بهترين واکسن پنوموکوکي کدام است؟

جمعيت پرخطر در عفونت‌هاي پنوموکوکي

عفونت‌هاي ناشي از استرپتوکوکوس پنومونيه-که پنوموکوک نيز ناميده مي‌شود- يکي از مشکلات اصلي در جوامع هستند و به شکل سندرم‌هاي متعددي نظير پنوموني، باکتريمي يا مننژيت بروز مي‌کنند. عفونت‌هاي پنوموکوکي موجب مرگ و مير قابل‌توجهي در جوامع مختلف هستند.

در سال 2011 ميلادي، بيش از 35 هزار مورد بيماري مهاجم پنوموکوکي (در تعريف به عفونت يک موضع که به‌طور طبيعي استريل است اطلاق شده) در کشور آمريکا گزارش کرده‌اند که موجب 4200 مورد مرگ در اين کشور شده‌اند. از ميان گروه‌هاي مختلف جمعيتي، بزرگسالان بالاي 65 سال و نيز بيماران خردسال کمتر از 5 سال، بيشترين موارد اين بيماري را تجربه کرده‌اند.

استرپتوکوکوس پنومونيه شايع‌ترين پاتوژن در پنوموني اکتسابي از جامعه است که تظاهر معمول آن، بيماري پنوموکوکي محسوب مي‌شود. بيشتر سوش‌هاي اين باکتري گرم مثبت، کپسول دارند که همين ويژگي موجب پاتوژن بودن آن در انسان‌ها شده است. پلي ساکاريدهاي کپسولار با خاصيت آنتي ژني در طبقه‌بندي استرپتوکوکوس پنومونيه، در 90 زيرگروه قرار داده شده‌اند. هر چند که بيماري علامت‌دار در نتيجه عفونت با تمامي زيرگروه‌ها ممکن است ايجاد شود، خوشبختانه تنها تعداد محدودي از آنها مي‌توانند باعث بيماري مهاجم شوند.

تلاش براي توليد واکسني اثربخش

تلاش براي توليد واکسني عليه استرپتوکوکوس پنومونيه از سال 1911 ميلادي شروع شد و با مطرح شدن مجدد آن در سال‌هاي 1960 ميلادي اوج گرفت. زيرا با وجود در دسترس بودن درمان آنتي‌بيوتيکي، هنوز هم بيماران از بيماري پنوموکوکي مي‌مردند.

هم‌اکنون 2 نوع واکسن عليه استرپتوکوکوس پنومونيه موجود است

يک واکسن پلي ساکاريدي متشکل از پلي ساکاريدهاي کپسولار پنوموکوکي تخليص شده و يک واکسن کونژوگه متشکل از پلي ساکاريدهاي کپسولار متصل به يک نوع توکسين ديفتري.

اولين واکسن پنوموکوکي در 1977 ميلادي از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا مورد تاييد قرار گرفت که حاوي آنتي ژن‌هاي تخليص شده از 14 نوع باکتري پنوموکوکي بود. اين واکسن در سال 1983 با يک واکسن پلي ساکاريدي 23 والان (Pneumovax 23 شرکت داروسازي مرک)، که حاوي آنتي ژن‌هاي 23 زيرگروه از استرپتوکوکوس پنومونيه (که مسبب 88 درصد از بيماري‌هاي پنوموکوکي بودند) وارد بازار شد.

در سال 2000 ميلادي، اولين واکسن کونژوگه ساخته شد؛ اما بعد از آن، در سال 2010 ميلادي واکسن PCV13 توليدي شرکت فايزر، جايگزين شد. در کل واکسن PPSV23 قابليت پيشگيري از حدود 60 تا 70 درصد موارد بيماري مهاجم را دارد.

اهميت دارد توجه داشته باشيد که واکسن PPSV23 در مطالعات باليني نتوانسته است حفاظت کامل در برابر پنوموني پنوموکوکي غيرمهاجم ايجاد کند؛ به همين دليل بهتر است PPSV23 را واکسن پنوموني نناميم، اما در مطالعات نشان داده شده است که واکسنPCV13 مي‌تواند تا 75 درصد از بيماري پنوموکوکي مهاجم در بزرگسالان بالاي 65 سال پيشگيري کند و تا 45 درصد در پيشگيري از پنوموني غيرمهاجمي که 13 سوش تحت پوشش آن ايجاد مي‌کنند، موثر است.

در آگوست 2014 ميلادي، کميته ايمن‌سازي مرکز پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي آمريکا، واکسن PCV13 را به جدول ايمن‌سازي بزرگسالان بالاي 65 سال اضافه کرد. قبلا اين کميته، فقط PPSV23 را براي تجويز در سالمندان مورد تاييد قرار داده بود. توصيه شده که هم PCV13 و هم PPSV23 بايد به‌طور معمول براي تمام بزرگسالان سالمند بالاي 65 سال تجويز شوند. اين توصيه به 2 دليل صورت گرفت: اثر قابل‌توجه استفاده از PCV13 در کودکان بر بيماري بزرگسالان (با کاهش ميزان انتقال بيماري) و اطلاعات اخيرا به دست آمده در مورد اثربخشي PCV13 عليه بيماري پنوموکوکي غيرمهاجم نظير پنوموني در بزرگسالان.

اين توصيه به تجويز روتين واکسيناسيون PCV13 در بين بزرگسالان بالاي 65 سال، در صورت لزوم در سال 2018 ميلادي مجددا مورد بررسي و تجديدنظر قرار خواهد گرفت.

