شفاآنلاین:یادداشت>سلامت > عدالت در دسترسی و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت در ایران، به‌عنوان مهم‌ترین اهداف طرح تحول سلامت بیان می‌شود. از سوی دیگر، جیره بندی یکی از واقعیتهای دردناک ولی گریزناپذیر در تمام کشورهاست.
این مشکل عمدتاً برمی‌گردد به محدودیت بودجه (بالطبع سایر انواع
منابع) ازیک‌طرف، نامحدود بودن نیازها و تقاضاها و خواستهها و تمایلات از
طرف دیگر و نهایتاً نامحدود بودن پیشرفت و کشف در مورد تکنولوژی‌های جدید و
گران‌قیمت پزشکی (از نوع تشخیصی، درمانی و غیره).در بخش عمومی، محدودیت بودجه و سایر انواع منابع ازجمله نیروی انسانی، قدرت علمی و دستگاه‌ها و ساختمان‌ها و لوازم مصرفی مختص به هیچ مکان و دوره زمانی خاصی نیست. همه کشورها، چه کشورهای درحال‌توسعه و چه کشورهای غربی که ثروتمند و پیشرفته نیز هستند، با این مشکل مواجه‌اند اما حال که انجام جیرهبندی یا به عبارت دیگر اولویتگذاری یا تقسیم منابع در بخش دولتی گریزناپذیر است، آیا از جهات عقلی، اخلاقی، قانونی یا شرعی:
چه معیارهایی باید برای آن به‌کار رود؟
چه گروههایی مجاز هستند که در این امر دخالت کنند؟ و نهایتاً اینکه پس از تامین معیار و مجریان، چه مکانیزمهایی باید برای اجرای جیره بندی بکار رود.
پیچیدگی‌های رسیدن به عدالت در بخش سلامت
سلامتی و حتی خدمات پزشکی و درمانی (اینکه چه چیزهایی جزء آن خدمات هستند و کدامها خیر) دارای تعاریف مشخص و فراگیر نیست. برای فهم بهتر این نکته می‌توان دو برادر دوقلوی همسان را در نظر آورد که از جهات بیولوژیک همه ارگان‌های بدنشان به‌صورت نرمال عمل میکند و از سایر جهات نیز کاملاً مشابه‌اند. حال اگر بتوان فرض نمود که بلافاصله بعد از تولد آنان، به علل مرگ یا جدایی والدین، دو کودک ناگزیر در دو محیط جداگانه بزرگ و تربیت شوند که در یک محیط فرزند میبیند که تمام اطرافیانش آستانه تحمل بالایی به درد نشان میدهند و در دیگری کودک شاهد باشد که همه بزرگ‌ترهایش بلافاصله بعد از احساس کوچک‌ترین دردی به پزشک مراجعه می‌کنند.
طبیعتاً اگر به‌طور اتّفاقی هر دو فرزند در یک‌زمان مبتلابه یک درد ساده و گذرا شوند، اولی به‌احتمال بیشتر احساس سلامتی‌اش را حفظ میکند درحالی‌که دومی احساس مریضی خواهد نمود و لذا تقاضای رسانیده شدن به پزشک را خواهد داشت. همین‌طور در مورد تعریف خدمات بهداشتی درمانی و اینکه چه خدماتی جزو محدوده آن هستند و کدامها نیستند نیز اختلافنظر فراوانی می‌تواند بین این فرزندان وجود داشته باشد. عدم فراگیری تعاریف مربوط به‌سلامتی و خدمات سلامتی می‌تواند منجر به این شود که اهداف گوناگونی برای وزارت‌های بهداشت و درمان در نقاط مختلف جهان گذاشته‌شده و نتیجتاً نقطه هدف واقعی در فعالیت‌های عدالت‌جویانه بخش سلامت در پرده ابهام فرو‌رود
در بعضی از برداشت‌های رایج از ادیان الهی، هدف غایی خلقت و ادامه زندگی انسان‌ها طاعت و عبادت خداوند است و انسان مومن از خداوند میخواهد هرگاه از مسیر رسیدن به این هدف به‌کلی جدا شد، همان موقع جان او را بگیرد. لذا به نظر می‌رسد در این برداشت‌ها از دین، سلامتی و حتّی جان وقتی مهم هستند که در مسیر الهی بتوانند استفاده شوند والاّ سلامتی و زنده ماندن اصالتاً خودشان هدف اصلی نیستند. در مکاتب غربی نیز گفته می‌شوند که سلامتی و آزادی هر دو پیش‌شرط‌هایی هستند برای یک هدف نهایی دیگر که آن‌هم زندگی شکوفا و ترقّی کننده است.
