چالش‌های برنامه ششم توسعه در بخش سلامت

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید   از آن‌جا که کیفیت برنامه ششم در توسعه میان‌مدت و بلندمدت کشورمان نقشی حیاتی ایفا می‌کند،  ضمن دعوت از همه نخبگان، صاحب‌نظران و کارشناسان حوزه سلامت برای نقد جدی این لایحه، متن کامل بیانیه انجمن اسلامی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی را منتشر می‌کند.

       با تحلیل جامع بخش سلامت در لایحه پیشنهادی ششم و با در نظر گرفتن اسناد بالادستی مرتبط، همچون قانون برنامه چهارم و پنجم، سیاست‌های ابلاغی اقتصاد مقاومتی در موضوع امور اجتماعی، (29/11/92)، سیاست‌های ابلاغی سلامت (18/1/93)، سیاست‌های ابلاغی برنامه توسعه ششم (9/4/94) و نیز مصوبه کمیسیون تلفیق (15/2/95)، پیشنهاداتی برای اصلاح ارائه می‌شود.

       در بسیاری از موضوعاتی که به بحث سلامت، آموزش و پژوهش در پزشکی مربوط می‌شود، نام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود ندارد، که این مخصوصا در بخش‌های اجتماعی، آموزش، پژوهش، محیط‌زیست، حوادث جاده‌ای، پیوست سلامت طرح‌های توسعه‌ای، محصولات کشاورزی، دامپزشکی، تغذیه، پزشکی قانونی، بهداشت و سلامت زندان و زندانیان، پوشش بیمه و سلامت اتباع بیگانه و... مشهود است و باید نام وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی به‌عنوان یکی از متولیان اصلی درج شود.

بیمه‌های ورشکسته
       در ماده 15لایحه آمده است: «به منظور تحقق سیاست‌های کلی سلامت، دولت مجاز است تا پایان سال اول اجرای قانون برنامه ششم توسعه، در راستای تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت و توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، برنامه نظام بیمه سلامت کشور را با رعایت محورهای زیر تدوین و اجرا نماید: 1- پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت جهت حق‌سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد. 2- سطح‌بندی تمامی خدمات تشخیصی و درمانی براساس نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده و اجازه تجویز این‌گونه خدمات صرفاً براساس راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور خواهد بود. 3- حق بیمه پایه سلامت خانوار به شرح زیر سهمی از درآمد خانوار خواهد بود: خانوارهای روستاییان، عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و افراد فاقد پوشش بیمه پایه سلامت به میزان هفت درصد (7درصد) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار، خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته معادل هفت درصد (7درصد) حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه، سهم خانوارهای سایر اقشار متناسب با گروه‌های درآمدی به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت و تصویب هیات وزیران، مشمولان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی...»

       همان‌طور که دیده می‌شود در این ماده از تعبیر «مجاز است» یا «اجازه داده می‌شود» استفاده شده که بعدا تعهدی جدی برای اجرای آن وجود ندارد.

       نظام بیمه‌ای کشور، نظامی ورشکسته است، با توجه به افزایش تعرفه‌ها و اضافه شدن خدمات پزشکی جدید به تعهدات پایه و بیمه کردن بدون پشتوانه 11 میلیون نفر جمعیت بدون تعیین منابع، بدهی سازمان‌های بیمه‌ای 2 برابرشده است، راه‌های پیشنهادی پرداخت تعهدات بیمه که به صورت دریافت وام‌های بانکی یا فروش اوراق مشارکتی است، به‌دلیل تولیدی نبودن در آینده مشکلات بیمه‌ای را افزایش خواهد داد، بنابراین پیشنهاد می‌شود:
        اصلاح رفتار نظام بیمه‌ای از عملکرد صندوقی و توزیع منابع، به صندوق‌های صنعتی خودگردان و قابل‌انعطاف در گذر زمان و همراه با تغییرات تورمی، از طریق اصلاح واقعی سرانه سلامت در کشور.

        نظام ارجاع از ضروریات پایه‌ای عرضه خدمات نظام سلامت است، ولی متاسفانه در شرایط کنونی فقط در سطح 1 کارایی داشته و در سایر سطوح معطل است، در حال حاضر باید مسیر روستا تا بیمارستان (سطح 3) تعریف شود، این نظام باید به صورت مرحله‌ای و با مطالعات منطقه‌ای و تامین منابع مالی و نیروی انسانی متناسب، اجراء، و بعد از رفع نواقص با برنامه زمان‌بندی شده در سطح کشور گسترش یابد، از آفت‌های جدی طرح تحول نظام سلامت، اجرایی نشدن نظام درمانی یک‌پارچه کشور (سطح‌بندی، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنما‌های بالینی،..) است که می‌تواند مصرف منابع محدود طرح را کنترل نماید.

