شفا آنلاين :اگر درهرمداخله ای صاحبان فرایند مشارکت نداشته باشند آن فرایند شدنی نیست، اگرهم اجرایی شود،ارزش چندانی را به دنبال نخواهدداشت.
باید بدانیم پدیده دو شغله بودن پزشکان، پدیده ای نسبتاً رایج و جهان شمول است و تنها به کشور ما مربوط نمی شود
.مطالعات حاکی از آن است اغلب تلاش های دولت ها برای تنظیم و پایش پدیده دو شغله بودن پزشکا ن حتی در برخی کشورهای توسعه یافته نیز اثربخش نبوده است.
هرگونه مداخله شتابزده در نظام سلامت و امور پزشکی کشور بدون توجه به پس زمینه های فرهنگی ،اجتماعی و حرفه ای جامعه پزشکی و بدون استفاده از ظرفیت های کارشناسی جامعه پزشکی می تواند مشکلاتی به همراه داشته باشد.
منظور از قانون دوشغله های دولتی مصوب سال 1373،توزیع عادلانه مناصب کلیدی دولتی و جلوگیری از ایجاد هرگونه رانت بود و افراد ازداشتن شغل دوم دولتی منع شدند.
ازآن جا که قانون سال 73به نوعی از ضمانت اجرایی کافی برخوردار نبود، مجلس شورای اسلامی طرح جدیدی ارائه داد که البته بخشی از این طرح اخیر مجلس با قانون دو شغله های سال 73مشابهت فراوانی دارد. در این میان بحث دو شغله بودن پزشکان مبحث متفاوتی است که می توان در شکل های دیگری به آن پرداخت.
در شرایطی که اقتصاد سلامت با مشکلات فراوان (کسری 5600میلیارد تومانی اعتبارات حوزه سلامت) روبرواست، بی تردید انجام مداخلات این چنینی نه تنها با موفقیت همراه نخواهد بود ، بلکه به صورت جدی طرح را با ناکامی روبرو خواهد کرد.
در شرایط فعلی ، اجرای این طرح باید به صورت هوشمندانه انجام شود و در تحقق زیرساخت های آن لازم است منابع مکفی و پایدار در نظر گرفته شود.
تجربه ممنوعیت اشتغال همزمان پزشکان در جهان نشان می دهد کشورهایی که طرح منع اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی را بدون توجه به زیر ساخت ها و تامین منابع و البته به صورتی شتابزده اجرا کرده اند با شکست مواجه شده اند.
در این زمینه می توان به تجربه کشورهای یونان، ترکیه ، چین، برخی ایالات هند،دانمارک ، آلمان و کنیا اشاره کرد که البته شواهد از عقب نشینی برخی از آنها در اجرای طرح مذکور حکایت می کنند. در مجموع تجربه دنیا در اجرای این طرح راهی رفته است که باید از آن استفاده شود.
تجربه کشورهایی که این طرح را اجرا کرده و با شکست روبرو شده اند ، حاکی است پاشنه آشیل این طرح ، وجود نداشتن اعتبارات مکفی و پایداراست.
درحال حاضر مواردی مانند واقعی نبودن تعرفه ها، وجود نداشتن نظام مناسب پرداخت به ارائه دهندگان خدمات در بخش دولتی ،پیچیدگی و مشخص نبودن سازو کارها برای جلب همکاری و مشارکت جامعه پزشکی و همچنین اختلال در تامین نیازهای مردم در حوزه سلامت از جمله چالش هایی است که می تواند فراسوی اجرای شتابزده این طرح قرارگیرد.
افزایش تقاضاهای القایی، گسترش پدیده شوم زیرمیزی، افرایش هزینه های پرداخت از جیب بیماران در بخش دولتی و انتقال برخی پزشکان مجرب و توانمند از بخش دولتی به بخش خصوصی هم دیگر پیامدهای منفی وجدی اجرای این طرح است.
