اضطـراب بعـد از اضطـراب

به گزارش شفا آنلاین، تحقیقات نشان داده‌اند که شناخت-رفتار درمانی، موثرترین درمان برای اختلال اضطرابی پس از حادثه است. دو نوع شناخت-رفتار درمانی که در مبتلایان به اختلال اضطرابی پس از حادثه موثر هستند عبارتند از درمان با مواجهه طولانی و درمان پردازش شناختی.

اگر درمان‌های غیردارویی با شکست روبرو شوند و در کنترل علائم اختلال اضطرابی پس از حادثه ناموفق باشند، طبق دستورالعمل‌های بین‌المللی نظیر دستورالعمل انجمن روان‌پزشکی آمریکا، درمان دارویی توصیه می‌شود. طبق دستورالعمل‌ها، مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین یا مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین به عنوان درمان خط اول توصیه می‌شوند.

گزینه‌های درمان غیردارویی
       دستورالعمل‌های بالینی مدیریت اختلال اضطرابی پس از حادثه، مداخلات روان‌درمانی را با هدف کاهش شدت علائم، بهبود عملکرد کلی و ارتقاء کیفیت زندگی و عملکردهای اجتماعی و شغلی توصیه کرده است. درمان شناختی-رفتاری، موثرترین درمان برای اختلال اضطرابی پس از حادثه است. دو نوع شناخت-رفتار درمانی که در مبتلایان به اختلال اضطرابی پس از حادثه موثر هستند عبارتند از درمان با مواجهه طولانی (PE)و درمان پردازش شناختی(CPT). درمان پردازش شناختی، به بیمار کمک می‌کند تا افکار منفی‌اش را درباره حادثه تغییر دهد و درمان با مواجهه طولانی مدت، به بیمار کمک می‌کند تا با خاطرات و افکاری که از آنها اجتناب می‌کند مواجه شود. درمان موثر دیگر، حساسیت‌زدایی حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR)است.

 در این روش بیمار تشویق می‌شود که به تصاویر و احساساتی که برایش پریشانی آورند در حالی که بر حرکات دست متمرکز است، فکر کند. این روش‌های روان‌درمانی برای مدت محدودی معمولا 3 تا 4 ماه قابل استفاده‌اند. بیمارانی که در این درمان غیردارویی شرکت کرده‌اند، می‌توانند علائم بیماری را سال‌ها به خوبی مدیریت کنند.

گزینه‌های درمان دارویی
       اگر درمان‌های غیردارویی کارآمد نباشند و علائم اختلال اضطرابی پس از حادثه کنترل نشوند، طبق دستورالعمل‌ها درمان‌های دارویی برای به حداقل رساندن علائم توصیه می‌شود. مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین(نظیر فلوکستین، پاروکستین و سرترالین) یا مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین(نظیر ونلافاکسین) به عنوان خط اول درمانی توصیه شده‌اند.

اگر داروهای خط اول درمانی در کنترل علائم ناتوان بودند، طبق دستورالعمل‌ها، تجویز میرتازاپین، نفازودون، ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای(آمی تریپتیلین و ایمی پرامین) یا مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز(فنلزین) به عنوان خط دوم درمانی توصیه می‌شود. برای غلبه بر علائم باقی مانده، پرازوسین (برای برطرف کردن کابوس‌های شبانه) توصیه شده است.

       مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین:این گروه داروها، سه علامت اصلی اختلال اضطرابی پس از حادثه را کاهش می‌دهند. سرترالین و پاروکستین، اخیرا تنها گزینه‌های دارویی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا برای مدیریت اختلال اضطرابی پس از حادثه هستند. مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین، با افزایش سطح سروتونین در سیستم عصبی مرکزی و محیطی اثر می‌کنند. سرترالین، عملکرد آنتاگونیستی خفیفی در گیرنده‌های سیگما دارد، همچنین، پمپ بازجذب دوپامین را بلوک می‌کند. این خاصیت بلوک بازجذب دوپامین، ممکن است در توانایی سرترالین در بهبود علائم پرخوابی و انرژی پایین بیمار نقش داشته باشد.

 فعالیت آنتاگونیستی آنها در گیرنده‌های سیگما به درستی مشخص نیست اما ممکن است به دلیل اثرات اضطراب زدایی سرترالین باشد. پاروکستین فعالیت آنتی‌کولینرژیک موسکارینی و مهارکنندگی ضعیف NET دارد. خواص آنتی‌کولینرژیک پاروکستین ممکن است موجب آرامبخشی و خواب‌آوری این دارو شده و خواص مهارکنندگی NET باعث شود در افسردگی موثر باشد. همچنین، فلوکستین خواص آنتی‌کولینرژیک در گیرنده‌های 5-HT2C دارد که ممکن است به آزادسازی نوراپی نفرین و دوپامین منتهی شود. این خاصیت منحصر به فرد ممکن است در بیماران با احساس بی‌حالی و ضعف روزانه کمک‌کننده باشد و به بهبود تمرکز و توجه نیز کمک کند.

