زمزمه‌های از یک فاجعه بهداشتی در کشور

به گزارش شفاآنلاین ، اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر در مرداد ماه سال 89 به تصویب نهایی مجمع تشخیص مصلحت نظام رسید و در آذر ماه همان سال نیز ابلاغ شده است. ابلاغ آیین نامه ذیل ماده 16 در آبان سال 92 فاصله زیادی با زمان ابلاغ قانون دارد. از متن آیین نامه ابلاغی نیز موضوع پیچیده ای استنباط نمی‌شود تا این فاصله زمانی را توجیه کند. بنابراین در این باره و موضوعات متعدد دیگر با دکتر محمد باقر صابری زفرقندی، روانپزشک، مدیرکل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر و عضو هیات علمی دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان، دانشگاه علوم پزشکی ایران به گفت‌وگو پرداختیم.  تاخیر سه سال عدم اجرای قانون را چگونه توجیه می‌کنید؟ زفرقندی: به عبارتی اگر اجرای قوانین موقوف و منوط به تدوین آیین نامه‌های تکلیفی آن باشد، قاعدتاً به مدت سه سال، ماده 16 قانون در حالت بلاتکلیفی و یا ابهام  در اجرا مواجه بوده و یا اصولاً اجرا نمی‌شده است.  پس استناد جمع آوری معتادان به نام اجرای  ماده 16 چه بوده است؟ زفرقندی: ناگفته نماند که به دلیل اهمیت موضوع  و درک  صحیح از وضعیت کشور، اولین دستورالعملی که در اداره کل تخصصی درمان و حمایت‌های اجتماعی دبیر خانه ستاد مبارزه با مواد مخدر و با همفکری و مشارکت دستگاه‌های تخصصی و خصوصاً مساعدت و راهنمایی قابل تقدیر معاون وقت درمان وزارت بهداشت به عنوان رئیس کمیته درمان ستاد تدوین و ابلاغ شد، دستورالعمل تاسیس و راه اندازی مراکز ماده 16 و پروتکل نحوه اقدام در آن مراکز بود. اداره کل درمان و حمایت‌های اجتماعی دبیر خانه ستاد علیرغم اینکه از نظر قانونی تکلیفی در این زمینه متوجه آن مجموعه نبود با عنایت به درس‌های آموخته شده از برنامه‌های جمع آوری معتادان خیابانی در سال‌های 83 و 86، موصوف به طرح نجات، اقدام به تدوین و تهیه مستندی کرد تا در اجرا ی ماده 16 قانون، مسئولان امر دچار بلاتکلیفی نباشند. مستند فوق با نام  دستورالعمل تاسیس و راه اندازی مراکز ماده 16 و پروتکل نحوه اقدام در نخستین روزهای خرداد سال 90 از طریق دبیر کل ستاد ابلاغ شده است و لذا اعتقاد داریم که تا حدود زیادی، تکلیف معتادان متجاهر و مشمولان موضوع ماده 16 قانون و همچنین مجریان قانون مشخص شده است.  اشکال قانون قبلی چه بود و ضرورت وجود ماده 16 چیست؟ زفرقندی: هر چند بنده معتقد هستم که ماده 15 قانون قبلی جامع و شفاف بود و نیازی به تغییر و یا اصلاح آن نبود. ولی ماده 16 می‌توانست برای پاسخ به بسیاری از ابهامات و اقدامات سلیقه ای در مورد ضرورت اصل و نحوه جمع آوری معتادان خیابانی باشد. هدف از ماده 16 قانون قاعدتاً می‌باید برای پوشش معتادانی تنظیم شده باشد که نمی‌خواهند و یا نمی‌توانند جهت درمان داوطلبانه خود اقدام کنند و همزمان تجاهر به اعتیاد دارند. تجاهر از منظر کارشناسان حوزه سلامت، یعنی انجام رفتارهای اعتیادی مثل تزریق در ملاء عام و یا در اماکن عمومی، اقدام به رفتارهایی که متاثر از مصرف مواد می‌باشد و اینگونه رفتارها باعث سلب آسایش و امنیت دیگران می‌شود. این گونه معتادان حسب تکلیف ماده 16 باید در مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب نگهداری و تحت درمان قرار گیرند. به عبارتی و قاعدتا هدف از مراکز ماده 16 بر خلاف تصور غالب بسیاری از مجریان و عزیزان دست اندر کار ستادی ریشه کنی اعتیاد نمی‌تواند باشد. فارغ از ایرادات جدی کارشناسی به ماده 16 قانون اعم از شکلی و محتوایی، که در جای خود باید به آن پرداخته شود و نشان می‌دهد که پیشنهاد دهندگان این ماده قانونی به مجمع تشخیص، نخواسته و یا نتوانسته اند نظرات کارشناسی افراد خبره و یا دستگاه‌هایی مثل وزارت بهداشت را به خوبی اخذ و اعمال کنند، این ماده باید با رویکرد کاهش آسیب مورد تفسیر قرار گیرد. به این معنی که علیرغم همه امکانات و تدابیری که برای توسعه کمی و کیفی مراقبت‌های درمانی اعتیاد اندیشیده می‌شود تا افراد حتی الامکان به صورت داوطلبانه به درمان خود اقدام کنند، هستند افراد معتادی که به هر دلیل با استفاده از اجبار قانونی قادر و مجاب به پذیرش درمان می‌شوند.  چرا اجبار؟ زفرقندی: یکی از اصول درمان اعتیاد تاکید می‌کند که داوطلبانه بودن برای درمان اعتیاد الزامی نیست، هر چند در اولویت بسیار بالایی قرار دارد. استفاده از الزام قانون  در نظام‌های بهداشتی دنیا و ایران اصلی مورد قبول و در بخش‌هایی از مراقبت‌های بهداشتی و درمانی اعمال می‌شود. همچنانکه نظام سلامت کشور نمی‌تواند و نباید در مورد بیماری‌هایی مثل سل، جزام و یا ویروس نقص ایمنی عامل بیماری ایدز بی تفاوت باشد و برای صیانت از بهداشت عمومی مردم و حمایت از افراد سالم جامعه از مجاری قانونی اقدامات موثر خود را انجام خواهد داد. در مورد وجود معتادان در محیط و خطر توسعه انواع معضلات بهداشتی از قبال تجاهر و تظاهر به رفتارهای اعتیادی نیز تکالیفی را بر عهده خواهد داشت. لذا ماده 16 قانون برای اینگونه افراد موضوعیت پیدا می‌کند. نباید فراموش کرد که عده ای هر چند اندک  از جمعیت معتادان که در مراحل نهایی اعتیاد هستند و به قول معروف و مصطلح آخر خطی هستند قدرت تسلط بر رفتارهای خود را ندارند و در مرحله ای از آشفتگی روحی و روانی هستند که نمی‌توانند تصمیم گیری درستی در مورد خودشان داشته باشند. بنابراین حاکمیت و نظام سلامت کشور نمی‌تواند در مورد این افراد بی‌تفاوت باشد. شاید بی تفاوتی و رها کردن اینگونه افراد در برخی از کشورها و متاثر از برخی نظام‌های اعتقادی قابل توجیه باشد. تحقیقاً مبتنی بر آموزه‌های دینی و ملی در کشور ما هیچ کس خصوصاً دولت اسلامی نمی‌تواند در برابر نابودی یک انسان بی‌تفاوت باشد. چرا که از منظر اعتقادی ما مسلمانان، نجات یک معتاد، نجات کشور و به تعبیری بالاتر نجات اسلام است. با این رویکرد اگر در کشور از هر طریق ممکن که مبتنی بر شواهد علمی باشد برای کمک به بهبودی معتادان اقدام کنیم نهایتاً به ارتقاء سلامت عمومی، روانی و اجتماعی کشور خدمت کرده ایم. چه افرادی مشمول ماده 16 هستند؟ زفرقندی: از نظر کارشناسی گروهی کوچک و محدود از معتادان باید مشمول ماده 16 قانون شوند. بنابراین در تدوین آیین نامه‌های مرتبط باید دامنه تجاهر به اعتیاد تا حد ممکن محدود شود که متاسفانه به نظر می‌رسد که در آیین نامه ابلاغی قوه قضاییه، در بند مربوط به تعریف تجاهر از اعتیاد دقت کافی و وافی به مقصود ماده 16  نشده است. با توجه به وضعیت موجود اعتیاد در کشور و نگاهی واقع بینانه به امکانات کشور و خصوصاً  ظرفیت‌های بالفعل و بالقوه نظام قضایی، محدود کردن دامنه  مشمولان موضوع ماده 16 امری اجتناب ناپذیر است و در صورت عدم توجه به این مهم، عواقب بسیار نامناسبی برای کشور و خصوصاً نظام سلامت رقم خواهد خورد. تعریف  تجاهر در آیین نامه ابلاغی هرگونه رفتار و گفتاری که عرفاً دلالت بر اعتیاد کند را شامل می‌شود، این تعریف وسیعاً قابل تفسیر بوده و جمعیت چند ملیونی معتادان را می‌تواند در بر گیرد. با این اوصاف نه تنها امکان جمع آوری و نگهداری آنها  وجود نخواهد داشت بلکه تامین اعتبار اولیه برای راه اندازی مراکز نگهداری برای این حجم از جمعیت در حد غیر ممکن است. خصوصاً زمانی این امر بغرنج تر می‌شود که اختیار تشخیص این امر عرفی با قاضی باشد که لزوماً تشخیص وابستگی به مواد مخدر در حیطه دانش تخصصی آنان نیست.  یعنی با استفاده قضات از نظرات مشورتی مشکل حل نمی‌شود؟ زفرقندی: ممکن است گفته شود که قاضی برای تشخیص اعتیاد و تجاهر می‌تواند از نظر کارشناسان درمانی برای این موضوع استفاده کند. پاسخ این خواهد بود که برای استفاده بهینه از امکانات کشور و تسهیل در فرآیند و به حداقل رسانیدن خطای انسانی بهتر بود تا از ابتدا مسئول تشخیص اعتیاد شدید و تظاهر رفتاری متاثر از اعتیاد که در قالب تجاهر تعریف شده است به تیم درمانگر و به طور مشخص به پزشک که مسئول فنی  نیز هست سپرده می‌شد.  در گزارشات مربوط به مرکز شفق به جمع آوری اشتباهی افراد اشاره شده است؟ زفرقندی: با بند 4 ماده 2 آیین نامه که تفسیر تجاهر موسع و تشخیص آن به قضات سپرده شده است عملاً، موضوع غربالگری افراد جمع آوری شده که یک مرحله بسیار مهم و اجتناب ناپذیر قبل از اعزام افراد به مراکز ماده 16 است حذف می‌شود. بنابر این خطر جمع آوری و نگهداری افراد غیر معتاد مثل بیماران روانی و یا افراد تحت درمان اعتیاد دور از ذهن نخواهد بود.  افراد جوان و خانواده دار مصرف کننده شیشه هم  معتادان آخر خطی هستند؟ زفرقندی: در اینکه باید برای افراد معتاد به شیشه که در فاز مسمومیت و عموماً در دوره‌های کوتاه مدت و در منزل برای اهل خانه و یا محله ایجاد مزاحمت و سلب آسایش و امنیت می‌کنند نیز باید فکری شود تردیدی وجود ندارد. این افراد عموماً بی‌خانمان نیستند و حتی خانواده‌ها با قبول  مسئولیت پرداخت هزینه‌های درمان، به دنبال راه چاره ای برای کمک به بیمارشان هستند. نبود مراکز مجاز برای نگهداری قانونی این افراد، امروزه بازار مراکز غیر مجاز ی به نام برخی از کمپ‌ها را سکه کرده است. لذا در آیین نامه ابلاغی بهتر بود برای اینگونه افرادی که مشمول ماده 16 هستند و اولیای آنها با قبول مسئولیت حاضر هستند تا با پرداخت هزینه نسبت به درمان فرد در مراکز نگهداری اقدام کنند نیز فکری می‌شد. ذکر این نکته نیز خالی از فایده نیست که در اداره کل درمان ستاد برای این گروه از معتادان نیز در قالب دستورالعمل اجرای تبصره 2 ماده 16 تعیین تکلیف شده است. مستندات این دستورالعمل نیز در اختیار همکاران در قوه قضاییه قرار داده شده بود و تحقیقاً اگر مفاد آن در آیین نامه ابلاغی لحاظ می‌گردید بخش عمده‌ای از معتادان متجاهر که مصلحت در نگهداری آنان در کنار معتادان پرخطر و تزریقی نیست تعیین تکلیف می‌شدند. با اجرای دستورالعمل مذکور امید می‌رفت که نیاز به  توسعه مراکز نگهداری دولتی ماده 16 به حداقل ممکن کاهش یابد.  