بدیهی است برای اجرای چنین طرح هایی و بالابردن توفیق موارد قانونی مشابه ، باید سازوکارهای اجرایی مناسب در نظر گرفته شود.
تحقق این امر نیاز مند شناخت صحیح چالش ها و پیامدهای ناشی از اجرای آن است که متاسفانه در مورد قانون اخیر، روش شناسی یا متدولوژی مناسب طی نشده است.
درآمد ناکافی جامعه پزشکی در بخش دولتی با استناد به مطالعه سازمان جهانی بهداشت در کشورهای در حال توسعه در سال 2001حاکی است همبستگی مشخصی میان درآمد پایه بخش دولتی با میزان مشارکت پزشکان در بخش دولتی و خصوصی وجوددارد.
همچنین برخی مطالعات دیگر نشان می دهد بیش از نیمی از پزشکان براساس اجبار درآمدی، در هر2بخش دولتی و خصوصی فعالیت می کنند.
براساس این مطالعات افزایش حقوق بخش های دولتی و رساندن آن به سطح مطلوب در کنار واقعی سازی تعرفه خدمات پزشکی و جبرا ن خدمات کارکنان نظام سلامت براساس عملکرد می تواند با افزایش انگیزه کافی در بخش دولتی، کمک موثری برای تحقق زیرساخت های مورد لزوم این قانون باشد.
به عنوان مثال می توان با طراحی برنامه مدون برای توسعه اشتغال جامعه پزشکی و نیز تعیین سقف مطلوب علمی حداکثری برای حجم کاری که پزشک می تواند در بخش خصوصی عرضه کند ، با استفاده از فعالان صنفی ، انجمن های علمی –تخصصی و فعالان حوزه سلامت در بخش خصوصی تا حدی نقیصه مربوط به دو شغله بودن را برطرف کند.
این رویکرد که در کشورهایی مانند اتریش و ایتالیا انجام شده ،براساس مطالعات اخیر از اثربخشی نسبتا قابل قبولی برخوردار بوده است. از طرف دیگر در بخشی از کشورهای توسعه یافته مانند انگلستان برای درآمد پزشکان در بخش خصوصی با استفاده از اتحادیه های صنفی براساس آن در تنظیم این فرایند مشارکت فعالانه داشته اند که البته این امر می تواند به تحقق عدالت درآمد میان آحاد جامعه پزشکی کمک قابل توجهی کند.
همچنین در برخی کشورها مزایای بی نظیر و استثنایی جانبی را علاوه بر افزایش سطح پزشکان شاغل در بخش دولتی در نظر گرفته اندکه این مدل نیز نسبتاً با توفیقاتی همراه بوده است. از جمله این رویکرد در کشور اسپانیا و پرتغال که از شرایط اقلیمی و اقتصادی نسبتاً مشابهی برخوردار بوده اند، استفاده شده است. همچنین بسیاری از کشورهای توسعه یافته که تا همین چند سال اخیر نظام های سلامت ملی انحصاری حاکم براراده نظام سلامت داشته اند ، رویکرد خود را برای مقابله با چالش های جدید تغییر داده اند.
به عنوان مثال انگلستان که تا همین چند سال اخیر از غیر انعطاف ترین قراردادها در بخش دولتی و در نظام سلامت ملی برخورداربوده ،انعطاف جدیدی را نشان داده است. به طوری که به عنوان مثال یک متخصص مجرب که در نظام سلامت ملی شاغل است ، اجازه یافته تا سقف10درصد درآمد ناخالص خود را از فعالیت خصوصی علاوه بر درآمد حاصل از سیستم سلامت ملی ، به دست آورد.
گرایش شاغلان بخش دولتی به بخش خصوصی ،عمدتا بدليل درآمدپایین بخش دولتی است.بادرنظرگرفتن این حقایق بهتربودفرصت کافی برای اجرای قانون برنامه پنجم توسعه لحاظ و موانع ، چالش هاو راه های برون رفت از این معضلات نیزدرقالب طرح های پایلوت ذیل برنامه پنجم پیش بینی و اجرا می شد.
