خطرات مصرف طولاني مهار کننده‌هاي اسيد معده

بلوک‌کننده‌هاي اسيدمعده، نظير مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و آنتاگونيست‌هاي‌گيرنده هيستامين2، به صورت نسخه‌اي و غيرنسخه‌اي براي درمان انواع مختلف بيماري‌هاي گوارشي مانند زخم‌هاي دئودنوم، ازوفاژيت اريزيو رفلاکس گاستروازوفاژيال، سوزش سردل، آلودگي به هليکوباکتر پيلوري و بيماري‌هاي ترشح اضافه بر حد اسيدمعده نظير نشانگان زولينگر-اليستون مورد استفاده‌اند. مهار‌کننده‌هاي پمپ پروتون، به‌طور معمول براي دوره درماني 4 تا 8 هفته اي(گاه 12 تا 16 هفته) نسخه مي‌شوند.

دوره تکميلي درمان نگهدارنده ممکن است در بيماران با بيماري‌هاي ترشح اضافه بر حد اسيد معده تجويز شوند. بيشتر مطالعاتي که براي اخذ تاييديه براي انديکاسيون‌هاي مصرف طولاني‌مدت اين گروه داروها به سازمان غذا و داروي آمريکا ارائه شده‌اند، بر اثربخشي آنها متمرکز بوده‌‌اند اما جمعيت‌هاي تحت مطالعه براي نتيجه‌گيري در مورد ايمني طولاني‌مدت اين گروه داروها کافي نيست.

دستورالعمل تجويز مهارکننده‌هاي پمپ پروتون

در جديدترين دستورالعمل کالج آمريکايي بيماري‌هاي گوارشي، تجويز مهارکننده‌هاي پمپ پروتون براي دوره آغازين 8 هفته‌اي با هدف بهبود علائم زخم‌هاي گوارشي توصيه شده است. به علاوه دستورالعمل‌ها، توصيه کرده‌‌اند که درمان نگهدارنده با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، در بيماران با عوارض رفلاکس گاستروازوفاژيال، شامل زخم‌هاي مري يا مري بارت، و نيز در بيماراني که بعد از قطع دارو باز هم علائم بيماري را دارند، توصيه ‌شود.

دستورالعمل‌ها اشاره کرده‌‌اند که درمان طولاني‌مدت با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، بايد با حداقل دوز موثر انجام شود و نيز درمان‌هاي دوره‌اي را مي‌توان براي اين بيماران درنظر گرفت. به‌طور آلترناتيو، آنتاگونيست‌هاي‌گيرنده هيستامين2، مي‌توانند براي کنترل علائم طول کشيده سوزش سر دل در بيماران بدون عارضه موثر باشند.

درمان طولاني‌مدت با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، به ويژه در مورد بيماراني که به علت مصرف داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي يا آسپيرين دچار زخم‌هاي گوارشي شده‌‌اند و ناچار به ادامه مصرف داروهاي خود هستند توصيه مي‌شود.

انديکاسيون سازمان غذا و داروي آمريکا براي پيشگيري و درمان زخم‌هاي ناشي از ضدالتهاب‌هاي غيراستروئيدي معمولا براي مدت 8 تا 12 هفته است. هر چند که درمان نگهدارنده نيز اغلب لازم مي‌شود.

باز هم نگراني در مورد ايمني

مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون ممکن است خطر شکستگي‌هاي استخواني، به ويژه شکستگي‌هاي ناحيه لگن را افزايش دهد. سازمان غذا و داروي آمريکا، اطلاعات موجود در برگه اطلاعات دارويي اشکال نسخه‌اي و غيرنسخه‌اي اين گروه دارويي را بازنگري کرده و درج هشدار مربوط به خطر احتمالي شکستگي‌هاي ناحيه لگن، مچ و ستون مهره‌ها را در برگه اطلاعات دارويي آنها الزامي دانسته است.

در واقع، طي سال‌هاي اخير سازمان غذا و داروي آمريکا بارها هشدارهاي مربوط به خطر شکستگي ناشي از مصرف اين گروه دارويي را بازنگري و تکميل کرده است.

ساير خطرات ناشي از مصرف اين گروه دارويي در جمعيت عادي که بايد مورد توجه متخصصان باشند، عبارتند از پنوموني، اختلالات الکتروليتي و مواد معدني، عفونت‌هاي کلستريديوم ديفيسيل و افزايش خطر انفارکتوس ميوکارد. با وجود نگراني‌هاي فراوان در مورد مصرف طولاني‌مدت اين گروه‌هاي دارويي، هنوز هم انواع ژنريک و غيرنسخه‌اي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و آنتاگونيست‌هاي‌گيرنده هيستامين2 به وفور در بازارهاي جهاني عرضه مي‌شوند و بازدارنده‌هاي اسيدمعده در زمره 10 داروي پرمصرف دنيا هستند.

