زیرساخت اطلاعاتی و تفاوت تعرفه خصوصی و دولتی

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  اما چیزی که همواره در اجرای این کتاب مورد سوال بوده این است که تعرفه‌های پزشکی تا چه اندازه به این کتاب شباهت دارد؟ فرهاد کوهی نویسنده کتاب «بیست سال تعرفه‌‌گذاری خدمات تشخیصی و درمانی در ایران» و کارشناس اقتصاد و درمان و برنامه‌ریزی سازمان تامین اجتماعی معتقد است که تنها در نام گفته می‌شود که تعرفه‌های پزشکی از این کتاب الگوبرداری شده بلکه واقعیت این است که از اساس نظام تعرفه‌گذاری در کشور ما همواره با بحران و تصمیمات نادرست پیش رفته است که اکنون شاهد نارضایتی گروه‌های مختلف پزشکی در این عرصه هستیم. به منظور آشنایی بیشتر با روندی که نظام تعرفه‌گذاری در کشور طی کرده است با فرهاد کوهی به گفت‌وگو پرداختیم که در ادامه می‌خوانید.

چه شد که کتاب کالیفرنیا به عنوان کتاب تعرفه‌گذاری کشور ما انتخاب شد؟
       گروهی از پزشکانی که در آمریکا مشغول به تحصیل و کار بودند، پس از انقلاب به ایران بازگشتند و کتاب ارزش‌های نسبی آمریکا (موسوم به کتاب کالیفرنیا) را به اجرای درآوردند. در واقع تاریخچه کتاب کالیفرنیا در آمریکا به اواخر دهه هشتاد میلادی مربوط می شود که با محوریت فردی به نام ویلیام شائو در دانشگاه هاروارد طراحی و با حمایت سازمان های بیمه گر و انجمن پزشکی آمریکا اجرایی شد. او و تیمش برای تعیین قیمت خدمات پزشکی روش مقیاس ارزش نسبی را ابداع کرند، چرا که محاسبه هزینه تمام شده هزاران خدمت حوزه پزشکی را کاری دشوار و زمانبر می‌دانست. براین اساس هزینه‌های مربوط به دستمزد پزشکان براساس متغیرهایی همچون زمان، ریسک، دانش و مهارت و توسط خود پزشکان ارزش گذاری شد و سایرهزینه‌ها (همچون دستمزد نیروی انسانی غیرپزشک، دارو و لوازم مصرفی، استهلاک و ...) نیز توسط گروه دیگری که پزشک نبودند محاسبه شد.

دقیقا در چه سالی این کتاب وارد کشور شد و آیا به درستی تمام نکات مطرح شده در این کتاب اجرایی شد؟
       مستنداتی در اختیار ندارم اما آنطور که گفته می‌شود کتاب کالیفرنیا حدود سال 61 و به روایت‌های دیگر سال63 به ایران آمد که با تاریخ تولید کتاب در آمریکا همخوانی ندارد. در کشور با این استدلال که فعلا امکان یا زیرساخت لازم برای نظارت و کنترل موثر فراهم نیست، بخشهای مهمی از کتاب اجرا نشد. به عنوان مثال ارزش نسبی خدمات ویزیت سرپایی به صورت ثابت و به تفکیک سطح تحصیلات (پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص) تعیین شد که تا به امروز ادامه دارد.

این در حالی‌است که در کتاب اصلی، ارزش نسبی خدمات مذکور به تفکیک ویزیت در مطب، بیمارستان، مرکز شبانه روزی و منزل، در طیفی از ویزیت مختصر تا جامع تعیین شده است. خدمات پاراکلینیک از کتاب حذف شدند و همچون ویزیت، برای آنها نیز تعرفه ثابت لحاظ شد. ارزش نسبی خدمات به جای اینکه به تفکیک اجزای حرفه‌ای، تکنیکی و ریسک تعیین شوند به صورت یک ارزش واحد تعیین شدند به طوری که سهم دستمزد پزشک و سایر هزینه‌ها در آن مشخص نبود. ضریب تعرفه (K) کتاب اصلی (مبلغی که باید در ارزش های نسبی ضرب شود تا تعرفه تعیین شود) به سه ضریب تعرفه برای خدمات جراحی، بیهوشی و داخلی تفکیک شد که بعدها ضریب K فیزیوتراپی و دندانپزشکی نیز به آن افزوده شد. در واقع کتاب ارزش نسبی (کالیفرنیا) به صورت ناقص در کشور اجرا شد.