از طرف دیگر نگاه گزینشی به قطعات قانون پنجم توسعه که از اساس از یک ماهیت پکیج مانند برخوردار بوده ، می تواند نگاهی آسیب رسان تلقی شود.به عنوان مثال تحقق نیافتن برخی از مفاد قانون مانند خرید راهبردی خدمات، یکپارچه سازی بیمه ها ، نهادینه شدن برنامه پزشک خانواده ،واقعی کردن تعرفه های دولتی و پرداخت به موقع آن ، تحقق نیافتن 10درصد درآمد ناشی از هدفمندی یارانه ها به عنوان بخش جبرانی برای نظام سلامت و همچنین تحقق نیافتن سامانه جامع خدمات همگانی سلامت موجب می شود اجرای تنها یک قطعه از این پکیج به تنهایی ممکن نباشد.بدیهی است ادامه این رویکرد بدون توجه کافی به همه ابعاد قانون پنجم توسعه موجب خواهد شد مابقی این قانون نیز در حوزه سلامت تحت الشعاع قرار گیرد.
متاسفانه زمانی از پزشکان خواسته می شود تنها در بخش دولتی فعالیت کنند که سیستم سلامت 2طرح بزرگ ناموفق را در کارنامه دارد؛ طرح ناکام کلینیک های ویژه که قراربودبا استفاده از مبانی مدیریت نوین اداره بیمارستانی جایگزین بخش خصوصی شوند و طرح بیمارستان های هیات امناییکه قرار بود پرداخت ها براساس ضریب6/3باشد که به دلیل تحقق نیافتن منابع مورد لزوم تاکنون به معنای واقعی اجرایی نشده است.
به این ترتیب است که امروز جامعه پزشکی اعتماد لازم را برای اجرای چنین طرح ها و قوانینی نداردو بیم از دست دادن اساتید مجرب در بیمارستان های دولتی و آموزشی وجود دارد .
بنابراین وقتی نتوانیم منابع لازم برای تامین معیشت افراد را فراهم کنیم در حالی که در بخش خصوصی راحت تر این منابع تامین شود ممکن است فرد بخش خصوصی را به بخش دولتی ترجیح دهد.به عبارت دیگر این خطروجود دارد که اجرای شتابزده چنین مصوباتی بیمارستان های دولتی را از پزشکان مجرب خالی کند.
نگرش ها به جامعه پزشکی کشور باید منطقی باشد. تعویق در پردات کارانه های هرچند اندک پزشکان تمام وقت جغرافیایی و به خصوص پزشکان جوان، موجب خواهد شدبسیاری از این پزشکان علاقه مند باشند هرچه سریع تر از این وضیعت خارج شوند و سمت مطب زدن و فعالیت در بخش خصوصی پیش روند.
از طرف دیگر حضور صرف فیزیکی پزشکان در بخش های دولتی هم مشکلی را حل نخواهد کرد.چرا که قانون برنامه پنجم توسعه هم بر پرداخت مبتنی برعملکرد تاکید دارد. البته این موضوع به معنی نفی حضور فیزیکی پزشک در بخش دولتی نیست.
باید بدانیم امروزه کیفیت خدمات عرضه شده در بخش دولتی به شدت متاثر از شرایط محیط کاری است که این امر کنار سطح پایین درآمد ارائه دهندگان خدمات در بخش دولتی چالش بسیار مهمی خواهد بود.
سوال اساسی که به آن پاسخ داد داد این است که چرا پس از تصویب این امر در برنامه پنجم توسعه با وجود روی کار آمدن چند وزیر به صور متوالی که همگی از افراد متعهد و دلسوز جامعه پزشکی و علاقه مند اجرای قانون بوده اند ،چرا نتوانسته اند این امر قانونی را به منصه ظهوربرسانند؟ایجاد محدودیت برای پزشکان راه حل مشکلات موجود نیست.
