مدیریت عفونت مجاری ادراری در بیماران با کاتتر

تشخیص
به گزارش شفا آنلاین، اکثریت اطلاعات از مطالعه بیماران مسن با کاتتر طولانی‌مدت حاصل شده‌اند. مدارک و شواهدی مبنی بر شیوع متفاوت در بیماران جوان‌تر با کاتتر طولانی یا کوتاه‌مدت، مانند بیماران مالتیپل اسکلروزیس یا آسیب طناب نخاعی، وجود ندارد.

        طول مدت کاتتر ارتباط قوی با خطر عفونت دارد. هرچه طول مدت کاتتر در محل طولانی‌تر باشد احتمال ایجاد عفونت بیشتر است. کاتترگذاری متناوب شیوع کمتری از باکتریوری بدون علامت دارد.

        تب بدون علائم موضعی یک رخداد شایع در بیماران با کاتتر است و عفونت مجاری ادراری تقریبا یک سوم این حملات را تشکیل می‌دهد. در بیماران با کاتتر طولانی یا کوتاه‌مدت، تب با وقوع بالاتری از عوارض سیستمیک و موضعی مجاری ادراری مانند باکتریمی مرتبط است.

        علی‌رغم اینکه مرگ و میر در بیماران با کاتتر طولانی‌مدت بیشتر به نظر می‌رسد، هیچ رابطه علت و معلولی با کاتترگذاری یا عفونت مجاری ادراری وجود ندارد.

        عفونت‌های مجاری ادراری، شایع‌ترین عفونت بیمارستانی در انگلستان است که 23 درصد همه عفونت‌ها را تشکیل داده و اکثریت آنها مرتبط با کاتتر هستند. عفونت‌های مجاری ادراری مرتبط با کاتتر منشا 8 درصد باکتریمی‌های بیمارستانی هستند.

        در بیماران دارای کاتتر علاوه بر شیوع بالای تب و باکتریری پایدار، وجود طیف وسیعی از سایر تظاهرات بالینی (کنفوزیون اخیر، تندرنس زاویه کلیوی یا درد سوپراپوبیک، لرز و...) تشخیص عفونت مجاری ادراری علامت‌دار را مشکل می‌کند.

        معیارهای فعلی برای تشخیص عفونت مجاری ادراری در بیماران با کاتتر بر پایه شواهد نیست.

        یک الگوریتم بالینی برای موارد مشکوک عفونت مجاری ادراری در افراد با کاتتر و بدون کاتتر مقیم مراکز پرستاری پیشنهاد می‌کند که وجود یکی از علائم ذیل باید عاملی برای درمان آنتی‌بیوتیکی باشد.

پیدایش تندرنس کوستوورتبرال
شروع دلیریوم جدید
        تب بیشتر از 9/37 درجه یا 5/1 درجه بالاتر از میانگین دو نوبت اندازه‌گیری طی 12 ساعت. تب شایع‌ترین علامت اولیه غیراختصاصی در عفونت علامت‌دار مجاری ادراری است. به نظر نمی‌رسد که نبود تب عفونت مجاری ادراری را رد کند.

       به علائم یا نشانه‌های بالینی کلاسیک برای پیش‌بینی احتمال عفونت مجاری ادراری در بیماران با کاتتر اتکا نکنید.

       • علائم و یافته‌های مطابق با عفونت مجاری ادراری مرتبط با کاتتر (سوند) شامل شروع یا تشدید تب، وضعیت ذهنی تغییریافته، بی‌قراری (ناخوشی) یا لتارژی بدون علت شناخته شده، درد پهلو، تندرنس زاویه کوستوورتبرال، هماچوری حاد، دردهای لگنی و در بیمارانی که کاتتر آنها خارج شده دیزوری، فوریت یا تکرر ادرار یا تندرنس یا درد سوپراپوبیک (زیر شکم) است.

       • در بیماران با آسیب طناب نخاعی، افزایش اسپاستیسیتی (انقباض)، دیس‌رفلکسی اتونومیک یا احساس ناراحتی نیز مطابق با عفونت مجاری ادراری مرتبط با کاتتر است.

در بیماران با کاتتر که تب‌دار هستند:
• به‌دنبال منطقه مرتبط (تندرنس کمر یا سوپراپوبیک) یا خصوصیات سیستمیک باشید.
• سایر منابع احتمالی عفونت را رد کنید.
• یک نمونه ادرار مناسب برای کشت جهت تعیین ارگانیسم عامل و حساسیت آنتی‌بیوتیکی تهیه کنید.
• برای درمان آنتی‌بیوتیکی شدت علائم و بیماری‌های همراه را در نظر داشته باشید.

مطالعه میکروسکوپی ادرار
       از آنجایی که تمامی بیماران با کاتتر باکتریوری دارند، ارزش مطالعه میکروسکوپی نمونه ادرار در این بیماران در تشخیص عفونت علامت‌دار مجاری ادراری محدود است. ارتباطی بین میزان پیوری و عفونت در بیماران با کاتتر وجود ندارد، چرا که وجود کاتتر قطعا باعث ایجاد پیوری بدون وجود عفونت می‌شود.

در بیماران با کاتتر برای تشخیص عفونت مجاری ادراری از مطالعه میکروسکوپی ادرار استفاده نکنید.

