درمان تشدید آسم در بزرگسالان

شفا آنلاین: مکانیسم بروز این تشدید علائم، افزایش التهاب و تنگی برونش‌ها است. دلایل گوناگونی ممکن است سبب تشدید آسم شوند که شامل گرده گیاهان، قارچ‌ها، مایت، عفونت‌های تنفسی، عدم استفاده صحیح از داروها، آلودگی هوا، محرک‌های تنفسی و بعضی داروها می‌شوند.

   به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید     علائم تشدید آسم شامل تنگی‌نفس، خس‌خس سینه و سرفه است. در بعضی افراد تشدید آسم به صورت کاهش توان فعالیت و خستگی تظاهر می‌کند. استفاده از پیک فلومتر روش توصیه شده برای اثبات تشدید آسم و بررسی شدت تشدید آسم است.

درمان درمنزل
       با بروز اولین علائم تشدید آسم، توصیه می‌شود بیمار درمان را در منزل آغاز کند. درمان در منزل با بتا آگونیست استنشاقی کوتاه اثر (سالبوتامول) انجام می‌شود.
فرم اسپری (MDI): 2 تا 6 پاف سالبوتامول استفاده شود. در صورت لزوم دارو با همین میزان هر 20 دقیقه تا سه نوبت استفاده شود. استفاده از آسم‌یار (spacer) توصیه می‌شود.
فرم نبولایزر: mg 5/2 سالبوتامول نبولایزر شود. در صورت لزوم دارو با همین دوز هر 20 دقیقه تا سه نوبت استفاده شود.
پس از یک ساعت بیمار خود را ارزیابی می‌کند و مجددا پیک فلومتری انجام می‌دهد. در صورتی که بهبود حاصل شده باشد ممکن است بیمار درمان در منزل را با سالبوتامول به میزان دو تا چهار پاف هر سه تا چهار ساعت ادمه دهد و به صورت سرپایی به پزشکش مراجعه کرده یا جهت بررسی و درمان به بخش اورژانس مراجعه کند.
در صورتی که بیمار به درمان اولیه پاسخ ندهد، علائم تشدید مجددا عود کنند، نیاز به سالبوتامول پس از درمان اولیه بیش از میزان ذکر شده در بالا باشد یا علائم از ابتدا شدید باشند (حداکثر شدت جریان بازدمی کمتر از 50 درصد نرمال، تنگی نفس شدید، صحبت کردن کلمه کلمه) بیمار باید حتما به بخش اورژانس مراجعه و بررسی و درمان در آنجا انجام شود.

درمان در بخش اورژانس
       درمان در بخش اورژانس با ارزیابی شدت تشدید آسم شروع می‌شود. به طور کلی وجود تعداد ضربان قلب یا تنفس بالا، استفاده از عضلات فرعی تنفس، تعریق، صحبت کردن کلمه کلمه، عدم توانایی در دراز کشیدن، افت فشار خون یا تغییر وضعیت هوشیاری علائم و نشانه‌های تشدید شدید آسم را تشکیل می‌دهند.

       در صورت امکان انجام پیک فلومتری، حداکثر شدت جریان بازدمی کمتر از 50 درصد نرمال یا حداکثر ثبت شده قبلی بیمار نشانگر تشدید شدید آسم است. این افراد در معرض بروز عوارض هستند و باید درمان سریع و تهاجمی برایشان انجام شود.

 اکسیژن کمکی
       اکسیژن کمکی معمولا برای تمام بیماران دچار تشدید آسم تجویز می‌شود. اکسیژن کمکی معمولا با کانول بینی با هدف نگاه داشتن اشباع اکسیژن شریانی در حدود 95-90 درصد استفاده می‌شود. در بیماران باردار اشباع اکسیژن شریانی هدف بیش از 95 درصد است. در صورتی که اشباع اکسیژن شریانی با کانول بینی به بیش از 90 درصد افزایش نمی‌یابد، روش‌های دیگر تجویز اکسیژن مانند ماسک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

 بتاآگونیست استنشاقی
       بتاآگونیست استشاقی کوتاه‌اثر (سالبوتامول) اساس درمان تشدید آسم بوده و به یکی از شیوه‌های زیر تجویز می‌شود.
اسپری: 8-4 پاف سالبوتامول با آسم‌یار هر 20 دقیقه تا سه نوبت تجویز می‌شود. دوزهای بعدی براساس شدت علائم بیمار هر یک تا چهار ساعت تجویز می‌شود.
نبولایزر به صورت متناوب: mg 5- 5/2 سالبوتامول با استفاده از نبولایزر هر 20 دقیقه تجویز می‌شود. سپس براساس شدت علائم هر یک تا چهار ساعت تجویز می‌شود.
نبولایزر مداوم: mg 15- 10 در طی یک ساعت مداوم نبولایز می‌شود.

 آنتی‌کولینرژیک استنشاقی
آنتی‌کولینرژیک استنشاقی (ایپراتروپیوم بروماید) معمولا در همراهی با بتاآگونیست استنشاقی کوتاه‌اثر در تشدید آسم تجویز می‌شود.
اسپری: 8-4 پاف هر 20 دقیقه برای یک ساعت.
نبولایزر: mg 5/0 هر 20 دقیقه برای یک ساعت.
معمولا پس از درمان اولیه، ایپراتروپیوم بروماید ادامه نمی‌یابد، مگر در بیماران دچار بیماری انسدادی مزمن ریه همزمان، بیماران با علائم بسیار شدید یا بیمارانی که بتابلاکر مصرف می‌کنند.