امروزنظام سلامت با مشکلت کمبود نیروی انسانی و همچنین فرسودگی ناوگان تجهیزاتی در بسیاری از بیمارستان ها روبروست. براین اساس هرچه پزشک در بیمارستان حضور داشته باشد اما ابزار لازم را نداشته باشد نمی تواند موثر واقع شود.
در سال های اخیر شاهد بوده ایم به دلیل مشکلات اقتصادی بیمارستان ها ی دولتی و دانشگاه ها بسیاری از امکانات و فناوری های نوین عملا در بخش های دولتی مستقرنشده اند باتوجه به استمرار مشکلات اقتصادی بیمارستان های دولتی ، حداقل در کوتاه مدت بعید است ناوگان تجهیزاتی مدرن و به روزدر ارائه خدمات حوزه سلامت در بخش دولتی فراهم شود.
با توجه به این موضوع ، طبیعی است بسیاری از پزشکان به دلیل فناوری ها و امکانات تکنولوژیک موثردر بخش خصوصی ، انگیزه های متفاوتی را پیداکرده اند.
این در حالی است که مراکز دولتی و دانشگاهی کشور در سال های نه چندان دور،بسیاری از فناوری های مدرن را به صورت انحصاری در اختیار داشته اند. به عنوان مثال اولین سی تی اسکن کشور در بخش دولتی و در 2بیمارستان شهدای تجریش و شریعتی نصب شده بود و بسیاری از خدمات جدید از مجموعه بخش های دانشگاهی به بخش غیردولتی تسری می یافتند.
نباید فعالیت پزشک در بخش خصوصی به عنوان یک نقطه منفی در نظر گرفته شود. پزشکان در بیمارستان های خصوصی به مردم کشور خودمان ارائه خدمات می کنند و اکنون هم بسیاری از پزشکان مورد احترام مردم هم در بخش خصوصی و هم در بخش دولتی موفق اند.
طبقه بندی و تقسیم بندی بخش دولتی و خصوصی که در سال های اخیر مطرح شده باید از اساس تغییر کندو شایسته است به جای آنکه به دولتی ترشدن یا خصوصی ترشدن فکرکنیم ، به بهبود فضای کسب و کار در جامعه پزشکی بیندیشیم .
اینکه عنوان شود پزشکانی که منحصرا در بخش دولتی فعالیت دارند ،نوع دوست و ایثارگرند و خدای ناکرده پزشکان دو شغله افرادی منفعت طلب و سودجو هستند، حرف و فرضی موهوم ، از اساس غلط و توهین بزرگی به جامعه خدوم پزشکی کشور محسوب می شود.
این موضوع ظلم مضاعف به خدمات ایثارگرانه جامعه پزشکی کشور است که در سخت ترین شرایط کنار مردم ایستاده اند. کسانی که چنین فرضیاتی را زا طریق تریبون های عمومی در سطح جامعه رواج می دهند و بذر بدبینی و سوء ظن را بین آحاد مردم نسبت به جامعه فرهیخته پزشکی کشور می پاشند باید بدانند این مباحث کمکی به نظام سلامت نخواهد کرد.
دو شغله بودن پزشکان به هیچ وجه خطر نیست، بلکه مباحثی مانند زیر میزی و عدم شفافیت اقتصادی به دنبال ایجاد محدودیت برای فعالیت پزشکان خطرآفرین است. جامعه پزشکی در رابطه با اقدام اخیر مجلس شورای اسلامی نگران است چرا که مطب، هویت پزشک است و مردم نگاه ویژه ای به آن دارند . برهمین اساس است که حتی اگر مطب برای یک پزشک صرفه اقتصادی هم نداشته باشد ، اما پزشک چراغ مطب خود را روشن نگاه می دارد.
در مجموع به نظر می رسد در شرایط موجود کشور، به نوعی تفکیک قطعی و واقعی خدمات بخش دولتی و خصوصی تا حد زیادی غیر ممکن است.
مناسب ترین سازو کار، وجود اشتغال همزمان در هر 2بخش دولتی و خصوصی همراه با فراهم کردن سازو کارهایی با محدودیت نسبی خواهدبود.