طول‌مدت مصرف ملاک است

مطالعات طولاني‌مدت متعددي(بيش از يکسال) براي بررسي اثربخشي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، به‌خصوص آنهايي که براي درمان افزايش ترشح بيش از حد اسيد مورد، تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا هستند، وجود دارند، اما جمعيت تحت مطالعه آنها به ندرت براي بررسي و نتيجه‌گيري در مورد عوارض اين داروها کافي است. مهارکننده‌هاي پمپ پروتون متعددي براي تجويز در بيماري‌هاي خاص براي مدت نامشخص(درمان نگهدارنده) مورد تاييد هستند، اما متاآناليزها به بررسي‌هاي گذشته‌نگر بسنده کرده‌اند.

در مطالعه‌اي اخيرا ارتباط تجويز مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و ميزان خطر انفارکتوس قلبي در جمعيت عمومي بررسي شده است. نويسنده و محقق اين مطالعه، مکررا تاکيد کرده که اگر مطالعات فارماکوويژيلانس در دسترس بود تا استفاده طولاني‌مدت لانزوپرازول زيرنظر گرفته شود، مي‌توانستيم ببينيم که از سال 2000 ميلادي به بعد دريافت لانزوپرازول با افزايش خطر انفارکتوس ميوکارد مرتبط بوده است. مطالعات ديگر نيز ارتباط معناداري را ميان مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و افزايش خطر مرگ و مير در بيماران بالاي 65 سال را نشان داده‌اند.

شکستگي و مهار اسيد

بي‌ترديد بايد تا حد امکان از شکستگي‌ها، به‌خصوص شکستگي‌هاي ناحيه لگن، در گروه سالمندان پيشگيري کرد. زيرا مرگ و مير و افت عملکرد متعاقب شکستگي‌هاي لگن در سالمندان با مرگ و مير ارتباط مستقيم دارد، آمارها نشان داده‌‌اند که طي 180 روز پس از شکستگي، تا 36درصد خطر مرگ و مير در اين گروه سني مطرح است.

تا سال 2012 ميلادي، بيشترين شواهد براي مرتبط دانستن مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و شکستگي، مبتني بر يک متاآناليز چاپ شده در سال2006 ميلادي بود که در آن خطر شکستگي لگن در افرادي که بيش از يک سال به مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون ادامه داده‌‌اند بيشتر نشان داده شد.

با افزايش دوره درمان يا دوز مصرف مهارکننده پمپ پروتون، خطر شکستگي افزايش مي‌يابد. همچنين در اين مطالعه، مصرف آنتاگونيست‌هاي ‌گيرنده هيستامين2، با افزايش خطر شکستگي‌هاي لگن مرتبط دانسته شد(البته به درجات به مراتب کمتر).

نکته ناگفته آن است که مصرف بسياري از داروها نظير آنتي‌سايکوتيک‌ها، آنتي‌پارکينسون‌ها و داروهاي ضدصرع همگي با افزايش خطر شکستگي‌هاي لگن همراه است.

در مورد برخي از اين داروها، حتي خطر به مراتب بيشتر و جدي‌تر است. يک متاآناليز جديد به بررسي 11 مطالعه مشاهده‌اي در مورد استفاده از داروهاي مهارکننده اسيد و خطر شکستگي پرداخت و دريافت که افزايش خطر شکستگي لگن و نيز شکستگي ساير استخوان‌ها به دنبال مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون مطرح است، اما اين خطر به دنبال مصرف طولاني‌مدت آنتاگونيست‌هاي‌گيرنده هيستامين2 مشاهده نشد. بزرگ‌ترين مطالعه آينده‌نگر براي ارزيابي ارتباط ميان مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و خطر شکستگي لگن در ارتباط با رژيم غذايي و نوع عادات زندگي بوده است.

شرکت کنندگان در مطالعه 79899 زن يائسه بودند که در ميان آنها 893 مورد شکستگي لگن ثبت شد. هر چند که در اين مطالعه دوز مصرفي مهارکننده پمپ پروتون متغير گرفته نشده بود، طول‌مدت مصرف اين گروه داروها(بالاي 6 تا 8 هفته) معيار بود.

همچنين، گروه داروهاي آنتاگونيست‌گيرنده هيستامين2 نيز در اين مطالعه بررسي شد. هر دو گروه داروهاي مهارکننده پمپ پروتون و آنتاگونيست‌هاي‌گيرنده هيستامين2، به ميزان قابل توجهي با افزايش خطر شکستگي‌هاي لگن مرتبط بودند. البته طول دوره مصرف کمتر از 2 سال، افزايش معناداري در خطر شکستگي ايجاد نکرد.

در دستورالعمل اخير کالج بيماري‌هاي گوارشي آمريکا، قطع سريع مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون حتي در بيماراني که به پوکي استخوان مبتلا هستند، يا در معرض خطر شکستگي هستند توصيه نشده است.US.Pharmacist,2015