 جدا شدن تعرفه بخش دولتی از خصوصی از چه زمانی به طور کامل به رسمیت شناخته شد؟
       در سال 73 با تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی این موضوع رسمیت یافت . در بند 1-8 این قانون گفته شد که بین تعرفه دولتی و به اندازه سود سرمایه و استهلاک اختلاف وجود دارد. یعنی تعرفه بخش خصوصی به اندازه سود سرمایه و استهلاک، گران‌تر از بخش دولتی است. همچنین محاسبه قیمت واقعی خدمات دومین نکته‌ای بود که در قانون بیمه همگانی به آن اشاره شد. در اینجا مشخص نیست که منظور از قیمت واقعی، هزینه تمام شده واقعی خدمات (توام با اتلاف ها و ناکارایی ها) است یا هزینه تمام شده استاندارد آنها.

منظور شما از زیرساخت لازم برای نظارت و کنترل موثر در اجرای کتاب ارزش نسبی چیست؟
       زیر ساخت‌های اطلاعاتی همچون پرونده الکترونیک سلامت، راهنماهای بالینی، مکانیزم‌های رسیدگی الکترونیک صورتحساب‌های درمانی و پرداخت برخط آنها، مکانیزم‌های نظارتی دارای پشتوانه اجرایی در برخورد با موارد تخلف یا قصور پزشکی و... که در آمریکا فراهم شده است اما در کشور ما عملی نشد.

 چه شد که تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان و خدمات درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی نیز در بخش خصوصی و دولتی متفاوت شد؟
       در سال 1365 و درست پس از تاسیس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به منظور تقویت بخش آموزش پزشکی، تعرفه ویزیت سرپایی برای اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی حدود 25 درصد بیشتر از تعرفه های مصوب تعیین شد (هم در مراکز درمانی دولتی و هم در مطب و بخش خصوصی). این امر با ایجاد نارضایتی در پزشکانی که عضو هیات علمی نبودند، انگیزه تعیین تعرفه مجزا برای بخش خصوصی را فراهم آورد؛ بنابراین پس از آنکه در سال 1371 تعرفه خدمات هتلینگ، آزمایشگاه تشخیص طبی و پرتوپزشکی (با اختلاف 25 درصدی) به دو بخش خصوصی و دولتی تفکیک شد، در سال 1379 تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان (با اختلاف بین 33 تا 67 درصد) به دو بخش دولتی و خصوصی تفکیک شد. در پی آن تعرفه ویزیت اعضاء هیات علمی به معادل تعرفه ویزیت بخش خصوصی تغییر پیدا کرد اما به صورت تمام وقت جغرافیایی. بنابراین نگهداشت اعضای هیات علمی در دانشگاه‌های علوم پزشکی اهمیت بیشتری پیدا کرد.

در سال 1382 ضرایب تعرفه (K) برای پزشکان عضو هیات علمی تمام وقت جغرافیایی دو برابر ضرایب تعرفه بخش دولتی تعیین شد و مجدداً موجب نارضایتی پزشکان غیرهیات علمی را فراهم آورد. بنابراین یکسال بعد با تغییر قانون نظام پزشکی و تفویض اختیار تعیین تعرفه بخش خصوصی به سازمان مذکور، ضرایب تعرفه (K) بخش خصوصی به طور چشمگیری بیشتر از ضرایب تعرفه بخش دولتی (حدود 10 برابر) تعیین و ابلاغ شد و در عین حال تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی نیز به حدود 2.8 برابر تعرفه این خدمات در بخش دولتی افزایش یافت. بنابراین باز هم پزشکان عضو هیات علمی تمام وقت جغرافیایی و به طور اولی پزشکان غیر هیات علمی انگیزه خود را برای فعالیت در بخش دولتی از دست دادند.

این وضعیت تا چه زمان ادامه داشت؟
       این وضعیت پس از تاسیس وزارت رفاه و تامین اجتماعی با کشمکش فراوان میان دولت و سازمان نظام پزشکی ادامه داشت تا اینکه در سال 1390، بر مبنای قانون برنامه پنجم توسعه، هیات دولت با پذیرفتن تعرفه های ابلاغی سازمان نظام پزشکی، مجدداٌ اختیار تعرفه گذاری برای بخش خصوصی را در دست گرفت و به این ترتیب اختلاف بین تعرفه‌های بخش دولتی و خصوصی در نظام سلامت کشور پذیرفته و نهادینه شد. همانطور که مشاهده می‌شود روند تفکیک تعرفه‌های خدمات تشخیصی – درمانی به دو بخش دولتی و خصوصی در فاصله سال‌های 1370 تا 1384 صورت گرفته است.

