت از خودکفایی بیمار» و «به رسمیت شناختن فردیت او» تغییر و درمان را دنبال می‌کند.

       یکی از راهکارهای دیگری که در دنیا مطرح است، ‌برنامه‌ریزی برای ترخیص(discharge /planning) است. برنامه‌ریزی برای ترخیص باید قبل از اتمام پروسه درمان بستری و در ارتباط با بیماری که می‌خواهد با رضایت شخصی بیمارستان را ترک گوید، شروع شود.

برنامه‌ریزی برای ترخیص چیست و چه مختصاتی دارد؟
       در نظامات سلامت کشورهای پیشرفته، اولویت با درمان به صورت سرپایی است و درمان بستری یک انتخاب نه‌چندان ارجح اما ناگزیر است. این مسئله دقیقا عکس آن چیزی است که در کشور ما و به‌خصوص در جریان طرح تحول سلامت دیده می‌شود. به همین دلیل در کشورهای توسعه‌یافته، مطالعات و تغییر روش‌های گوناگونی برای کاستن از میزان بستری‌ها و یا حداقل کردن طول مدت بستری‌ها آزموده شده است. به عنوان مثال بسیاری از اعمال جراحی که بیمار را مجبور می‌کرد که روزها و بلکه هفته‌ها قبل و بعد از عمل در بیمارستان بستری شود، اکنون به صورت جراحی‌های سرپایی یا با توقف کوتاه‌مدت (‌ShorStay Surgery‌) در حال انجام است. از جمله مواردی که به قصد کاستن از میزان بستری اندیشیده شده، برنامه‌ریزی درمانی برای بعد از ترخیص یک بیمار بستری است که تحت عنوان discharge planning اجرا می‌شود و هدف آن جلوگیری از بستری مجدد (‌readmission‌) است. البته ذکر این نکته ضروری است که برخی از مطالعاتی که درباره برنامه‌ریزی برای ترخیص انجام شده، نقایص و ناکارآمدی‌هایی را نشان داده‌اند که بیشتر به چگونگی اجرای این راهکار برمی‌گردد تا صحت و سقم خود ایده. به‌هرترتیب اکنون در کشور ما این راهکار تحت عنوان «طرح ترخیص»، در حال انجام است. هرچند از نگاه کسی که مستقیما شاهد اجرای این راهکار بوده، باید عرض کنم که هدف آن فراموش شده و کل راهکار به پر کردن یک فرم دیگر بدون کیفیت لازم و توسط پرستاری که پر کردن ده‌ها فرم بر او تحمیل شده، خلاصه شده است. لازم به توضیح است که اگر برنامه‌ریزی برای ترخیص را به صورت کیفی و با درنظر گرفتن هدف اولیه آن، برای بیمار در حال ترخیص با رضایت شخصی اجرا کنیم، منطقا بهتر از زمانی خواهد بود که او را به امان خدا و با گفتن اینکه مسئولیت از این به بعد با خود توست،‌ رها کنیم. مداخله اثربخش با هدف تداوم ارائه خدمات درمانی به چنین بیمارانی، می‌تواند هر 4 اثر سوء‌ترخیص با رضایت شخصی را تعدیل کند.

  در پایان، آنچه گفتید را به اختصار جمع‌بندی کنید.
       وقتی تعداد بیمارانی که با رضایت شخصی یک مرکز درمانی را ترک می‌کنند از حدی بالاتر می‌رود، نشان می‌دهد که یک جای کار ایراد دارد. بنابراین برخوردهای تنبیهی با بیمارستان‌ها و تهدید آنها به اینکه در نتیجه رضایت شخصی بیماران، مشمول جریمه قرار می‌شوند، کاری از پیش نخواهد برد. چنین برخوردهایی، انتشار آن نامه‌های کذایی را هم در پی خواهد داشت. بنابراین به نظر من دست‌به‌دست شدن این نامه در فضای مجازی چندان عجیب و دور از ذهن نبود و از مشکلی در پس‌زمینه نظام درمان حکایت دارد که از برخوردهای سلبی و تنبیهی ناشی شده است.

       اما از این واقعیت هم نمی‌توان گذشت که میزان ترخیص با رضایت شخصى به‌خاطر دلالتى که بر کیفیت درمان دارد، مهم است و حتما لازم است که به عنوان یکی از سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستان‌ها مدنظر باشد. اما نحوه برخورد مراجع اعتباربخشى با این سنجه است که می‌تواند تعیین‌کننده سودمندى آن در ارتقاء کیفیت درمان باشد. به این ترتیب که اگر ماشین‌وار و بدون تفکر از این سنجه استفاده شود، کادر درمانى با روش‌هاى غیرمتعارف و غیرسازنده مانند دخیل کردن نیروى انتظامى در امر درمان، آن را به صورت مصنوعى و کاذب پایین نگه خواهند داشت؛ این درحالی است که اگر برخورد با این سنجه به شکلی باشد که صرف‌نظر از مقدار عددى آن، تک‌تک موارد ترخیص با رضایت شخصى مورد بررسی و تفسیر قرار بگیرد و نتایج این بررسی‌ها در اقدامات بعدی بیمارستان لحاظ شود، می‌توان از این سنجه بهترین استفاده را در ارتقاء کیفیت درمان به عمل آورد.