تلاش مسوولان امر برای تحقق نیروی کار کافی جهت اجرای این طرح حداقل در بیمارستان‌ها تا امروز نتیجه‌ای نداشته و وزارت بهداشتی‌ها تنها موفق شده‌اند جهت بیمارستان‌های تازه تاسیس مجوز جذب 7700 نیرو را از دولت بگیرند. البته تلاش‌های زیادی هم در جهت جذب نیروهای شرکتی و بویژه نیروی پرستاری صورت گرفت، اما با استقبال چندانی مواجه نشد.

در تامین منابع مالی پایدار هم ذکر این نکته بس که وزیر بهداشت در پایان سال گذشته و به دنبال آمد و شدها و رایزنی‌هایش با دولت و مجلس، نهایتا از دائمی شدن سهم یک درصدی حوزه سلامت از مالیات بر ارزش افزوده خبر داد که حدود 2هزار میلیارد آن به بخش بهداشت اختصاص می‌یابد و بخشی هم به بیمه‌ها می‌رود. البته تجربه ثابت کرده که همین بودجه‌های سالانه مصوب هم تقریبا تخصیص 100 درصدی ندارند.

و اما بیمه؛ هرچند وزیر بهداشت از همان ابتدای کار، پاشنه آشیل «تحول سلامت» را بیمه‌ها عنوان کرده و بر آن تاکید داشت، اما اخیرا در مسیر تحول، مشکلات پولی گریبانگیر بیمه‌ها شده و به همین دلیل از هدف‌گذاری مورد نظر که به صورت موازی میان دو وزارتخانه بهداشت و رفاه طراحی شده بود، عقب مانده‌اند.

مروری بر آنچه گذشت...

طرح تحول نظام سلامت از اردیبهشت ماه سال 1393 و با حمایت رییس دولت یازدهم در کشور کلید خورد. شاید به دلیل گستردگی ابعاد مختلف آن بود که چندی پس از اجرا، مخالفان و موافقان لب به سخن گشودند و هر کسی از دریچه‌ نگاه خود به نقد و تحلیل آن پرداخت.

هرچند با گذشت بیش از یک سال از آغاز تحول در سلامت، کارهای به ثمر نشسته زیادی بویژه در دارو و درمان مردم، برای برشمردن وجود دارد و بنابر اعلام معاون درمان وزیر بهداشت، مجموعه این اقدامات رضایتمندی بیش از 80 درصدی مردم را به دنبال داشته، اما گویا آزاد شدن نفس بیمارستان‌ها و راحت شدن خیال‌شان از بابت منابع پولی، تنها یکسال بیشتر دوام نیاورد و برخی روایت‌ها از مسوولان مختلف وزارت بهداشت این نگرانی را ایجاد می‌کند که نکند دوباره زخم کهنه بی‌پولی‌ بر پیکر بیمارستان‌ها سر باز کند، داستان به عقب بازگردد و از «تحول» هم آبی برای «سلامت» گرم نشود.

چندی پیش محمد آقاجانی، معاون وزیر بهداشت گفت: زمانی که دولت یازدهم در حوزه سلامت شروع به کار کرد دو صندلی داغ وجود داشت؛ صندلی درمان و صندلی دارو.‌ به صورتی که بسیاری از داروها نایاب و کمیاب، قیمت داروها بالا بود و مردم توان دسترسی به برخی داروها را نداشتند. در حوزه درمان نیز بیمارستان‌ها تقریبا ورشکسته بودند و بیش از یک سال بود که دستمزد پزشکان پرداخت نشده بود. بیمارستان‌ها فرسوده و قدیمی بوده و رقم پرداختی مردم بسیار بالا بود.

درمان در گذر تحول

اما اکنون با گذر تحول سلامت از مرز یک‌سالگی، وی می‌گوید که با اجرای این طرح بیش از 9 میلیون نفر از افراد فاقد پوشش بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته و سطح پوشش این بیمه از 88 درصد به 95 درصد رسیده است. همچنین در مورد هزینه‌های بستری، پرداختی مردم از 37 درصد به حدود 4.5 درصد در خدمات بستری کاهش یافت و تا کنون نزدیک به 7.5 میلیون بیمار بستری از این خدمات بهره‌مند شده‌اند.

به گفته معاون درمان وزیر بهداشت قبل از اجرای این طرح عموم بیماران حداقل یکبار برای خرید لوازم مصرفی به خارج از بیمارستان مراجعه می‌کردند که هزینه‌های هنگفتی داشت و گاهی پیدا کردن این لوازم نیز دشوار بود. در حال حاضر مراجعه بیماران به خارج از بیمارستان برای تهیه لوازم به 3.2 درصد رسیده، یعنی حدود سه درصد از بیماران بستری هنوز برای تهیه لوازم به خارج از بیمارستان مراجعه می‌کنند و امیدواریم که این رقم روزی به صفر برسد.