حال اگر فرض کنیم که تعریفی از عدالت که برای همه قابل‌قبول است وجود دارد، آنچه باید در ارزیابی اینکه تا چه حد عدالت در یک جامعهای وجود دارد موردنظر قرار گیرد این است که آیا منابع و امکانات عمومی به نحوی تقسیم‌شده‌اند که تمام افراد توانایی مشابهی دررسیدن به مطلوب غاییشان پیداکرده باشند. اینکه هدف غایی را کدام‌یک از موارد فوق‌الذکر فرض نماییم می‌تواند نقش بسزایی در ایجاد ارزیابی متفاوت از برقراری یا عدم برقراری عدالت در خصوص تقسیم منابع پزشکی و سلامتی داشته باشد.
حال چه سلامتی هدف و مطلوب غایی باشد و یا خیر و چه تعریف همه‌پسندی بتوان برای آن ارائه نمود و یا خیر، آیا تنها راه رسیدن به‌سلامتی، وزارت بهداشت و درمان و از مسیر خدماتی است که زیر نظر بخش سلامت ارائه می‌شود؟ مسلماً این‌طور نبوده و در نمونه‌های فراوانی می‌توان این واقعیت را از سیاست‌های اعمال‌شده توسط سازمان‌های جهانی استنباط نمود. این موضوع کاملاً بدیهی و اثبات‌شده است که بخشهایی به‌جز وزارت بهداشت و درمان به میزان بسیار بالایی می‌توانند در تغییر وضعیت سلامت کلی جامعه نقشآفرین باشند. در این زمینه می‌توان به این بخش‌ها بالاخص اشاره نمود:
آن‌ها که در تولید آب و غذای سالم دخیل هستند (شامل وزارتخانه‌های صنایع، کشاورزی، بازرگانی، نیرو، جهاد)، آن‌ها که در تشویق روش زندگی فارغ از فعالیت‌های خطرآفرین توام با ورزش و تغذیه صحیح موثرند (شامل دستگاه‌هایی مثل رادیو، تلویزیون، روزنامه‌ها سایر رسانههای شنیداری، دیداری و نوشتاری)،
آن‌ها که در ایجاد راه‌های امن موثرند (شامل وزارت راه و ترابری، وزارت کشور، پلیس راهنمایی و رانندگی)، آن‌ها که در تامین امکانات و مسابقات ورزشی موثرند (سازمان تربیت‌بدنی).
حال که تمام این سازمان‌ها و بسیاری دیگر به‌صورت مستقیم و غیرمستقیم نقش می‌توانند ایفا نمایند، چه دلیلی وجود دارد که فرض کنیم باید فقط خدمات مربوط به بخش سلامت عادلانه تقسیم شود؟ برعکس، شاید بهتر باشد مجموع خدمات توسط تمام بخش‌های فوق‌الذکر را در نظر آورده و عدالت را در تقسیم عادلانه مجموعه خدمات بررسی نماییم
نکته جالب دیگر این است که نه‌فقط تنها راه رسیدن به‌سلامتی، خدمات پزشکی نیست، بلکه از طرف دیگر تمام افرادی که عمدتاً به بیمارستان‌های دولتی (و سایر مراکز درمانی ارائه‌کننده خدمات رایگان یا ارزان که از بودجه عمومی یارانه دریافت می‌کنند) مراجعه مینمایند، تنها هدفشان رسیدن به‌سلامتی نیست. اهداف بسیاری به‌جز ارتقاء سلامتی می‌تواند در ذهن افراد مختلف جامعه وقتی‌که به پزشک مراجعه می‌کنند وجود داشته باشد و از آن جمله اشاره می‌کنند به مسائلی مثل گرفتن اطلاعات، گریز از انتخاب‌های مشکل و تفویض اختیارشان به یک صاحبنظر (مثلاً پزشک) برای گزینش بین روش‌های درمانی، گرفتن گواهی‌های مختلف مثل گواهی بیماری یا گواهی فوت و بسیاری موارد دیگر. حال با توجه به اهداف فرعی فوق (و فارغ از اینکه تا چه حدودی پیگیری آن‌ها با بودجه عمومی می‌تواند توجیهپذیر باشند) این‌ها نکاتی هستند که در ارزیابی عدالت در تقسیم منابع پزشکی باید به آن‌ها توجه داشت.