        تاکید می‌شود مجموعه‌ای از سازمان‌های بیمه‌ای، انجمن‌های علمی، وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه در تدوین راهنماهای بالینی فعالانه عمل نموده و در ساماندهی طرح ژنریک دارویی فعال شوند.

        با توجه به پیدایش روش‌های پیشرفته درمانی و تشخیصی که هزینه‌بر هستند، باید سهم تعهدات بیمه‌ها واقع‌بینانه تعیین شود، در صورت تمایل مراجعین به خدمات خارج از تعهدات اعلام شده، با هزینه شخصی یا از طریق بیمه‌های تکمیلی و خصوصی اقدام نمایند.

        راهنما‌های بالینی و داروئی باید بر مبنای وضعیت اقتصادی کشور و تحقق منابع مالی تنظیم شده و سطح ارائه خدمات در آن طبقه‌بندی گردد، تعهدات بیمه‌ها نیز برای سطوح مختلف آن تعریف شود.

        تشکیل هیات امنا در مراکز درمانی برای ایجاد رقابت باعث رشد و ارتقاء سطح خدمات ارائه شده بین بیمارستان‌ها می‌شود.

        در حال حاضر برخلاف متوسط دنیا در کشور ما نقش بیمه‌های اجتماعی، تکمیلی، سازمان‌های خیریه در پرداخت سهمی از هزینه‌های درمان مردم بسیار کمرنگ است، این باعث پرداخت بیشتر سهم سلامت از جیب مردم می‌شود.

تولیت نظام سلامت
       تولیت نظام سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است. در ماده شانزدهم لایحه پیشنهادی دولت آمده است: «تولیت نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می‌شود و کلیه اشخاص حقیقی و حقوقی موظفند از خط‌مشی ‌و سیاست‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تاکید بر خرید خدمات از بخش غیردولتی و تضمین آن و واگذاری امور تصدی‌گری با رعایت ماده (13) قانون مدیریت خدمات کشوری، اختیارات هیات امنا و سطح‌بندی خدمات تبعیت نمایند.»

پیشنهادات ما برای بهبود این ماده به این شرح است:
        برای اجرایی‌شدن تولیت نظام سلامت، پیشنهاد می‌شود که شورای‌عالی سلامت با نظارت عالیه ریاست محترم جمهور، دبیری وزارت بهداشت و عضویت تمامی سازمان‌های سلامت نهاد به صورت منظم تشکیل شود.

        در واگذاری خدمات به بخش خصوصی، رفتاری واقعی تعریف شده و از به‌کارگیری شرکت‌های وابسته دولتی یا هولدینگ‌های داخلی جدا خودداری شود.

        لازم است هیات امناهای بیمارستانی بازیابی و فعال شوند.

       پس از بررسی برنامه ششم توسعه در مجلس نهم، کمیسیون تلفیق تغییرات عمده‌ای در برنامه ایجاد و آن را تصویب کرد. البته به نظر می‌رسد که کمیسیون تلفیق با اضافه نمودن مواد معطل مانده از برنامه پنجم سعی در تکمیل برنامه داشته است.

اصلاحات پیشنهادی در مصوبات کمیسیون تلفیق
       ماده الحاقی(43) - پزشکان، دامپزشکان، داروسازان وPHDهای رشته‌های پیراپزشکی پروانه‌دار که در استخدام پیمانی یا رسمی مراکز آموزشی درمانی دولتی و عمومی غیردولتی می‎باشند به ‌ا‌ستثنای اعضای هیات علمی با 12 سال سابقه خدمت آموزشی و مرتبه دانشیاری و اعضای غیردرمانی بهداشتی با سابقه 18 سال سابقه بهداشتی و درمانی، مجاز به فعالیت در مراکز تشخیصی، درمانی و بیمارستان‎ها اعم از خصوصی و خیریه نمی‌باشند. هرگونه پرداخت یا دریافت از این بابت ممنوع است سایر شاغلان حِرَف سلامت به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تصویب هیات ‎وزیران مشمول حکم این ماده خواهند بود. دولت به ‌منظور جبران خدمت این دسته از افراد، نظام جبران خدمت متناسب با عملکرد را تدوین و از محل منابع عمومی یا هر منبع دیگر تامین می‎نماید.