 گلوکوکورتیکویید سیستمیک
       گلوکوکورتیکویید سیستمیک در بیماران دچار تشدید متوسط تا شدید آسم (حداکثر شدت جریان بازدمی کمتر از 70 درصد)، بیمارانی که در حال مصرف گلوکوکورتیکویید سیستمیک دچار تشدید آسم شده‌اند و بیمارانی که حداکثر شدت جریان بازدمی‌شان علی‌رغم تمامی درمان‌ها به حد پایه نرسیده، استفاده می‌شود.
راه خوراکی روش ارجح تجویز گلوکوکورتیکویید سیستمیک است. در بیمارانی که قادر به تحمل خوراکی نیستند، در معرض ایست تنفسی قریب‌الوقوع هستند یا ایست تنفسی کرده‌اند، گلوکوکورتیکویید وریدی تجویز می‌شود. پردنیزولون خوراکی معمولا به میزان mg 60 -40 تجویز می‌شود.

 سولفات منیزیم
       سولفات منیزیم وریدی در بیمارانی که دچار تشدید تهدید کننده حیات آسم می‌شوند یا علی‌رغم یک ساعت از درمان‌های معمول حداکثر شدت جریان بازدمی زیر 50تا40 درصد می‌ماند، توصیه می‌شود. دو گرم سولفات منیزیم (mL 10 از فر آورده 20 درصد یا mL 4 از فراورده 50 درصد) در mL 100 کریستالوئید طی 20 دقیقه انفوزیون می‌شود.

 درمان‌های غیراستاندارد
       در موارد تشدید شدید آسم که به سایر درمان‌ها جواب نمی‌دهد یا در موارد تشدید تهدید کننده حیات از ابتدا ممکن است این درمان‌ها مد نظر قرار گیرند.
داروهای بیهوشی استنشاقی مانند هالوتان، ایزوفلوران یا سووفلوران ممکن است جهت شل کردن برونش‌ها در درمان تشدید تهدید کننده حیات آسم به کار روند. نیاز به ماشین بیهوشی جهت تجویز این داروها استفاده از آنها را در بخش اورژانس یا ICU محدود می‌کند.
کتامین وریدی جهت گشاد کردن برونش‌ها در تشدید شدید و تهدید کننده حیات آسم به کار می‌رود. دوزهای متفاوت کتامین هم در بیماران اینتوبه و هم در بیماران غیراینتوبه برای این منظور استفاده شده است.
بتاآگونیست‌های تزریقی مانند اپی‌نفرین و تربوتالین جهت درمان تشدید تهدید کننده حیات آسم به کار رفته‌اند. استفاده از این داروها با عوارض جانبی زیاد همراه است. غیر از موارد آنافیلاکسی که توصیه به استفاده از اپی‌نفرین می‌شود، در سایر موارد استفاده از این داروها بحث‌برانگیز است.
همچنین ترکیب هلیوم-اکسیژن (هلیوکس)، انوکسامین، گلوکوکورتیکوییدهای استنشاقی با دوز بالا و آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین با دوز بالا ممکن است در درمان تشدید آسم نقش داشته باشند.

تعیین تکلیف
بر اساس حداکثر شدت جریان بازدمی:
• تمام بیماران با حداکثر شدت جریان بازدمی کمتر از 40 درصد نرمال باید در بیمارستان و ترجیحا در ICU بستری شوند.
• اغلب بیماران با حداکثر شدت جریان بازدمی 70-40 درصد در بیمارستان بستری می‌شوند. در صورتی که این بیماران علائمشان بهبود یافته، توانایی مراقبت را از خود دارند، کسی را که در خانه مراقبشان باشد دارند و معیارهای خطر بروز آسم کشنده را ندارند، ممکن است از بخش اورژانس ترخیص شوند.
• اغلب بیماران با حداکثر شدت جریان بازدمی بیشتر از 70 درصد نرمال را می‌توان از بخش اورژانس ترخیص کرد.

براساس وضعیت بالینی:
• بیمارانی که علی‌رغم 6-4 ساعت درمان (شامل بتاآگونیست استنشاقی کوتاه‌اثر مکرر و گلوکوکورتیکویید سیستمیک) در بخش اورژانس، احساس بهبود نسبی نمی‌کنند، باید بستری شوند.
• وجود علائم شدید تنگی نفس، خس‌خس سینه یا سرفه پس از درمان اولیه در بخش اورژانس نشانگر نیاز به بستری بیمار است.

درمان‌های تجویز شده در زمان ترخیص
تقریبا در تمام بیماران دچار تشدید آسم که نیازمند بررسی در بخش اورژانس هستند، نیاز به تجویز گلوکوکورتیکویید سیستمیک وجود دارد. معمولا گلوکوکورتیکویید خوراکی (مثلا پردنیزولون خوراکی) 14-10 روز پس از ترخیص ادامه می‌یابد. در بیمارانی که احتمال بالای عدم مصرف گلوکوکورتیکویید خوراکی دارند ممکن است استفاده از گلوکوکورتیکوییدهای عضلانی طولانی‌اثر مد نظر قرار گیرد.
همچنین گلوکوکورتیکویید استنشاقی (بکلومتازون، فلوتیکازون، بودزوناید و ...) با یا بدون بتاآگونیست استنشاقی طولانی‌اثر (سالمترول، فورمترول) به تمام بیماران دچار تشدید آسم تجویز می‌شود.
بتا آگونیست استنشاقی کوتاه‌اثر جهت استفاده در تشدید آسم مجدد باید برای بیمار نسخه شود. نقشه عمل مقابله با تشدید آسم باید به بیمار داده شود تا بتواند تشدید احتمالی مجدد آسم و شدت آن را در خود شناسایی کند و بهترین برخورد را با تشدید مجدد آسم داشته باشد.