باید توجه داشت که تا پایان سال 1384 به طور مشخص وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مدت 20 سال با عنوان رئیس شورای فنی (از سال 1365تا سال 1373) و رئیس شورای عالی بیمه خدمات درمانی (از سال 1374 تا سال 1384) نقش اساسی را در نظام تعرفه‌گذاری خدمات تشخیصی – درمانی کشور ایفا کرده است و انتظار می‌رود که به منظور پیشگیری از وقوع پیامدهای فوق الاشاره و افزایش کیفیت و کارایی مراکز درمانی بخش دولتی، از بروز و تشدید اختلاف میان تعرفه های بخش دولتی و خصوصی جلوگیری کرده باشد.

 اما متاسفانه ظاهراً در این زمینه موفق نبوده است.از آنجا که از سال1384 وزارت بهداشت، رئیس شورای عالی بیمه نبوده است، در سال 93 وزارت بهداشت در قالب طرح تحول سلامت، در مقوله تعرفه‌گذاری اعمال نفوذ می‌کند و کتاب ارزش‌های نسبی را که پیش از این در فاصله سال‌های 83 تا 93 دو بار در شورای عالی بیمه طرح و رد شده بود و قابل اجرا نبود اجرایی کرد. وقتی این کتاب اجرایی شد بار مالی سنگینی به وجود آورد. کسی نمی‌داند که تعرفه ها را چقدر زیاد کرد. روی کاغذ می گویند 120 درصد رشد کرده ولی در عمل کسی نمی داند که واقعا چقدر رشد کرده است. چون نتایج مطالعه قابل استنادی در این زمینه منتشر نشده است.

پزشکان می‌گویند که در سیاستگذاری‌ها نظر آنان نادیده گرفته شده؟ این موضوع تا چه اندازه صحت دارد؟
       در کشور ما شورای عالی بیمه را تعیین می‌کنیم که نمایندگان چهار سازمان بیمه گر، سازمان نظام پزشکی، وزارت‌بهداشت، وزارت رفاه، سازمان مدیریت، وزارت اقتصاد (به جای سازمان حمایت مصرف کنندگان و تولید کنندگان) و دو نماینده مجلس اعضای این شورا را تشکیل می‌دهند که در خصوص سرانه حق بیمه و تعرفه و موضوعات دیگری که در حوزه خرید خدمات در نظام سلامت وجود دارد، تصمیم گیری کنند. دو تناقض در این شورا وجود دارد.

یکی اینکه برخی از این اعضا دارای چند شخصیت حقوقی هستند، مثلا وزارت بهداشت هم نماینده ارائه کنندگان خدمت، هم نماینده خریدار خدمت (از طریق سازمان بیمه خدمت درمانی) و هم نماینده تولیت است. در عین حال رئیس شورای عالی بیمه نیز بوده است.همین‌طورسازمان تامین‌اجتماعی یا سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح نیز هم نماینده خریدار خدمت و هم نماینده ارائه کننده خدمت هستند. از همه مهمتر تقریبا تمام کسانی که به عنوان نماینده دستگاه‌های عضو شورا معرفی شده اند پزشک هستند، حتی نماینده وزارت اقتصاد که در شورای عالی بیمه حضور می‌یابد پزشک است. در این شرایط نمی توان انتظار داشت که با این ترکیب، سیاستگذار، تعرفه ای را تدوین کند که فارغ از سوگیری باشد.

به هر حال کسانی که در این شورا حضور دارند حتی اگر سالم ترین افراد هم باشند که هستند باز هم برخی سوگیری‌های صنفی در ذهنشان ناخود آگاه وجود دارد. حتی برای بازنگری کتاب ارزش نسبی فقط نظرات نمایندگان انجمن‌های تخصصی پزشکی اخذ و اعمال شده است نه انجام محاسبات هزینه تمام شده. به هر حال همانطور که همه واقفیم، تقریبا تمام جایگاه های تصمیم گیری نظام سلامت کشور ما در اختیار پزشکان است. بنابراین پذیرش ادعای مطرح شده سخت است.

 باتوجه به تصمیم وزارت بهداشت برای بازنگری در کتاب تعرفه گذاری خدمات به نظر شما چه مواردی باید در بحث بازنگری لحاظ شود؟
       نخستین مورد، بازنگری ویزیت‌های سرپایی است. باید ویزیت‌های سرپایی نیز برحسب K تعریف شوند. در این صورت تعرفه انجام یک ویزیت متوسط چه توسط پزشک عمومی انجام شود چه توسط پزشک متخصص یا فوق تخصص یکسان خواهد بود. موضوع دوم تعمیم جزء حرفه‌ای و تکنیکی به همه خدمات است. درحال حاضر برخی خدمات دارای یک کد و برخی دیگر دارای سه کد هستند که لازم است همه خدمات دارای سه کد و اگر بخواهیم مانند سیستم آمریکا شود باید دارای چهار کد شوند. سومین موضوع هم یکسان سازی ضریب تعرفه برای همه بخشهای دولتی، خصوصی، عمومی غیردولتی، خیریه و ... است که می تواند در گام نخست آن فقط برای جزء حرفه ای خدمات (ارزش نسبی کار پزشک) اعمال شود.