از نظر کارشناسی با ابلاغ آیین نامه مذکور چه مشکلاتی باید مرتفع شود؟ زفرقندی: فارغ از یک الزام قانونی که آیین نامه ذیل ماده 16 یک تکلیف بوده و باید ابلاغ می شده است. برای اینکه معیاری برای اثر بخش بودن آیین نامه داشته باشیم باید سوال کنیم که اگر این آیین نامه ابلاغ نمی‌گردید چه اتفاقی می‌افتاد و چه چیزی لنگ می‌ماند و با ابلاغ آن چه تسهیلی صورت گرفته است. در بخش‌هایی از آیین نامه به ساختارهایی مثل واحد مددکاری اشاره شده است که معلوم نیست به کدام واحد اشاره دارد. در بند 11 ظاهراً معادل مددکار اجتماعی ‌مراقبت تعریف شده است. می‌دانیم که مراقبت یک اقدام و در چارچوب یک فرایند است. مددکار اجتماعی نیز فردی است که در رشته مددکاری اجتماعی تحصیل کرده و فارغ التحصیل شده است. تعریفی که از مددکار اجتماعی و بعضاً در موارد دیگری مثل مسئول فنی در آیین نامه آمده است وسیعاً قابل تفسیر و در برخی از موارد می‌تواند متاثر از تفسیر فردی ناقض قوانین جاری کشور باشد. به نظر می رسد در تعاریف باید با صراحت به مرجعی که  تایید کننده صلاحیت است اشاره می‌شد. در تدوین آیین نامه‌های مشابه مثلاً در مورد مسئول فنی برای یک مرکز درمانی آمده است که مسئول فنی کسی است که بر اساس ضوابط وزارت بهداشت می‌تواند مسئولیت فنی یک مرکز درمانی را عهده دار باشد. در تدوین آیین نامه‌ها، مرسوم است که مبتنی بر منابع معتبر علمی و یا اسناد مشابه  تعاریف آورده می‌شود چرا که کلی گویی در این مفاهیم و تعاریف در عمل مشکلات عدیده ای را به دنبال خواهد داشت. از نظر کارشناسی بطور واضح باید مشخص می‌شد که چه دستگاهی مجاز است تا مجور مسئولیت فنی و یا مددکاری  را صادر کند.  با قانون جدید معتادان به زندان نمی‌روند؟ زفرقندی: قاعدتاً باید اینگونه باشد ولی در عمل ما شاهد اتفاقات دیگری نیز هستیم. در این آیین نامه انتظار می‌رفت تکلیف قضاتی که با تفهیم اتهام استعمال، همچنان حکم به زندان برای معتاد می‌دهند نیز مشخص می‌شد.  توصیه‌های شما در این مورد چیست؟ زفرقندی: خوشبختانه با اقدامات به موقع و کارشناسی  در مجموعه اداره کل درمان ستاد و با بهره گیری از نظر جمعی اعضای کمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، بسیاری از مواردی که بعد از ابلاغ قانون قابل پیش بینی بود مورد عنایت و توجه قرار گرفته است. تدوین آیین نامه ذیل ماده 15 که در آن مراکز مجاز درمان تعریف شده اند، تدوین نزدیک به 10 دستورالعمل که شامل استانداردهای فیزیکی و پرسنلی مراکز مجاز است، تدوین پروتکل‌های درمانی و اصلاح پروتکل‌های جاری نمونه‌هایی از این اقدامات است. در مورد مراکز ماده 16 نیز برای اینکه اهداف این ماده مخدوش نشود و اقدامات بدون پشتوانه علمی در اجرا، اهداف مورد نظر قانون گذار را به ضد خودش تبدیل نکند،  مشابه آنچه در گزارش منعکس شده در مورد مرکز شفق تهران شاهد آن بودیم ،علاوه بر تنظیم دستورالعمل و پروتکل مربوطه و پافشاری بر اجرای آن که همراه با سختی‌ها و نامهربانی‌هایی نیز بود. یکی از راه کارهای ما در اداره کل درمان ستاد این بود که بخش روان پزشکی قانونی در دانشگاه‌های علوم پزشکی فعال شود. برای مدیریت بهینه و علمی  برای مراقبت