 سایر مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین ممکن است در مدیریت علائم اختلال اضطرابی پس از حادثه سودمند باشند. هرچند که شواهد موجود به نفع تجویز آنها به عنوان خط اول درمانی ناکافی است.

       مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین: دستورالعمل‌ها تجویز این گروه از داروها را نیز به عنوان خط اول درمان توصیه کرده‌اند. ونلافاکسین، سه علامت اصلی این بیماری را کاهش داده و با اثر بر تعادل انتقال عصبی به واسطه نوروترانسمیتر سروتونرژیک و نورآدرنرژیک عمل می‌کند. ونلافاکسین در دوزاژ اندک بازجذب سروتونین را مهار می‌کند. در دوزاژ بالا، بازجذب نوراپی نفرین را مهار می‌کند. سایر مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نورآدرنرژیک، ممکن است در مدیریت علائم اصلی اختلال اضطرابی پس از حادثه نقش داشته باشند. هر چند شواهد برای توصیه به تجویز این گروه دارویی به عنوان خط اولی درمانی محدود است.

       ضدافسردگی‌های سه حلقه ای:دستورالعمل‌ها با توجه به تحمل پذیری و عوارض، تجویز ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای را به عنوان خط دوم درمانی توصیه کرده‌اند. آمی‌تریپتیلین و ایمی پرامین، تنها ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای هستند که اثرات مثبت روی مدیریت اختلال اضطرابی پس از حادثه دارند. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای علائم اصلی اختلال اضطرابی پس از حادثه (نظیر تجربه مجدد) را کاهش می‌دهند اما اثری روی علامت اجتناب ندارند.

 به عنوان یک خانواده دارویی، ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای با بلوک پمپ‌های بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین اثر می‌کنند. اینها اثرات فارماکولوژیک ناخواسته‌ای نیز دارند. گیرنده‌های کولینرژیک موسکارینیک، گیرنده‌های هیستامین، گیرنده‌های آلفا آدرنرژیک و کانال‌های سدیم حساس به ولتاژ را بلوک می‌کنند. بلوک گیرنده‌های کولینرژیک موسکارینرژیک، موجب خشکی دهان، تاری دید، احتباس ادراری و یبوست می‌شود. بلوک گیرنده‌های هیستامینیک موجب خواب‌آلودگی و افزایش وزن می‌شود. بلوک گیرنده‌های آلفا آدرنرژیک موجب افت فشارخون وضعیتی و گیجی، و بلوک کانال‌های سدیم حساس به ولتاژ در قلب و مغز موجب تشنج، آریتمی قلبی، ایست قلبی و مرگ می‌شود.

       سایر ضدافسردگی‌ها: فنلزین، میرتازپین و نفازودون علائم اصلی اختلال اضطرابی پس از حادثه نظیر تجربه مجدد و بیش برانگیختگی را کاهش می‌دهند اما آنها اثری بر علامت اجتناب ندارند. میزتازاپین با بلوک گیرنده‌های مهاری آلفا آدرنرژیک 2 پیش سیناپسی اثر کرده و موجب افزایش آزاد سازی نوراپی نفرین و سروتونین می‌شود. همچنین، گیرنده‌های پست سیناپسی 5-HT2 و 5-HT3 و H1 را بلوک می‌کنند. یکی از فواید این دارو این است که کمتر از مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین موجب اختلال عملکرد جنسی می‌شوند.

همچنین، میرتازپین بی‌خوابی در مبتلایان به اختلال اضطرابی پس از حادثه را کاهش می‌دهد. نفازودون گیرنده‌های 5-HT2 را بلوک کرده و پمپ‌های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین را بلوک می‌کنند؛ اما به دلیل خطر نارسایی کبدی دیگر تجویز آن معمول نیست. فنلزین نیز به دلیل پتانسیل ایجاد تداخلات شدید دارویی، موارد مصرف محدودی دارد و بیماران تحت درمان با این دارو باید از مصرف غذاهای حاوی تیرامین بپرهیزند.

       مهارکننده‌های آدرنرژیک:پرازوسین می‌تواند به طور همزمان برای مدیریت کابوس‌های شبانه مرتبط با اختلال اضطراب پس از حادثه تجویز شود. این دارو علائم اصلی این اختلال نظیر تجربه مجدد و بیش برانگیختگی را کاهش می‌دهد اما اثری روی علامت اجتناب ندارد. US.Pharmacist,2015