به گزارش شفا آنلاین،این طرح، بسان نهال نوپایی است
که باید بتواند علاوه بر تحمل کم‌آبی، مقاومت در برابر آفات، توان ادامه
حیات و رشد در بستر نامناسب و تاب‌آوری در وقایع پیش‌بینی‌نشده، محصولی
شایان از نظر کمی و کیفی نیز به بار آورد. اما ملزومات نیل به این مهم
کدامند؟
این نوشتار، پس از بیان سه پیش‌زمینه نسبتا طولانی، به بحث و نتیجه‌گیری درباره پرسش یادشده می‌پردازد.
الف) براساس دانش مدیریت، یک پروژه، تصمیم یا سیاست، زمانی موفق محسوب می‌شود که
هزینه-فایده یا هزینه- اثربخشی آن مقرون‌به‌صرفه باشد.
در طرح تحول سلامت، هدف کلی، حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت عنوان شده است. در پیمایش‌های ارزیابی طرح تحول سلامت نیز بیش از همه، میزان رضایت‌مندی بیماران از نظر خدمات بستری، تیم درمان، محیط فیزیکی، عدم ارجاع به خارج از بیمارستان برای خرید دارو و تجهیزات و هزینه‌ها ملاک قرار گرفته‌اند. در زمینه رضایت‌مندی پزشکان و پرستاران نیز به درآمد و میزان مراجعان پرداخته شده است. به راستی متغیرهای یادشده برای ارزیابی موفقیت یک طرح ملی که در مقاطعی به‌عنوان مهم‌ترین اقدام دولت تدبیروامید از آن یاد می‌شد، کافی است؟ پس تکلیف ارزیابی کیفیت درمان و مراقبت‌ها چه می‌شود؟ آیا بهتر نبود هدف غایی این هزینه‌کرد کلان، بهبود وضعیت درمان و سلامت ایرانیان عنوان می‌شد. آیا مطالعه‌ای درخصوص لزوم اقدامات درمانی انجام‌شده از نظر گایدلاین‌های پزشکی صورت گرفته است؟
آیا نیاز به راستی‌آزمایی درمان‌های
ثبت‌شده در پرونده بیمار نیست؟ آیا صِرف افزایش تعداد مهر و امضای پزشکان
متخصص و فوق‌تخصص در پرونده بیمار، به مثابه ارتقای کیفیت درمان است؟ آیا
ابلاغ کتاب ارزش‌گذاری خدمات باعث نشده تا در برخی موارد، خدمات بر حسب
تعرفه بیشتر -و نه الزاما بر حسب ضرورت- صورت گیرند و ثبت شوند؟ به‌عنوان
مثال آیا میزان بروز آپاندیسیت حاد نیازمند جراحی، قبل و بعد از آغاز طرح
تحول سلامت، فرق نکرده است؟!
آیا میزان ثبت جراحات (Laceration) نیازمند ترمیم عصب و عضله، قبل و بعد از طرح، تفاوتی نداشته است؟! آیا نیاز به مراقبت بحرانی بیماران در اورژانس‌ها - با تعرفه‌ای به مراتب بالاتر از ویزیت معمولی- به طرز معناداری زیاد نشده است؟! و به‌طورکلی آیا خدماتی که تعرفه بالاتری دارند، رشد قابل‌توجهی پیدا نکرده‌اند؟! آیا تأثیر چنین هزینه‌ای، در درمان مطلوب و پایدار بیماری‌ها و سطح کلی سلامت مردم جامعه، مثبت بوده است؟
واضح و مبرهن است که انجام طرحی با این عظمت، آسیب‌ها و مفسده‌های خاص خودش
را دارد. اما برای کاهش اشکالات و بهبود کیفیت مراقبت‌ها- و نه صرفا
افزایش کمیت آنها- چه می‌توان کرد؟ آنچه مسلم است اینکه تنها با تزریق پول،
نمی‌شود کیفیت را بالا برد و مشکلات را حل کرد که اگر این‌گونه بود، معضل
مسکن با تخصیص آن حجم گسترده نقدینگی در دولت قبل، برای همیشه حل‌وفصل شده
بود.
گذشته از ترویج حس مسئولیت‌پذیری و وجدان کاری که نیازمند فرهنگ‌سازی و
تغییر الگوهای رفتاری در درازمدت است، در مقوله هزینه- اثربخشی طرح تحول
سلامت، توجه به عنصر اطلاعات کمرنگ است. به عبارت دیگر هنوز آمار دقیقی از
میزان بیماری‌ها، اقدامات درمانی انجام‌شده و پیامدها وجود ندارد. هنوز
پاسخی برای سؤالاتی مشابه پرسش‌های نمونه فوق وجود ندارد.