در ایده آلترین شرایط، مقایسه سطح سلامتی (به فرض اینکه تعریف آن معلوم و فراگیر باشد) باید بین افراد صورت بگیرد ولی مشکلات اجرایی در اکثر موارد، باعث می‌شود که مقایسه سلامتی بین تک‌تک میلیون‌ها انسان موجود در یک کشور بسیار دشوار گردد. در این موارد چارهای نیست مگر اینکه گروه‌بندی‌هایی از شهروندان برحسب سن، جنس، نژاد، درآمد و طبقه اجتماعی، سطح تحصیلات و یا موقعیت جغرافیایی انجام‌گرفته و سپس بین معدل بهره‌وری گروه‌های در نظر گرفته‌شده از جهت عادلانه بودن مقایسه‌هایی صورت بگیرد. در انتخاب این گروه‌ها، روشها می‌تواند بسیار متفاوت بوده و درنتیجه ارزیابی عدالت تاثیر زیادی داشته باشند.
به فرض اینکه تعریف سلامتی معلوم شده و اتفاق‌نظر کاملی نیز وجود داشته باشد در مورد اینکه چگونه افراد در گروه‌ها عضوگیری شوند، مشکل بعدی این است که چه تکنیکهایی بکار برده شود تا میزان بهرهوریهای اعضاء گروه از سلامتی (و یا خدمات سلامتی) باهم جمع شوند و معدلگیری صورت بگیرد. درست مانند هرجای دیگری که هدف اندازه‌گیری یک کمیّت است، در اینجا نیز برای سنجش میزان بهره‌وری مناسبترین مقیاس‌ها قاعدتاً باید از انواع نسبت‌ها برگزیده شود. ولی تا چه حد امکان پیدا کردن چنین مقیاسی وجود دارد؟
اگر بتوان فرض گرفت که اتفاق‌نظر کاملی قابل ایجاد باشد درباره مواردی که تابه‌حال گفته شد، مشکل بسیار عمده بعدی ایجاد توافق بر سر دوره‌ای از زمان است که می‌خواهیم در آن دوره بهره‌وری از سلامت را بررسی نماییم. گزینه‌های رو‌به‌رو بالقوه برای چنین انتخابی وجود دارند: (الف) توجّه ویژه به میزان بهره‌وری از سلامتی در حال حاضر (بدون در نظرگیری تاریخچه بیماری‌های افراد در طول زندگی‌شان)، (ب) امید به حیات از این به‌بعد، (پ) طول زندگی تاکنون، (ت) طول زندگی باکیفیت تاکنون.
باکمی تامل این موضوع مشخص خواهد شد که ترتیب زیر باید طی شود تا ما بتوانیم از بودجه (یا پول) تخصیص داده‌شده برای بخش پزشکی به‌سلامتی و سپس به سایر اهداف عالی‌تر منتج شده از سلامتی برسیم.
در میان مفاهیم با تعریف مبهم که در بالا به آن‌ها اشاره شد، در دو مورد یعنی واژه‌های دسترسی و نیاز نویسندگان تلاش‌های نسبتاً وسیع‌تری کرده‌اند تا برای آن‌ها تعاریفی یافته و تا حدودی آن‌ها را از ابهام خارج کنند. علت تلاش بیشتر هم این است که درزمینه گسترش عدالت، بسیاری معتقدند این هدف متعالی تامین می‌شود تنها درصورتی‌که بودجه خدمات درمانی و نهایتاً اصل خدمات ارائه‌شده تنها بر اساس نیاز تقسیم شوند و نه معیارهای دیگر. در مقابل گروه دیگری هستند که می‌گویند چون نیاز واقعی قابل‌تعریف و اندازه‌گیری نیست، تقسیم مخارج و منابع باید به‌طوری باشد که منجر شود به اینکه در تمام کشور، شهروندان (فارغ از اینکه چه موقعیت جغرافیایی، جنس، سن، نژاد، مذهب، کار و درآمدی دارند ) دسترسی مساوی داشته باشند به یک حداقل خدمات بهداشتی درمانی پایه.