دست تحول بر زایمان طبیعی و هتلینگ بیمارستانی

آنچه از نتایج این برنامه و رضایت 80 درصدی مردم نسبت به آن برمی‌آید؛ تحقق نسبی اهدافش در حوزه درمان است؛ به طوریکه گزارش عملکرد یکساله طرح تحول سلامت نشان می‌دهد که اقدامات انجام شده در زمینه ترویج زایمان طبیعی، سزارین را 5.5 درصد در سراسر کشور کاهش داده و از آغاز برنامه تا کنون بیش از 470 هزار زایمان طبیعی مورد حمایت قرار گرفته و به صورت رایگان انجام شده است.

همچنین عملیات نوسازی هتلینگ و استانداردسازی تجهیزات پزشکی در 560 بیمارستان دولتی کشور آغاز شد و تاکنون بیش از87 درصد پیشرفت داشته است. در این راستا بیش از 18هزار و 750 بسته شامل تخت، کمد، تشک، پایه سرم، میز و پله کنار تخت در جهت فراهم آوردن وسایل رفاهی بیماران در بیمارستان‌ها توزیع و در مجموع بیش از یک میلیون و 400هزار مترمربع از فضای بیمارستان‌های دولتی بازسازی شده است.

ارتقای آمارها در برنامه‌هایی مانند مقیمی پزشکان، ماندگاری پزشکان در بیمارستان‌های مناطق محروم، ارتقای کیفیت معاینه و ویزیت پزشکان و پوشش امداد هوایی نیز از دیگر دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت در حوزه درمان است.

نگاهی اجمالی بر بهداشت و دارو

در بخش بهداشت نیز هرچند اعتبارات این حوزه دیرهنگام و حدود آبان‌ماه 93 شروع به تخصیص کرد اما با این حال قدم‌هایی در این حوزه برداشته شد و گام‌های اساسی به اواخر 93 موکول شد. ساخت و بازسازی بیش از 2000 خانه بهداشت، افزودن واکسن پنجگانه پنتاوالان به برنامه واکسیناسیون ملی، اضافه کردن 1830 پزشک به سیستم و بکارگیری 348 ماما، تامین 436 قلم دارو و 5 قلم مکمل برای روستاها، تجهیز 1673 مرکز بهداشت جهت ارایه خدمات دندانپزشکی تجهیز از جمله اقدامات انجام شده در این حوزه است.

همچنین برنامه‌های ویژه‌ای برای ارایه مراقبت‌های بهداشتی اولیه در جمعیت حاشیه‌نشین شهرها مد نظر قرار گرفت؛ به طوری که در مرحله اول بیش از 10میلیون جمعیت حاشیه‌نشین و همچنین جمعیت شهرهای 20 تا 50 هزار نفر تحت پوشش این برنامه‌ها قرار گرفتند. ادغام برنامه NCD در برنامه پزشک خانواده روستایی با اولویت کنترل ریسک فاکتورها و بیماری فشار خون از دیگر اقداماتی است که در حوزه بهداشت انجام شده است.

البته ناگفته نماند که کار در حوزه بهداشت سخت است و نتیجه دادن اقدامات در این حوزه زمان‌برتر از حوزه درمان است.

باز شدن گره دارو در ابتدای فعالیت دولت یازدهم و پیگیری برنامه‌های مختلف جهت ساماندهی صنعت داروسازی و بازار دارویی کشور، همچنین توجه به حوزه غذا و کنترل صنایع غذایی، لبنی، آرایشی و بهداشتی و نهایتا هم گام نهادن بر مبحث چالشی تعرفه‌ها و حرکت به سوی تعرفه‌های واقعی و به دنبال آن داغ شدن بحث نظارت بر درمان و تعرفه‌ها از دیگر اقدامات انجام شده است که هر کدام جای بحث مفصل دارد.

چراغ بیمه به سو سو زدن افتاد!

اما در این میان آنچه که مهم است و از ابتدای طرح تحول مسوولان وزارت بهداشت بر آن تاکید داشتند، بحث حمایت بیمه‌ها است؛ به طوری که وزیر بهداشت بارها تاکید داشته پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت، حمایت جدی بیمه‌ها و در کنار آن پایداری منابع و تامین نیروی انسانی است و گفته بی‌توجهی به هر یک از آنها، موفقیت طرح را زیر سوال خواهد برد.

موفقیت «تحول سلامت» در شرایطی به تامین منابع کافی و پایدار و بویژه بر پای کار بودن بیمه‌ها گره خورد که اعتبارات وزارت‌ بهداشت در سال 93 کامل محقق نشد و اخیرا نیز زمزمه‌هایی از تاخیرهای بیمه‌ای در پرداخت‌ مطالبات بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی به گوش می‌رسد و همین مساله موجبات نگرانی وزارت بهداشتی‌ها را فراهم کرده است و بیم آن می‌رود که نکند «تحول سلامت» هم به سرنوشت طرح‌هایی همچون «مسکن مهر» یا «یارانه‌ها» دچار شود.