پیشنهاد:
       در برنامه پنجم، شاغلین دولتی نمی‌توانستند در تمام دوران خدمت در بخش خصوصی فعال شوند (مگر در موارد استثنائی) و به نظر می‌رسد که پس از شروع طرح تحول در نظام سلامت و امیدواری به پرداخت‌های به موقع، جمع زیادی از هیئت‌های علمی بالینی متقاضی ورود به خدمت تمام وقت جغرافیائی شدند، متاسفانه در ماه‌های اخیر و تاخیرهای طولانی در پرداخت این تمایل سیر معکوسی پیدا کرده است.

       شکی نیست که در صورت پرداخت‌های مناسب، به موقع، دادن امتیازات برای دوره‌های تحصیلی تکمیلی، شرکت در کنگره‌های خارجی، ارتقاء اعتبار اجتماعی هیئت علمی در جامعه و قطع ارتباط پولی پزشک و بیمار، قانون فعالیت تمام وقت جغرافیائی در تمام سال‌های خدمت مورد استقبال قرار می‌گیرد، فراموش نشود که یکی از مهم‌ترین آفت‌های طرح تحول نظام سلامت فعالیت دوگانه (دولتی – خصوصی) است اما به‌دلیل نوسانات اعتبارات تخصیصی برای بخش سلامت و محدودیت‌هایی که در پرداخت‌ها به دلایل مختلف اجتماعی و سیاسی به وجود می‌آید فعلا پیشنهاد کمیسیون تلفیق را منتقی و اجرایی‌تر می‌دانیم.

       ماده الحاقی(44) - در راستای صیانت از طب سنتی و حفظ سلامت جامعه، وزرات بهداشت موظف است آیین‌نامه‌‌های اعطای مجوز به مراکز عرضه داروهای سنتی، تولید‌کنندگان این مواد و همچنین مراکز ارائه خدمات طب سنتی را تدوین و به اجرا گذارد. به ‌منظور جلوگیری از تجویز خودسرانه این مواد دارویی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید الزامات کافی را فراهم آورد.

       ماده الحاقی(45) - دولت موظف است در راستای استانداردسازی طب‌سنتی و توسعه مراکز آموزشی و درمانی آن در کشور اقدام نماید.

پیشنهاد:
        در ماده فوق اگر توضیحات کارشناسی ارائه نشود ممکن است در تولید داروهای گیاهی غیرمتخصصین و عطاری‌ها ورود کنن و خطرات جدی سلامت مردم را تهدید نماید. لذا ابتدا باید طب سنتی ایرانی - اسلامی تعریف و تبیین شود، تمامی فرایندهای آن همزمان با بهره‌وری با پژوهش‌های استاندارد علمی محک و استاندارد شود، تفاوت بین گیاهان دارویی با داروهای گیاهی مشخص شود، افرادی که تحصیلات مرتبط ندارند اجازه تجویز داروهای گیاهی را ندارند، ولی (عطاری‌ها و سنتی‌های تجربی) می‌توانند گیاه داروئی را به بیمار تحویل دهند.

        با مطالعه پیشینه طب سنتی فراگیران به‌عنوان پیش‌نیاز لازم است، فقه، دین، فلسفه، حدیث و... بخوانند (ابن‌سینا، زکریا....).

        بهتر است در رشته طب سنتی پذیرش از مقطع دیپلم انجام و دروس پیش گفته تدوین و تدریس شود.

        خدمات طب سنتی بهتر است در حد سرپائی تعریف شده و در بیمارستان‌ها به صورت مشاوره طراحی شود، قطعا نیازی به بخش یا تخت بستری در این زمینه نمی‌باشد.

        طب سنتی نیز مشابه طب جدید باید با آموزش صحیح، همراه پژوهش و سپس ارائه خدمات تنظیم شود.

       ماده الحاقی(46) - دولت مکلف است سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، درسال اول برنامه اجرا و درحین اجرا باز طراحی می‎شود به نحوی که تا پایان برنامه کلیه ایرانیان از پوشش پزشک خانواده و نظام ارجاع برخوردار باشند.

       ایجاد، توسعه و تغییر واحدهای بهداشتی - درمانی، تامین و تخصیص و توزیع تجهیزات و ملزومات پزشکی، دندانپزشکی و آزمایشگاهی برمبنای نیاز کشور در چارچوب نظام ارجاع و بر مبنای سطح‎بندی خدمات سلامت صورت می‎گیرد.

       نظام بیمه‌ای مکلف است با اجرائی شدن نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صرفا از طریق سامانه ارجاع نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت براساس راهنماهای بالینی مصوب اقدام نماید.