در مورد تقسیم منابع بر اساس نیاز عمدتاً چهار منظور خاص از نوشته‌های مختلف اهل فن استنباط می‌شود. بعضی تصوّر می‌کنند کل میزان نیاز در یک جامعه مساوی است با کل میزان مریضی و لذا دسترسی به منابع بر طبق نظر این متفکران باید بر اساس میزان پراکندگی کل مریضی‌ها باشد. ولی اشکال این نظریه در اینجاست که در عمل روش‌های پزشکی کشف‌شده فقط می‌توانند بعضی از امراض را درمان کنند و سایر بیماری‌ها یا کلاً لاعلاج هستند و یا پیشگیری از آنان از وظایف سایر بخش‌هاست. توجه به این موضوع باعث شده که بعضی دیگر معتقد شوند به نظریه متفاوتی که می‌گوید منابع پزشکی و بودجه باید تقسیم شوند بر اساس ایجاد دسترسی مساوی به‌تناسب امراضی که قابلیت منتفع شدن از سیستم پزشکی رادارند اما در مورد بسیاری از امراض علاج یابنده بیش از یک روش درمانی وجود دارد که میزان‌های بهبودی زایی هریک متفاوت بوده و در مقابل میزان‌های زحمات و مخارجی که به سیستم پزشکی کشور تحمیل می‌کنند نیز متفاوت هستند.گروه سومی از نویسندگان این نکته را مطرح کنند که در هنگام محدودیت منابع عمومی، دسترسی به سیستم سلامت دولتی وقتی عادلانه می‌تواند ارزیابی شود که تقسیم منابع تنظیم شود بر اساس «حداقل میزان مخارجی» که باعث می‌شود که مریض‌ها به «حداکثری از بهبودی که شرایط بیولوژیک بدنشان اجازه می‌دهد» برسند. این نظریه‌پردازان دلیل‌شان این است که در مورد امراضی که درمان‌های ارزان‌تر با سودمندی مشابه وجود دارد، از منابع دولتی نباید برای روش‌های درمانی لوکس و گران‌تر پولی پرداخت شود. در اینجا ایراد اصلی به نظریه سوم این می‌شود که اگر منابع دولتی برای تمام نیازها کافی نیست و مقداری از نیازها باید بدون توجه باقی بماند، هر فرد مریض (یا گروهی از آن‌ها) تا چه حدّی باید دسترسی به منابع عمومی داشته باشد و به چه میزان از نیازهایش باید توجه شود تا نهایتاً تقسیم منابع عادلانه تلقّی گردد؟ نظریه قبلی برای این سوال پاسخی ندارد، ولی گروه چهارمی از صاحب‌نظران برای رفع این اشکال معتقد به ایجاد دسترسی محدود به منابع عمومی برای همگی شهروندان برای درمانِ قسمتی از کل بیمارهای قابل علاج‌شان هستند که این بهبودی نسبی محدود باید به نحوی باشد که همگی در جاده به‌سوی سلامتی حداکثر بتوانند حرکت‌های مساوی داشته باشند. به‌عبارت‌دیگر، هنگامی‌که برای امراض بعضی از شهروندان تنها یک‌راه وجود دارد و آن‌هم پرهزینه است، امکانات نباید آن‌گونه تقسیم شود که همیشه این گروه محروم مانده و دولت بودجه عمومی را فقط برای ریشه‌کنی امراض قابل‌درمان از طرق ارزان خرج کند. در این نظریه، ارزیابی عدالت در دسترسی به منابع عمومی می‌تواند هم در بین تک‌تک افراد صورت گیرد و هم بین گروههایی از شهروندان که مقایسه بین گروه‌ها امری شایع‌تر است.
اما در مورد معنی واژه دسترسی هم توافق نظر وجود ندارد. بعضی آن را مساوی بامعنی کلمه مصرف می‌گیرند و می‌گویند برای بررسی اینکه در میان هر گروه به‌صورت تاریخی چقدر امکان دسترسی به خدمات پزشکی وجود داشته است باید اندازه‌گیری شود که آن گروه از افراد مریض، به چه میزان درگذشته از منابع پزشکی و درمانی استفاده کرده‌اند اما باکمی تامل مشخص می‌شود که این امکان وجود دارد که افراد دسترسی به چیزی داشته و بالقوه بتوانند از آن مصرف کنند ولی به علل فرهنگی، اعتقادی، ترس و یا عدم توانایی در پرداخت هزینه‌ها، آن‌ها را مصرف نکنند. مضافاً اینکه در مورد خدمات پزشکی، ممکن است انواع خاصی از درمان‌ها برای افراد مریض قابل‌دستیابی باشند و افراد مریض هم آن‌ها را بخواهند ولی پزشکان به هر دلیل تصمیم بگیرند با