تست دیپ‌استیک
       بر اساس آنالیز ادرار با استفاده از تست دیپ‌استیک، نمی‌توان عفونت مجاری ادراری علامتدار را از باکتریوری بدون علامت افتراق داد. در بیماران با کاتتر، پیوری شایع است و سطح آن ارزش پیش‌بینی کننده ندارد. شواهدی دال بر شناسایی پیوری از طریق آنالیز ادرار، در افتراق عفونت علامتدار مجاری ادراری از عفونت بدون علامت مجاری ادراری (باکتریوری) در بیماران با کاتتر وجود ندارد.

       در بیماران با کاتتر برای تشخیص عفونت مجاری ادراری از تست دیپ‌استیک استفاده نکنید.

درمان
پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در پیشگیری از عفونت مجاری ادراری مرتبط با کاتتر
        یک مطالعه متاآنالیز، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را برای عفونت مجاری ادراری در بیماران با کاتتر دارای اختلال عملکرد طناب نخاعی شامل بیماران با اختلال عملکرد طناب نخاعی حاد (بیش از 90 روز پس از آسیب طناب نخاعی) و غیر حاد (کمتر از 90 روز پس از آسیب طناب نخاعی) و مثانه نوروژنیک ارزیابی کرده است. اکثر بیماران متناوبا کاتترگذاری می‌شدند. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی کاهش معناداری در عفونت‌های علامت‌دار ایجاد نکرد. پروفیلاکسی با کاهش باکتریوری بدون علامت در میان بیماران حاد مرتبط بود. در بیماران غیرحاد کاهش معناداری وجود نداشت. طور میانگین 57/3 هفته درمان برای پیشگیری از یک حمله باکتریوری بدون علامت در بیماران با آسیب طناب نخاعی حاد نیاز بود. در مجموع (روی‌هم رفته) تقریبا افزایش دو برابری باکتری مقاوم به آنتی‌بیوتیک وجود داشت، به جز در گروه دریافت کننده متنامین. این یافته با یک مطالعه مروری سیستماتیکی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در بیماران مالتیپل‌اسکلروزیس و آسیب طناب نخاعی با مثانه نوروژنیک مطابقت دارد.

        شواهد کافی برای تعیین اثر تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در کاهش باکتریمی در چنین بیمارانی وجود ندارد. در بیماران با کاتتر جهت پیشگیری از عفونت مجاری ادراری علامتدار از تجویز روتین پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی خودداری کنید.

       در بیماران با کاتتر جهت پیشگیری از عفونت مجاری ادراری علامتدار از تجویز روتین پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی خودداری کنید.

        در بیماران با خطر بالای اندوکاردیت مانند کسانی که آسیب دریچه قلبی، نقص دیواره‌ای، باز بودن مجرای شریانی (patenductus) یا دریچه مصنوعی دارند، در هر بار تعویض کاتتر نیاز به آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک روتین نیست.

        از تجویز روتین آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در زمان تعویض کاتتر باید خودداری شود.

        پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را در بیمارانی که عفونت‌هایشان تعداد یا شدتی دارند که به صورت مزمن عملکرد یا سلامتشان را تهدید می‌کند، در نظر داشته باشید.

        در زمان تعویض کاتتر، فقط در کسانی که سابقه‌ای از عفونت مجاری ادراری مرتبط با کاتتر به دنبال تعویض کاتتر می‌دهند، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی باید تجویز شود.

       در یک برنامه بیمارستانی، زمانی که پروفیلاکسی برای تعویض کاتتر نیاز است، استفاده از یک آنتی‌بیوتیک محدودالطیف را مانند جنتامایسین به جای سیپروفلوکساسین جهت کاهش خطر عفونت کلستریدیم دیفیسل، مدنظر قرار دهید.

درمان آنتی‌بیوتیکی
باکتریوری علامتدار
       • علائمی که ممکن است مطرح کننده عفونت مجاری ادراری در بیمار با کاتتر باشند شامل تب، ناراحتی پهلو یا سوپراپوبیک، تغییر الگوی ادرار، تهوع، استفراغ، ضعف و بی‌حالی و کنفوزیون است.

       • در صورتی که علائمی مانند تب، لرز، استفراغ یا کنفوزیون رخ دهد، بیمار باید در بیمارستان بستری شود.

       • برای زنان کمتر از 65 سال که به دنبال خروج کاتتر دچار عفونت مرتبط با کاتتر بدون علائم عفونت مجاری ادراری فوقانی شده‌اند، ممکن است یک دوره 3 روزه آنتی‌بیوتیک کافی باشد.

       • درمان تجربی انتخابی باید براساس علائم و سیاست‌های منطق‌های استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها تعیین شود.

باکتریوری بدون علامت
       درمان آنتی‌بیوتیکی تک‌دوز در زنان با باکتریوری بدون علامت پس از کاتتریزاسیون کوتاه‌مدت به طور معناداری خطر حملات علامت‌دار را در دو هفته بعدی کم می‌کند.
       زنان با باکتریوری بدون علامت را به دنبال کاتتریزاسیون کوتاه‌مدت غربالگری نکنید.
       شواهد متناقضی از فایده تکرار درمان باکتریوری بدون علامت در بیماران با کاتتر طولانی‌مدت وجود دارد. شواهدی وجود دارد که تکرار درمان (درمان مکرر) باکتریوری بدون علامت خطر کولونیزاسیون باکتری مقاوم به آنتی‌بیوتیک را افزایش می‌دهد.
       باکتریوری بدون علامت را در بیماران با کاتتر با آنتی‌بیوتیک درمان نکنید.