پیشنهاد:
        تعریف کنونی سطح‌بندی جامع نیست و نیاز به بازبینی دارد، زیرا براساس بستری تعریف شده، پیشنهاد می‌شود شاخص‌های جمعیت، پراکندگی، دفعات مراجعه سرپائی، بار بیماری‌ها و تعداد بستری نیز لحاظ شود.

        برای خرید راهبردی، بیمه‌ها نیز باید در تدوین راهنماهای بالینی فعال شده، خدمات پیشگیری اولیه در سطوح 1 و 2 را نیز در بسته خرید خود قرار دهند.

        برای تدوین راهنماهای بالینی بهتر است مرکز هماهنگ‌کننده کشوری با عضویت بیمه تشکیل شده و استانداردسازی نماید.
در مورد عدم عقد قرار داد بابت ارائه خدمات پایه سلامت در بیماران بستری، با بخش خصوصی باز نگری شود.

       ماده الحاقی(47) - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در راستای تربیت نیروی انسانی متخصص به‌ منظور متناسب‌سازی با نیازهای واقعی بهداشتی درمانی و آموزشی کشور، به‌گونه‌ای عمل نماید که تربیت نیروی انسانی در قالب سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع بوده و از تربیت نیروی انسانی مازاد بر ظرفیت بازار کار پرهیز شود.

پیشنهاد:
        تربیت نیروی انسانی در بعضی از قوانین تصویبی (لایحه احکام دائمی برنامه‌های توسعه‌ای کشور) با ماده فوق مغایرت دارد (توصیه پذیرش دانشجو در مناطق آزاد تجاری برای کسب درآمد) و باید مجدود به نیازسنجی شود.

        بهتر است جمله تربیت نیروی انسانی مازاد بر ظرفیت بازار کار، به‌دلیل حفظ حرمت این خدمات شریف، تبدیل به ظرفیت نیازهای جامعه شود.

        تربیت نیروی انسانی باید فراگیر و شامل کلیه مراکز آموزشی دولتی، دانشگاه آزاد، مراکز خصوصی واجد شرایط، براساس نیازسنجی و ظرفیت مورد نیاز باشد.

       ماده الحاقی(49) - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است در طول مدت این برنامه پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را در راستای طراحی و راه‌اندازی سامانه مدیریت اطلاعات نظام سلامت با هدف یکپارچه‌سازی پایش، ارزیابی و کنترل در نظام سلامت راه‌اندازی کند:

        پرونده الکترونیک تمامی ایرانیان که مشتمل بر کلیه اطلاعات مربوط به بیمار خواهد بود.

        پایگاه اطلاعات پزشکان و سایر کادر درمانی مشتمل بر تخصص، سابقه عملکرد، ارزیابی‌های کیفی و کمّی، رضایت بیمار و همراهان از پزشک و کادر درمانی، میزان دریافتی آنها و سایر اطلاعات ضروری

        پایگاه اطلاعات منابع دارویی و تجهیزات پزشکی به منظور رصد و پایش آنها در سطح کشور

        پایگاه اطلاعات مراکز درمانی و خدماتی اعم از بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، داروخانه‌ها، کلینیک‌ها، پلی‌کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌ها و سایر مراکز مرتبط. اطلاعات این مراکز در زمینه‌های میزان توزیع در سطح کشور، امکانات موجود، ارزیابی عملکرد آنها و... صورت خواهد پذیرفت.

پیشنهاد:
       در مورد این پایگاه‌ها و مخصوصا بند 3، شرط اجرائی شدن آن دخیل کردن بخش خصوصی، (به‌ویژه در خدمات سرپایی) می‌باشد.

موضوعاتی که کمتر در لایحه مورد بحث قرار گرفته است عبارتند از:
       موضوعاتی مثل سلامت اتباع خارجی مجاز و غیرمجاز، برنامه‌ریزی برای پیشگیری‌های اولیه، مطالعه بار بیماری‌ها، اخلاق حرفه‌ای، حقوق بیمار، عدالت سلامت در سطح مناطق محروم، خدمات جدید ارائه شده و چگونگی پوشش، سقف درآمد پزشکان و پرسنل، تعریف دریافت‌های متعارف، پایدار شدن منابع سلامت کشور، نقش بخش خصوصی، توریسم سلامت، ارتباطات علمی بین‌المللی، همکاری با NGOهای بین‌المللی و سازمان‌های UN، پزشکان بدون مرز، سمن‌های سلامت در داخل کشور، همکاری‌های مرزی، همکاری‌های آموزش با دانشگاه‌های معتبر بین‌المللی، پژوهش‌های مشترک بین‌المللی و.... باید مدنظر قرار بگیرد.