شواهد به دست آمده به نفع کاربرد واکسن PCV13 در بزرگسالان، از مطالعه تصادفي دوسوکور، با کنترل دارونما با نام کپيتا (CAPiTA) در مورد ايمن‌سازي عليه پنوموني اکتسابي از جامعه حاصل شد. در مطالعه مذکور، 84496 بيمار بالاي 65 سال در هلند شرکت داشتند. اين مطالعه براي ارزيابي اثربخشي PCV13 در پيشگيري از اپيزود اول پنوموني اکتسابي از جامعه، پنوموني اکتسابي از جامعه غير باکترميک و پنوموني اکتسابي از جامعه پنوموکوکي غيرمهاجم و بيماري پنوموکوکي مهاجم انجام شد. بيماران به‌طور کاملا تصادفي دارونما يا تک دوز واکسيناسيون با PCV13 را دريافت کردند.

بيماراني که PCV13 دريافت کردند، 6/45 درصد کمتر به اپيزود اول پنوموني اکتسابي از جامعه قابل پيشگيري با واکسن مبتلا شدند (49 بيمار دريافت‌کننده واکسن در برابر 90 بيمار در گروه دريافت‌کننده دارونما). همچنين، 45 درصد اپيزودهاي کمتري از پنوموني اکتسابي از جامعه غيرباکترميک و غيرمهاجم را در گروه PCV13 شاهد بوديم. (33 بيمار در برابر 60 بيمار). به علاوه، اين بيماران 75 درصد کمتر اپيزود اول بيماري پنوموکوکي مهاجم را تجربه کردند.

(7 بيمار در برابر 28 بيمار).

توصيه به تجويز واکسن پنوموکوکي

PCV13 و PPSV23 هر دو واکسن‌هاي غيرفعال هستند که به صورت داخل عضلاني تجويز مي‌شوند. هر دوي آنها به خوبي از سوي بيماران تحمل شده و شايع‌ترين عوارض جانبي آنها عبارتند از قرمزي، درد و ادم در محل تزريق. واکنش‌هاي شديد و تهديدکننده حيات در نتيجه تزريق اين واکسن بسيار نادرند. افراد با هر گونه سابقه حساسيت به هر کدام از اين واکسن‌ها نبايد مجددا آنها را دريافت کنند. به علاوه، واکسيناسيون با PCV13 در افرادي که واکنش‌هاي حساسيتي شديد نسبت به واکسن‌هاي حاوي توکسوئيد ديفتري دارند، ممنوع است. نکته ديگر آن که تجويز همزمان PCV13 و PPSV23 مجاز نيست. هرچند که ثابت شده تجويز PCV13 و واکسن آنفلوانزاي غيرفعال تري والان، بي‌خطر و ايميونوژنيک است، اطلاعت لازم براي تاييد تجويز همزمان PCV13 و ساير واکسن‌ها در بزرگسالان موجود نيستند.

توصيه مي‌شود که در بيماران بدون سابقه تزريق واکسن پنوموکوکي، اول PCV13 و سپس 6 الي 12 ماه بعد، PPSV23 تزريق شود. حداقل فاصله زماني مجاز براي تزريق واکسن‌ها، 8 هفته است. بزرگسالان بالاي 65 سالي که قبلا يک يا تعداد بيشتري PPSV23 دريافت کرده‌اند نيز بايد يک دوز PCV13 را دريافت کنند.

دوز PCV13 بايد حداقل يک سال پس از آخرين دوز PPSV23 دريافت شود. اگر فردي داوطلب دوز اضافي PPSV23 باشد (با وجود دريافت قبلي بين 19 و 64 سالگي، براي انديکاسيون‌هايي نظير بيماري تضعيف‌کننده سيستم ايمني يا بي طحالي آناتوميک يا عملکردي)، دوز جديد بايد 6 تا 12 ماه پس از تجويز PCV13 براي بيمار در نظر گرفته شود و حداقل 5 سال پس از آخرين دوز PPSV23 باشد.

واکسيناسيون پنوموکوکي و بيمه همگاني

در گذشته، سيستم بيمه آمريکا در طول عمر هر فرد يکبار هزينه واکسن پنوموکوک را پوشش مي‌داد. مرکز مديکر (Medicare) و سرويس‌هاي کمک‌رساني پزشکي، قوانين خود را با هدف انطباق با دستورالعمل‌هاي جديد مرکز پيشگيري و کنترل بيماري‌ها، به روز کرده‌اند.

براي بيماراني که به واکسيناسيون دوم با واکسني متفاوت نياز دارند، سيستم بيمه آمريکا هزينه واکسيناسيون بعدي را يک سال پس از اولين واکسيناسيون پوشش مي‌دهد. لازم به ذکر است که فاصله ميان دو واکسيناسيون بايد حداقل 11 ماه باشد که فاصله زماني نسبتا طولاني‌تري از زمان 8 هفته‌اي توصيه شده از سوي کميته ايمن‌سازي مرکز پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي آمريکاست.

جمع‌بندي

با دستورالعمل‌هاي جديدا اعلام شده از سوي کميته ايمن‌سازي مرکز پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي آمريکا، بر اهميت واکسيناسيون در پيشگيري از بيماري پنوموکوکي بيشتر تاکيد مي‌شود. آموزش کادر درماني و بيماران و نيز اطمينان از اينکه واکسيناسيون براساس آخرين دستورالعمل‌هاي مورد تاييد سازمان‌هاي مرجع بين‌المللي انجام مي‌شود، در تمامي کشورها الزامي است.