مدیریت اورژانسی به‌نام تاکی‌آریتمی‌های ناپایدار

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  تاکی‌کاردی ممکن است علامت‌دار باشد و مثلا با تپش قلب، احساس سبکی سر یا تنگی نفس تظاهر کند یا بدون علامت باشد و در هنگام معاینه بیمار کشف شود. وجود شواهد هیپوپرفیوژن -که در ادامه می‌آید- نشانگر ناپایدار بودن تاکی‌کاردی است. موارد ناپایدار در معرض بدتر شدن سریع و بروز ایست قلبی هستند. بنابراین در این موارد لازم است تاکی‌کاردی سریعا خاتمه داده شود.

       ذکر این نکته ضروری است که ممکن است تاکی‌کاردی به دلیل پاسخ فیزیولوژیک قلب مثلا نسبت به تب، دهیدریشن، آنمی و ... رخ داده باشد و در این موارد باید بر درمان علت تمرکز داشت. ضربان قلب کمتر از 150 ضربه در دقیقه به ندرت موجب ناپایدار شدن بیمار می‌شود و معمولا علائم ثانویه به علت زمینه‌ای رخ می‌دهند. همچنین تاکی‌کاردی سینوسی در اغلب موارد نیاز به درمان ندارد و باید عامل زمینه‌ای را درمان کرد. حداکثر سرعت تاکی‌کاردی سینوسی «سن-220» است که در افتراق علت تاکی‌آریتمی کمک کننده است.

رویکرد به بیمار
       مانند هر بیمار مراجعه کننده به اورژانس، اولویت‌ها در برخورد با بیمار دچار تاکی‌کاردی، ارزیابی و پایدارسازی راه هوایی، تنفس و گردش خون (ABC) هستند. بیمار باید فورا به قسمت مانیتوردار اورژانس برده شود و ارزیابی – و در صورت لزوم تامین- راه هوایی صورت گیرد. بیمار باید تحت مانیتورینگ قلبی و پالس اکسی‌متری قرار بگیرد و در صورت اشباع اکسیژن کمتر از 94 درصد، اکسیژن کمکی تجویز شده و فشار خون بیمار اندازه‌گیری شود. همزمان با این اقدامات اولیه باید با پاسخ به سوالات زیر، وجود ناپایداری در بیمار ارزیابی شود.

        آیا تاکی‌کاردی موجب ناپایداری بیمار شده است؟
        آیا بیمار دچار افت فشار خون شده است؟
        آیا بیمار دچار تغییر سطح هوشیاری حاد شده است؟
        آیا در معاینه سایر نشانه‌های شوک ـ غیر از فشار خون پایین ـ وجود دارد؟
        آیا بیمار از ناراحتی یا درد ایسکمیک قفسه سینه شکایت دارد؟
        آیا شواهد نارسایی قلبی حاد ـ مثلا ادم حاد ریه ـ در معاینه وجود دارد؟

       در صورتی که پاسخ به هر یک از این سوال‌ها مثبت باشد، بیمار دچار تاکی‌آریتمی ناپایدار است و درمان آن کاردیورژن الکتریکی است. دقت شود بیمار دچار تاکی آریتمی ناپایدار مستعد بدتر شدن سریع وضعیت و بروز ایست قلبی است و نباید جهت گرفتن ECG یا راه وریدی زمان تلف شود. البته در صورتی که تعبیه راه وریدی می‌تواند بدون اتلاف وقت و همراه با مراحل ابتدایی انجام شود، ممکن است انجام پذیرد.

درمان تاکی‌آریتمی ناپایدار
       همان‌گونه که اشاره شد، درمان در بیماران دچار تاکی‌آریتمی ناپایدار کاردیوورژن الکتریکی است که باید به سرعت انجام شود. میزان انرژی جهت کاردیوورژن در این بیماران براساس ظاهر کمپلکس‌ها در مانیتور و تشخیص احتمالی انتخاب می‌شود. با فرض رد تاکی‌کاردی سینوسی در ارزیابی اولیه بیمار، تشخیص‌های احتمالی براساس ظاهر کمپلکس‌ها به شرح زیر هستند:
        در صورتی که کمپلکس‌ها نازک و منظم باشند، محتمل‌ترین تشخیص تاکی‌کاردی فوق‌بطنی حمله‌ای است. (شکل 2).
        در صورتی که کمپلکس‌ها پهن و منظم باشند، محتمل‌ترین تشخیص تاکی‌کاردی بطنی است (شکل 1).
        در صورتی که کمپلکس‌ها نازک و نامنظم باشند، محتمل‌ترین تشخیص فیبریلاسیون دهلیزی است (شکل 3).
        در صورتی که کمپلکس‌ها پهن و نامنظم باشند، محتمل‌ترین تشخیص تاکی‌کاردی بطنی چند شکلی است (شکل 4).
       انرژی مورد نیاز برای شروع درمان و نوع درمان تاکی‌آریتمی ناپایدار براساس ظاهر کمپلکس‌ها در مانیتور در جدول آمده است.
       در صورتی که بیمار به نوبت اول کاردیوورژن مقاوم بود، انرژی به تدریج بالا می‌رود.

       در بیماران دچار تاکی‌آریتمی ناپایدار با کمپلکس پهن و نامنظم، دستگاه دفیبریلاتور قادر به یافتن زمان صحیح کمپلکس‌ها و تخلیه انرژی همزمان با آنها نیست و به همین علت در این بیماران دفیبریلاسیون - و نه کاردیوورژن- توصیه می‌شود. در صورتی که در تفسیر منظم یا نامنظم بودن تاکی‌آریتمی با کمپلکس پهن در مانیتور بیمار شک وجود داشته باشد، فرض بر نامنظم‌بودن کمپلکس‌ها گذاشته می‌شود و دفیبریلاسیون انجام می‌گیرد.

       در بیماران دارای تاکی‌آریتمی ناپایدار با کمپلکس نازک و منظم بدون افت فشار، می‌توان در صورت در دسترس بودن یک نوبت آدنوزین ورید‌ی mg 6 جهت بیمار تجویز شود. دقت شود در صورتی که تجویز دارو به سرعت مقدور نیست (موجود نبودن دارو، نبود مسیر وریدی مناسب) یا آریتمی به داروی تجویزی مقاوم است، کاردیوورژن انجام شود.

       تاکی‌کاردی چندکانونی دهلیزی (multifoca- atria- tachycardia- MAT) و تاکی‌کاردی دهلیزی نابجا (ectopic atria- tachycardia) معمولا به صورت تاکی‌آریتمی نامنظم و باریک تظاهر می‌کنند و به کاردیوورژن مقاومند. این آریتمی‌ها در صورت مقاوم بودن تاکی‌آریتمی نامنظم و باریک به کاردیوورژن باید مد نظر قرار گیرند. درمان در این آریتمی‌ها، درمان علت زمینه‌ای (هیپوکسی، هیپوکالمی) و کند کردن هدایت گره دهلیزی ـ بطنی با دارو است.

       در بیماران دچار تاکی‌آریتمی که فاقد ناپایداری هستند (پاسخ به 5 سوال ذکر شده منفی است)، باید ـ در صورت عدم انجام ـ نوار قلب گرفته و مسیر وریدی تعبیه شود. این بیماران کاندیدای درمان دارویی بر اساس آریتمی‌شان هستند.

       در الگوریتم آمده، به طور خلاصه مراحل برخورد با بیمار دچار تاکی‌آریتمی بیان شده است.