سپید: باتوجه به ضعفهای بیمه در سالیان اخیر، آیا بیمه‌ها درقبال کتاب ارزش گذاری نسبی خدمات مسئولیتی دارند؟
       همانطور که گفته شد کتاب ارزش نسبی آمریکا با حمایت سازمان بیمه گر مدیکر آمریکا اجرایی شد. در نهایت بار مالی کتاب توسط بیمه ها، مردم و دولت تامین خواهد شد. بیمه پایه در همه کشورها یک تعریف مشخص دارد و یکسری خدمات پایه را تحت پوشش قرار می دهد که برای همه جامعه به صورت یکسان قابل دسترس باشد و هرکسی به فراخور نیاز خود از آن استفاده کند. بیمه های پایه باید سعی کنند که زیرساخت های لازم برای انجام خرید استراتژیک را مطالبه یا فراهم کنند. باید توان قانونی و اجرایی خود را در برخورد با موارد تخلف موسسات پزشکی و بیمه شدگان تقویت نمایند، همچنین هزینه استاندارد خدمات درمانی را محاسبه و ارائه کنند.

چه راهکارهایی برای اصلاح رویه‌ها و ساختارها وجود دارد؟
       برای این اصلاح حداقل دو اقدام اساسی باید انجام شود. اولین اقدام فراهم کردن زیرساختهایی است که قبلا به آنها اشاره نمودم. مثلا سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت نرم افزاری را برای تحقق پرونده الکترونیک سلامت تهیه کنند. خوشبختانه درحال حاضر درصد زیادی از کار در این حوزه انجام شده است. پرونده الکترونیک سلامت شامل خدمات سرپایی و بستری است. خدمات سرپایی از ویزیت شروع شده و به پاراکلینیک و در نهایت داروخانه منتهی می‌شود. درحال حاضر پاراکلینیک و داروخانه الکترونیکی شده‌، و اطلاعاتی که از داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر داده می‌شود به صورت الکترونیک است و قابلیت پردازش را دارند. خدمات بستری هم که در بیمارستان ها ارائه می شود تماماً به صورت الکترونیک ولی بطور مستقل ثبت می شوند.

       بنابراین تنها مورد باقی مانده از این مجموعه بحث ویزیت‌ها و خدماتی است که در مطب ها ارائه می شوند. در این زمینه هم سازمان تامین اجتماعی برنامه نسخه الکترونیک را در دستور کار دارد. و در نهایت چنانچه این مجموعه به همدیگر متصل شوند، پرونده الکترونیک تشکیل خواهد شد.

 لازم به ذکر است که همزمان باید مکانیزم های رسیدگی الکترونیک به صورتحسابها و پرداخت به روز و برخط هزینه آنها نیز عملیاتی شود. دومین اقدام این است که تعرفه‌های همه بخش‌ها اعم از دولتی، خصوصی، عمومی غیردولتی و ... یکسان شود زیرا هیچ دلیل منطقی برای تفکیک تعرفه‌ها به چند بخش وجود ندارد. در این صورت سهم سود سرمایه و استهلاک در تعرفه های خدمات درمانی مشخص می شود و به ازای هر واحد خدمتی که سازمان های بیمه گر از مراکز درمانی دولتی خریداری می کنند، مبلغ آن از سوی دولت به سازمان های بیمه گر پرداخت می شود تا در قالب قیمت خدمات میان مراکز درمانی دولتی بازتوزیع شود.

 با توجه به اقدام نخست، سازمان های بیمه گر قادر خواهند بود از محل صرفه جویی ناشی از کنترل مصرف بی رویه خدمات، دارو و لوازم پزشکی، بار مالی لازم برای پوشش هزینه های بخش خصوصی بر اساس تعرفه های یکسان را نیز تامین کنند. باتوجه به مباحث گفته شده می توان نتیجه گرفت که حلقه مفقوده ما در نظام سلامت اول

زیرساخت اطلاعاتی است و دوم تفاوت
       تعرفه های خصوصی و دولتی است و اگر این دو مشکل برطرف شود می توان انتظار داشت که اصلاحات بعدی اتفاق بیفتد. در صورتی که این اتقاق نیفتد هیچ یک از طرح‌ها و اهداف نظام سلامت مانند نظام ارجاع و پزشک خانواده یا خودگردانی بیمارستان‌ها یا ارتقای کیفیت ویزیت یا کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان و ... محقق نخواهد شد.