ب) از سال‌ها پیش به منظور یکپارچه‌‌‌سازی اطلاعات سلامت شهروندان در سطح
کشور، سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایران (سپاس)، توسط مرکز مدیریت آمار
و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت تعریف شده تا امکان ارائه خدمات بهتر
بهداشتی-درمانی و مدیریت بهتر نظام سلامت کشور فراهم شود.
راه‌اندازی کامل
این سامانه، افزایش دسترسی به اطلاعات یکپارچه بیماران، صرفه‌جویی در زمان
بیماران و پرسنل سلامت، کاهش خطاهای پزشکی، کاهش آزمایش‌ها و نسخه‌های
تکراری، بهبود نتایج درمان و افزایش مشارکت بیمار در مراقبت از خود، تسهیل
در آموزش و پژوهش، بهبود مدیریت منابع انسانی و فیزیکی، همکاری بهتر
سازمان‌های بیمه‌گر و ارتقای نظارت بر خدمات بهداشتی-درمانی را در پی خواهد
داشت. براساس ماده ١٣ طرح تحول سلامت نیز همه بیمارستان‌ها موظف شده‌اند
تا پایان مهرماه ٩٣ ضمن راه‌اندازی سیستم مدیریت بیمارستانی (HIS) و ارتقای
کدگذاری، سیستم ثبت بیماران خود را از طریق شبکه اینترانت ملی سلامت
(شمس)٤ به «سپاس» متصل کنند.
اما آیا در عمل چنین اتفاقی افتاده است؟ آیا فکری به حال زیرساخت‌ها و آموزش‌های لازم شده است؟ آیا اطلاعات یکپارچه‌ای از بیماران، بیماری‌ها، بیمارستان‌ها و منابع انسانی و فیزیکی وجود دارد؟ چند سال پیش، نگارنده برای بررسی بروز آسیب نخاعی در تهران، به تمام بیمارستان‌های تهران اعم از دولتی، خصوصی و نظامی مراجعه کرد. از آنجا که میزان بروز آسیب نخاع براساس آمار استخراج‌شده از سیستم HIS بیمارستان‌ها به طرز اعجاب‌انگیزی، پایین‌تر از حد قابل انتظار بود، تک‌تک پرونده بیماران حادثه‌دیده و مورد گمان بررسی شدند.
نکته جالب و تأسف‌بار، افزایش
فاحش آمار بیماران نخاعی در این بررسی مجدد بود، که عمدتا یا از
گزارش‌نویسی پر از عیب و ایراد پزشکان ناشی می‌شد یا از کدگذاری غلط پرسنل
مدارک پزشکی نشات می‌گرفت. متأسفانه این روند معیوب کماکان ادامه
دارد.
ج) سه ماه پس از آغاز طرح تحول سلامت، یعنی در تابستان ٩٣ فراخوانی توسط
«مرکز توسعه و هماهنگی تحقیقات» وزارت بهداشت درخصوص پروپوزال‌نویسی نظام
ثبت (رجیستری) بیماری‌ها به دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی ابلاغ شد. ثبت
بیماری، عبارت است از جمع‌آوری مستمر و نظام‌مند اطلاعات همه افراد در یک
جمعیت مشخص که برای آنها یک بیماری خاص تشخیص داده شده است.
از اهداف اصلی این فراخوان، راه‌اندازی و استقرار حداقل ٢٠ برنامه ثبت در موضوعات اولویت‌دار حوزه سلامت کشور، برای ارتقای ارائه خدمات درمانی و ایجاد بستر مناسب به‌منظور تولید شواهد ارزیابی وضعیت خدمات پیشگیری و درمانی عنوان شد. در مورد روش بیماریابی نیز پیروی از الگوی اجباری (مثل گزارش ضروری بیماری‌هایی چون طاعون و ایدز) یا الگوی فعال در جمع‌آوری اطلاعات پیشنهاد شد. در بیماریابی فعال، معمولا پرسنلی برای مراجعه مرتب به بیمارستان‌ها استخدام می‌شوند تا اطلاعات بیماران مبتلا به بیماری مورد نظر را استخراج و جمع‌آوری کنند.
درحالی‌که مطمئن‌ترین و کم‌هزینه‌ترین نوع بیماریابی، می‌تواند استخراج اطلاعات اولیه بیماران از سیستم‌های مدیریت بیمارستانی (HIS) باشد. حال با راه‌اندازی و استقرار حداقل ٢٠ برنامه ثبت، دست‌کم ٢٠ برنامه مشابه برای ثبت ٢٠ بیماری مختلف راه‌اندازی می‌شود!
