خـط اول درمـان نابـاروري

کلوميفن سيترات

کلوميفن سيترات، يک داروي مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکاست که به‌عنوان خط اول درمان ناباروري مرتبط با اختلال تخمک‌گذاري تجويز مي‌شود. کلوميفن سيترات يک تنظيم کننده انتخابي گيرنده استروژن است و براي القاي تخمک‌گذاري تجويز مي‌شود.

اين دارو به طور رقابتي گيرنده‌هاي استروژن را مهار مي‌کند و در نتيجه، باعث افزايش سطح FSH و LH مي‌شود.

بالا رفتن اين هورمون‌ها باعث تحريک فوليکول و تخمک‌گذاري مي‌شود. دوز کلوميفن‌سيترات براي تخمک‌گذاري بايد بر اساس وزن بدن بيمار تنظيم شود. البته دوز توصيه شده براي کلوميفن سيترات، 50 ميلي‌گرم در روز است که معمولا در روزهاي 3 تا 5 از چرخه قاعدگي بيمار شروع شده و براي مدت 5 روز ادامه مي‌يابد. تخمک‌گذاري اغلب بين روزهاي 6 تا 12 پس از شروع درمان رخ مي‌دهد. اگر تخمک‌گذاري اتفاق نيافتاد، 100 ميلي‌گرم در روز بايد براي چرخه دوم تجويز شود. اين الگو را مي‌توان براي 2 بار ديگر تکرار کرد.

گنادوتروپين‌ها

گنادوتروپين‌هاي FSH و LH براي تحريک غدد جنسي طي روند باروري لازم‌اند. گنادوتروپين‌هاي برون‌زاد براي القاي تخمک‌گذاري قبل از اعمالي نظير IUI(لقاح داخل رحمي)و چرخه‌هاي ART (تکنولوژي کمک به باروري)توصيه مي‌شود.

منوتروپين‌ها:منوپور يک منوتروپين تخليص و استخراج شده از ادرار زنان يائسه است که حاوي نسبت مساوي LH و FSH است. اين دارو براي رشد چندگانه فوليکول‌ها و بارداري به‌عنوان بخشي از چرخه ART تجويز مي‌شود. پس از رشد و بلوغ کافي فوليکول، hCG به دنبال مصرف منوتروپين براي القاي تخمک‌گذاري تجويز مي‌شود. دوز استاندارد آن 225 واحد بين‌المللي در روز است و نبايد به بيشتر از 450 واحد بين‌المللي در روز برسد. پس از گذشت 5 روز از درمان، ممکن است تعديل دوز براساس ميزان پاسخ‌دهي تخمدان بيمار لازم باشد.

رپرونکس(Repronex) نيز يک گونادوتروپين تخليص و استخراج شده از ادرار زنان يائسه است. رپرونکس مانند منوپور مستقيما تخمدان‌ها را تحريک کرده و باعث تخمک‌گذاري مي‌شود. اين دارو ممکن است به صورت تزريق زيرجلدي يا داخل عضلاني تجويز شوند.

FSH انساني:اخيرا 3 شکل از FSH تخليص شده موجوداند. يک نوع آن اوروفوليتروپين،
FSH تخليص شده انساني است که تمام فعاليت LH آن حذف شده است. دو شکل فوليتروپين آلفا و فوليتروپين بتا نيز موجودند. اشکال نوترکيب FSH در مقايسه با انواع مشتق از ادرار انساني، نيمه عمر کوتاه‌تري دارند.

اوروفوليتروپين براي القاي تخمک‌گذاري در زناني که قبلا مهار هيپوفيزي را داشته‌اند و براي رشد چندگانه فوليکول‌ها به‌عنوان بخشي از چرخه ART در تخمک‌گذاري زناني که قبلا مهار هيپوفيزي را تجربه کرده‌اند مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اوروفوليتروپين، FSH شديدا تخليص شده‌اي است که از ادرار زنان يائسه بدست مي‌آيد.

به طور معمول اوروفوليتروپين طي 7 الي 12 روز براي تحريک بلوغ تخمک‌ها و رشد چندگانه فوليکول، در زناني که تشخيص نارسايي اوليه تخمدان براي آنان مطرح نيست تجويز مي‌شود. دوز آغازين از 150 واحد بين‌المللي تا 450 واحد بين‌المللي در روز متغير است . مي‌تواند به صورت زيرجلدي يا داخل عضلاني تجويز شود. به دنبال بلوغ فوليکول، hCG براي القاي تخمک‌گذاري تجويز مي‌شود.