تعدادی از مریض‌ها در دریافت آن خدمات درمانی (ازمحل منابع دولتی) مخالفت کند (مثلاً به توهّم بی‌تاثیری درمان، یا به علل کم‌سوادی یا نژادپرستی درمانگر). موارد فوق و بخصوص وجود هزینه‌ها (چه از جهت پولی و زمانی و چه از جهت تلاش لازمه برای طی مسافت تا مرکز درمانی) ممکن است باعث شود که افرادی که بالقوه دسترسی به خدمات دارند، درواقع نتوانند آن خدمات را استفاده بکنند. این اشکال باعث شده که گروهی دومی از نویسندگان معتقد شوند به اینکه به‌جای این روش، عدالت در دسترسی باید تعیین از راه مقایسه بین کل انواع هزینه‌های پولی که برای دریافت سرویس کاملاً مشابه بالاجبار باید پرداخت شود و هرگاه مشخص شد که دو (یا چند) فرد یا گروه مواجه باقیمت‌های دقیقاً مساوی هستند، آنگاه میزان‌های دسترسی‌هایشان می‌تواند برابر و عادلانه تلقّی شود. ولی اشکال نظریه دوم هم این است که هرگاه هزینه‌ها بیش از صفر باشند (یعنی هرگاه خدمات بدون زحمت، هزینه و رایگان نباشند)، باوجود تساوی ظاهری قیمت‌ها، دریافت خدمات پزشکی می‌تواند به افراد با درآمدهای غیرهمسان فشارهای مالی به میزان‌های متفاوت وارد نماید. لذا برای رفع این اشکال، گروه سومی از نویسندگان معتقد شده‌اند که (بجای در نظرگیری میزان ظاهری کل هزینه‌ها مواجه شده) باید نسبت مخارج درمانی با کل درآمدهای افراد را اندازه گرفته و دسترسی افراد معلوم شود بر اساس حداکثر مصرفی که افراد با توجه به تمکن مالی‌شان توانایی پرداخت هزینه‌هایشان را دارند و یا اینکه دسترسی افراد معلوم شود بر مبنای اینکه به چه نسبتی آن‌ها، در صورت پرداخت هزینه‌ها برای مخارج پزشکی، مجبور می‌شوند از سایر استفاده‌های معقول (شامل مخارج لازم و حتی لذایذ) در زندگی‌هایشان صرف‌نظر نمایند. نکته آخر اینکه دسته چهارمی از نویسندگان معتقدند، در شرایطی که منابع دولتی محدود است (حتی برای ارائه ارزان‌ترین درمان‌ها)، نمی‌توان و نباید برای تمام مریضی‌های قابل علاج دسترسی آزاد و بی‌قید به خدمات دولتی رایگان (و یا یارانه‌ای) ایجاد کرد. در هنگام محدودیت، تساوی دسترسی باید فقط در مورد خدمات «تشخیصی» دولتی جاری شود. به‌عبارت‌دیگر دسترسی در حدودی باید باشد که همگی افراد بتوانند در مراکز درمانی دولتی پذیرش‌شده، معاینه شده و نهایتاً نوع و میزان نیاز آن‌ها به خدمات پزشکی موردسنجش قرار گیرد. اینکه پس‌ازاین مرحله تا چه حد عادلانه است که فردی بهره‌مندی از خدمات «درمانی» دولتی را کماکان ادامه دهد تا برسد به حداکثر سلامتی قابل‌دستیابی‌اش، برمی‌گردد به معیارهای دیگر..
ابهامات در حول‌وحوش نحوه تعریف و تثبیت عدالت در تقسیم منابع بهداشتی درمانی محدود به موارد نه‌گانه مذکور در فوق نیست و در ابعاد فراوان دیگری نیز این ابهامات وجود دارد. در سرزمین جمهوری اسلامی ایران، یکی از سیاست‌های کلی کشور در تمام بخش‌ها بسط عدالت است و بر این اصلِ بسط عدالت در بخش سلامت بسیار بیشتر تبلیغ می‌شود اما به نظر می‌رسد که در جهت تامین این هدف متعالی، تاکنون در زمینههای مرتبط مطالعات کافی صورت نگرفته و شاید در اکثر مطالعات انجام گشته نیز توجه شایسته به شرایط خاص فرهنگی، اخلاقی و مذهبی کشورمان مبذول نشده است. لذا لازم است که برای روشنتر شدن ابهامات در این زمینه‌ها (که به قسمت‌هایی از آن‌ها در بالا اشاره شد) اقدامات جدیتر و موثرتری صورت گرفته و سپس با بهرهگیری همزمان از منابع غربی و اسلامی، به ارائه سیاست‌های قابل‌اجرا در سطوح ملی، استانی و ناحیهای برای بسط عدالت اقدام شود.
احمد فیاض‌بخش
دانشیار اقتصاد و مدیریت نظام سلامت
دانشگاه علوم پزشکی تهران
نظرشما
آخرین اخبار