بدیهی است چنین سازو کارهایی که به عنوان شاخص های فراهم سازی محدودیت نسبی تلقی خواهند شد ، باید توسط نظرخواهی از جامعه پزشکی و نهادهای صنفی ذی ربط و انجمن های علمی –تخصصی فراهم شود.در صورت رعایت نکردن چنین موضوعی و تحقق نیافتن زیر ساخت های مورد لزوم و اجرای شتابزده و غیر منطقی این طرح علاوه براینکه می تواند موجب کاستن فعالیت پزشکان در بخش دولتی شود، حتی می تواند موجب انتقال بیماران از بخش دولتی به بخش خصوصی شود و خدای ناکرده امکان سوء استفاده از امکانات و تجهیزات بخش دولتی را به شکل غیر مطلوب فراهم کند.
باید در شرایط فعلی کشور از تمام ظرفیت های موجود در بخش خصوصی نیز به شکلی کاملا هوشمندانه استفاده شود. در حال حاضر در بسیاری از کشورهای توسعه یافته بخشی از ظرفیت های گروه های پزشکی از طریق بستن قراردادهای سالیانه با خرید خدمت از بخش خصوصی انجام می شود، اما از آنجا که در کشور ما نگاه غیر منصفانه به بخش خصوصی وجود داشته ، به جای اینکه از ظرفیت بخش خصوصی در جنبه های مختلف به صورت هم افزایانه استفاده شود، همواره در تقابل با بخش خصوصی حرکت شده است . از طرف دیگر صاحبان حرف پزشکی در بخش های دولتی در سنوات گذشته براساس قراردادی به استخدام دولت در آمده اند که در آن استخدام ، چنین شرطی عنوان نشده است. براین اساس حتی از نظر شرعی هم شبهه به این طرح وارد می شود.
در این خصوص لحاظ مکانیسم ها و سازوکارهای خود پالایشی حرفه ای برای جامعه پزشکی حائزاهمیت است و نباید از مکانیسم ها و سازو کارهای خود پالایشی حرفه ای غفلت کرد.
ابزار مناسبی مانند اعتبار بخشی ، نظارت و پایش مراکز خصوصی و استفاده از ابزارهای قانونمند ارزیابی عملکرد بخش خصوصی می تواند به کنترل بیشتر بخش خصوصی کمک قابل توجهی کند. رها کردن بدون نظارت بخش خصوصی و اعتماد نداشتن به سازمان هایی مانند سازمان نظام پزشکی و نهادهای صنفی می تواند موجب شود انتظام حرفه ای در بخش خصوصی با مشکلات متعددی روبه رو شود.
بدیهی است اگر سازمان نظام پزشکی و نهادهای صنفی بیش از گذشته به ابزارهای نظارتی کارآمد و موثر مسلح شوند ، می توانند با مشارکت صاحبان اصلی فرآیند اقدام به خود نظارتی و خود پالایشی کنند.
خوشبختانه مجلس شورای اسلامی در سال های اخیر تصمیم های قابل توجهی در جهت کمک به نظام سلامت ، گرفته و امید است مجلس شورای اسلامی در طرح "ممنوعیت فعالیت همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی" که برای بررسی بیشتر به کمیسیون مربوطه اعاده شده، نقطه نظرات معتمدان جامعه پزشکی ، نهادهای صنفی جامعه پزشکی و انجمن های علمی –تخصصی را نیز جویاشود.
البته مطمئنیم نمایندگان مردم در خانه ملت با استفاده از ظرفیت های غنی کارشناسی، بازنگری های مورد لزوم را در این مصوبه انجام خواهنددادطوری که هم دغدغه نمایندگان مجلس برطرف شود هم نشاط حرفه ای جامعه پزشکی با اختلال روبرو نشود.
دكترعليرضا زالي
رئيس كل نظام پزشكي كشور
نظرشما
آخرین اخبار