FSH نوترکيب: همانطور که اشاره شد، دو نوع FSH نوترکيب موجود است. هر دو نوع فوليتروپين‌آلفا(گونال اف) و فوليتروپين‌بتا(فوليستيم)، توسط سلول‌هاي تخمدان موش‌هاي چيني دستکاري ژنتيکي شده توليد مي‌شود.

گونال اف براي القاي تخمک‌گذاري و بارداري در زنان با فعاليت تخمک‌گذاري اندک که ناباروري در آنان عملکردي است و ناشي از نارسايي اوليه تخمدان نيست، تجويز مي‌شود. دوز استاندارد براي گونال اف، 75 تا 150 واحد بين‌المللي است و دوز تجويزي نبايد به بيشتر از 450 واحد بين‌المللي در روز برسد.

فوليتروپين بتا براي درمان ناباروري در زنان و مردان تجويز مي‌شود. اين محصول؛ براي القاي تخمک‌گذاري و بارداري در زنان نابارور بدون تخمک که ناباروري در آنان عملکردي است و ارتباطي با نارسايي اوليه تخمدان ندارد تجويز مي‌شود. اوروفوليتروپين بتا در مردان براي القاي اسپرماتوژنز و در بيماراني که‌ هايپوگونادوتروپيک‌ هايپوگوناديسم ثانويه دارند و ناباروري ناشي از نارسايي اوليه بيضه نيست تجويز مي‌شود.

گونادوتروپين‌هاي جفتي: hCG يک هورمون پلي‌پپتيدي است که توسط جفت توليد شده و مي‌تواند براي تشخيص بارداري مورد استفاده قرار گيرد. به‌دليل شباهت قابليت‌هاي اتصال به گيرنده، hCG ممکن به جاي LH براي هدف قرار دادن تخمک‌گذاري به‌عنوان گزينه‌اي در درمان ناباروري تجويز شود. اخيرا، 3 فرمولاسيون hCG موجود است.

کوريوگونادوتروپين آلفاي تزريقي با نام تجاري اويدرل(Ovidrel)، که در سرنگ‌هاي آماده تزريق به فروش مي‌رسد و براي القاي بلوغ نهايي فوليکول و لوتئينيزيشن زودرس در زناني که قبلا با FSH به‌عنوان بخشي از برنامه ART تحت درمان بوده‌اند تجويز مي‌شود. همچنين اويدرل براي القاي تخمک‌گذاري و بارداري در زنان نابارور بدون تخمکي که علت ناباروري آنان عملکردي است و ارتباطي با نارسايي اوليه تخمدان ندارد مصرف مي‌شود.

گونادوتروپين جفتي با نام تجاري نووارل، براي درمان کريپتورکيديسم پيش از بلوغ در مرداني که دچار انسدادي آناتوميکي نيستند و نيز براي القاي تخمک‌گذاري و بارداري در زنان ناباروري که علت عدم تخمک‌گذاري آنان ثانويه است، تجويز مي‌شود. نووارل بايد فقط در زناني تجويز شود که قبلا به درستي با منوتروپين انساني درمان شده‌اند.

آگونيست‌ها و آنتاگونيست‌هاي GnRH : لوپرورلين استات، آنالوگ صناعي غيرپپتيدي GnRH است. هر چند که براي درمان ناباروري انديکاسيون ندارد، به صورت غير تاييد شده براي کنترل تحريک تخمک‌گذاري و براي درمان درد مرتبط با اندومتريوز تجويز مي‌شود. آنتاگونيست‌هاي GnRH به طور رقابتي و قابل برگشت به گيرنده‌هاي GnRH موجود در غده هيپوفيز متصل شده و باعث کاهش توليد LH مي‌شوند.

به‌دليل مهار‌بودن توليد LH، از به اوج رسيدن زودرس LH جلوگيري مي‌شود و در نتيجه، تحريک تخمک‌گذاري تحت کنترل خواهد بود. در حال حاضر سترورليکس(Cetrorelix) و گانيرليکس(Ganirelix) تنها GnRH آنتاگونيست‌هاي مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا براي درمان ناباروري هستند. اين محصولات اغلب براي بيماراني تجويز مي‌شوند که پاسخ‌دهي درماني ناکافي به درمان با آگونيست‌هاي GnRH و گونادوتروپين‌ها داشته‌اند.

منبع: US.Pharmacist,2015