از معتادان مشمول ماده 16 ذی صلاح ترین مراکز، بخش‌های روانپزشکی قانونی می‌تواند باشد. باحضور روان پزشک و روان شناس در کنار مددکار اجتماعی و سایر پرسنل درمانی، مجموعه ای از مداخلات درست درمانی و مراقبتی در این مراکز قابل انجام است. برای این مهم جلسات کارشناسی با ریاست وقت دانشگاه علوم بهزیستی و علوم پزشکی شیراز نیز برای پی ریزی پایلوت آن انجام شد. علیرغم سختی کار این دو دانشگاه نیز آمادگی کامل برای اجرای آن را داشتند. در تهران با اعتباری به مراتب کمتر از هزینه‌هایی که به گفته مسئولان دبیر خانه ستاد صرف جمع آوری معتادان در تهران در دو سال گذشته شده است می‌توانستیم از فضا و امکا نات بیمارستان روان پزشکی رازی برای این منظور استفاده کنیم. متاسفانه پیگیری‌های ما در پیچ و خم اداری و البته نگاه نادرست به موضوع معتادان خیابانی ره به جایی نبرد ولی همچنان امیدوارم تا این موضوع به صورت جدی پیگیری شود. تحقیقاً بخش عمده ای ار مشکلات کشور و تهران مرتبط با موضوع معتادان خیابانی، با هزینه کمتر و بهینه تر مرتفع خواهد شد.  در مورد مرکز شفق تهران گزارش منتشر شده تاسف آور بود! چرا مجوز فعالیت به این مرکز داده شده است؟ زفرقندی: آنچه بنده به عنوان مدیر کل وقت در ستاد از آن اطلاع دارم این است که مرکز مذکور هنوز نتوانسته است تا بر اساس دستورالعمل ابلاغی  شرایط لازم برای صدور مجوز فعالیت را  مهیا کند. هر چند برخی فشارهای مدیریتی نیز بود ولی مقاومت قابل دفاع مسئولان دانشگاه علوم پزشکی در عدم صدور مجوز بهره برداری برای مرکز فوق مانع عمیق تر شدن فاجعه انسانی شده است. براساس دستورالعمل ابلاغی، مرکزی که استانداردهای لازم اعم از فیزیکی و پرسنلی را مهیا نکرده باشد حق پذیرش معتاد را ندارد و تشخیص این موضوع هم با دانشگاه علوم پزشکی است.  معاون دبیر کل ستاد مقصر اصلی اتفاقات مرکز شفق را دانشگاه علوم پزشکی دانسته است و مدعی شده که صدها میلیون تومان در این راه هزینه شده است. زفرقندی: تحقیقاً اگر مسئولان دانشگاه و یا وزارت بهداشت مصلحت بدانند پاسخ خواهند داد و بنده در مقام دفاع از آنها نیستم. از نظر بنده به عنوان فردی که مسئولیت داشته و اشراف به موضوع داشته‌ام، کمترین تقصیر در این باره متوجه دانشگاه علوم پزشکی است. در مورد هزینه‌های انجام شده نیز، لابد اگر مرکزی مجوز قانونی نداشته باشد نباید در آن معتادی پذیرش شود و به طریق اولی هرگونه هزینه ای در این زمینه نیز، نمی‌تواند توجیه قانونی داشته باشد مگر اینکه مصالح دیگری بوده که بنده از آن اطلاعی ندارم.  زمزمه‌هایی  شنیده می‌شود  که صدور مجوز بهره برداری مراکز ماده 16 از وزرات بهداشت صلب و به دستگاه‌های دیگری داده شود! زفرقندی: این یعنی اینکه کشور باید منتظر یک فاجعه بهداشتی باشد. نکته دیگری هم قابل ذکر است که شاید تکرار آن بی‌نتیجه نباشد. هدف از اینکه مسئولیت صدور مجور مراکز ماده 16 به دانشگاه‌ها داده شده اطمینان برای تضمین رعایت اصول بهداشتی و درمانی در مراکز است. بنابراین نباید مسئولی تصور کند که اگر به جای حمایت از دانشگاه‌ها برای اینکه در چارچوب ضوابط اقدام به صدور مجوز کنند تلاش کند تا با فشار از طریق استانداری و یا تهدید‌های مدیریتی به این اقدام نایل شوند تا به کشور خدمت کنند. تسنیم ک/زا