طبعا هیچ‌کدام
از این برنامه‌ها به تنهایی امکاناتی در اختیار نخواهند داشت که اطلاعات
مربوط به موضوع خود را به طور کامل دریافت کنند و بتوانند رد بیمار مورد
نظر خود را در تمامی مراکز درمانی گم نکنند. در صورتی که اگر نظام ثبت را
یک مطالعه کوهورت و ادامه‌دار در نظر بگیریم، لزوم اتصال به یک سیستم
یکپارچه ملی بیشتر روشن می‌شود تا اولا با استفاده از اطلاعات یک کاسه آن،
هزینه بیماریابی کاملا مرتفع شود و نیز مراجعات مکرر یک بیمار به مراکز
درمانی مختلف به خوبی رصد شود.
بحث و نتیجه‌گیری
با دستیابی به سیستم جامع اطلاعات سلامت افراد جامعه، روابط، زنجیره‌ها و
همپوشانی‌های بسیاری در عرصه سلامت کشور هویدا می‌شود که ضمن بسط میدان دید
سیاست‌گذاران و مدیران سیستم سلامت برای برنامه‌ریزی و اداره بهتر، تا حد
زیادی جلوی سوءرفتار و فساد موجود را نیز خواهد گرفت. درخصوص طرح «سپاس» با
وجود کارها و تلاش‌های گسترده‌ای که صورت گرفته است، کماکان راه برای
ارتقای جامعیت آن وجود دارد. گو اینکه با برقرارکردن ارتباط هدفمند و
کانالیزه بین این سامانه و سازمان‌هایی مانند اورژانس کل کشور، جمعیت هلال
احمر، پلیس، سازمان بهزیستی، بیمه مرکزی، سازمان پزشکی قانونی، مرکز ثبت
احوال کشور، مرکز آمار ایران و... و در یک کلام «یک کاسه‌کردن» اطلاعات
سلامت تمام شهروندان به صورت دقیق، کارآمد، جامع و به‌روز، گام مهمی برای
ارتقا و تداوم و آسیب‌شناسی طرح تحول سلامت برداشته خواهد شد.
به‌هرحال
امید می‌رود با هماهنگ‌کردن فرایندها در جهت تکمیل و تکامل طرح «سپاس»،
به‌جای انجام امور موازی و جزیره‌ای، با تجمیع اطلاعات سلامت تمام
شهروندان، امکان استخراج و بازیابی اطلاعات در هر حوزه و زمینه به صورت
دقیق و جامع میسر باشد تا آن‌گاه هم طرح تحول سلامت به نتیجه دلخواه برسد،
هم کیفیت درمان و سلامت جامعه بهبود یابد، هم منابع انسانی و فیزیکی به
بهترین شکل ممکن مدیریت شوند، هم امکان مدیریت بحران به نحو احسن وجود
داشته باشد، هم کمبودها و اشکالات سریع‌تر به چشم بیایند و مشخص شوند، هم
امکان وقوع تقلب‌های شایع در فرایندهای بهداشتی-درمانی کاهش یابد، هم از
مصرف بی‌رویه دارو جلوگیری شود، هم پدیده زیرمیزی به حداقل برسد، هم جلوی
نسخه‌فروشی و قاچاق دارو گرفته شود و هم...
در صورت بهاندادن به مقوله اطلاعات، این نگرانی وجود دارد که طرح تحول
سلامت، مجریان و مدیران خود را به سمت‌وسویی بی‌بازگشت و خارج از مسیر اصلی
سوق دهد. در این صورت، بدون شک حتی رسیدن به جایگاه قبل از آغاز طرح هم
میسر نخواهد بود؛ چراکه چنین هزینه‌کردی دست‌و‌دل‌بازانه و بدون نظارت
مؤثر، در درازمدت امکان بروز «اثر مار کبرا یا Cobra Effect» را افزایش
خواهد داد,١
پی‌نوشت:
١ - زمانی دولت هند برای مقابله با پدیده افزایش مارهای کبرا شروع به
پاداش‌دادن به تحویل‌‌دهندگان مارهای مرده کرد. این طرح در ابتدا با
موفقیت زیاد همراه بود، اما به مرور تعداد مارها بیشتر می‌شد. درنهایت مشخص
شد بسیاری از افراد به طمع کسب درآمد بیشتر مشغول پرورش مارهای کبرا
شده‌اند؛ بنابراین هرتصمیم، می‌تواند زنجیره‌ای از اتفاقات را رقم بزند که
چه بسا مغایر با هدف اولیه تصمیم‌گیرنده باشد.
* پزشک و دانشجوی PHD نوروتروما