دکتر ایرج حریرچی، قائم مقام وزیر بهداشت درباره اعتبارات و منابع پولی وزارت بهداشت به ایسنا می‌گوید: «اعتبارات وزارت بهداشت با توجه به مشکلاتی مانند کاهش قیمت نفت و تحریم‌های ناجوانمردانه که به کشور تحمیل شده و دولت با آنها مواجه است، در بعضی موارد از محل هدفمندی یارانه‌ها و یک درصد ارزش افزوده تخصیص داده نشده است. اما امیدواریم در سال جاری با این مشکل روبرو نشویم.»

این نتایج در حالیست که عقب‌ماندگی‌های پولی وزارت بهداشت، زخم‌های عمیقی بر پیکر نظام سلامت کشور وارد کرده؛ به طوریکه هنوز هم یادآروی افزایش هزینه درمان بیماران بی‌پناه پس از اجرای قانون هدفمندی و صدالبته نحیف شدن دایره خدمات بیمارستان‌ها در سایه مشکلات مالی و سرگردان شدن بیماران از این بیمارستان به آن بیمارستان، دردناک است.

اما گویا، طلب بیمارستان‌ها از بیمه‌ها و بدهی آنها به شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی قصه‌ای‌ است که سر دراز دارد و خیال پایان ندارد.

در هر حال اکنون طرح تحول سلامت در شرایطی پیش می‌رود که بنا به گفته مسوولان وزارت بهداشت و تایید سازمان‌های بیمه‌گر، بدهی 3500 میلیارد تومانی بیمه‌ها بر سر تحول در بیمارستان‌ها سنگینی می‌کند.

هرچند سازمان‌های بیمه‌گر معتقدند تحول نظام سلامت، اجرای کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت و تعرفه‌گذاری خدمات تشخیصی - درمانی و هتلینگ بویژه در بخش خصوصی بار مالی سنگینی را به بیمه‌های پایه و همچنین بیمه‌های تکمیلی تحمیل کرده است، اما در مقابل وزارت بهداشتی‌ها هم معتقدند که تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی، اختلال در عملکرد طرح تحول به ویژه در حوزه درمان را سبب می‌شود.

در این راستا حریرچی با بازگشتی به قبل از آغاز طرح تحول نظام سلامت، به ایسنا می‌گوید: در گذشته در نظام بهداشت و درمان از یک عقب‌ماندگی شدید از لحاظ تعرفه‌ها رنج می‌بردیم. به طوری که قیمت تعرفه‌ها بسیار پایین بوده و منجر به برخی بی انضباطی‌ها در سیستم بهداشتی - درمانی کشور شده بود و شاهد دریافت‌های غیرمتعارف، ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان در مراکز خصوصی و دولتی و دریافت‌های خارج از لیست بیمه‌ای بودیم.

قائم مقام وزیر بهداشت معتقد است که در نتیجه این مسائل، خرد جمعی وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر بر این مبنا قرار گرفت که ابتدا تعرفه‌ها را واقعی یا نزدیک به واقعی کرده و نظام بهداشتی و درمانی را از مشکلات ذکر شده پاک و مردم را از این مشکلات رها کنیم.

وی می‌افزاید: این موضوع یک توافق جمعی بوده که منجر به مصوباتی در شورایعالی بیمه و نهایتا در دولت شد و همه دوستان هم در وزارت بهداشت و هم در سازمان‌های بیمه‌ای نسبت به این اصلاح متفق‌القول و حتی در بعضی موارد بیمه‌ها بر اصلاح تعرفه‌ها مصرتر بودند. 

خوشبختانه این اتفاق افتاد و سازمان‌های بیمه‌گر با کار کارشناسی این اقدام را دنبال کردند. همچنین با همت بیمه‌ها بدهی‌های انباشته باقی‌مانده آنها به وزارت بهداشت نیز در سال 93 نسبت به سال 92 به میزان بهتری از پرداخت رسید؛ به طوریکه بیمه‌ها در سال 93 بیش از 12 ماه از بدهی‌های گذشته خود را تسویه کردند.

حریرچی با بیان اینکه این موضوع به معنای رسیدن سازمان‌های بیمه‌گر به رقم مطلوبی از پرداخت نیست، تصریح کرد: در حال حاضر از میزان اسنادی که برای سال 93 ارسال کردیم؛ با وجود گذشت سه ماه از سال، فقط 60 درصد از ارقام دریافت شده و 40 درصد آن باقی‌مانده است. یعنی از رقم هشت هزار و 373 میلیارد سندی که به چهار بیمه اصلی ارسال شده، تنها پنج هزار و 23 میلیارد آن دریافت شده و سه هزار و 350 میلیارد آن باقی‌مانده است.

راه رهایی از بند بدهی

وی در پاسخ به اینکه راهکار برون‌رفت از این معضل چیست؟ گفت: «برای حل این معضل دو اقدام می‌توان انجام داد؛ یکی اینکه سازمان‌های بیمه‌گر همت کرده و حمایت‌های لازم از سوی سازمان‌ها و نهادهای مختلف خصوصا دولت را جلب کنند تا حمایت از آنها اعمال و منابع کافی برای آنها فراهم شود و دوم اینکه هم در وزارت‌بهداشت و هم در سازمان‌های بیمه‌گر تلاش کنیم تا هزینه‌های غیرضرور خود را کاهش داده و بتوانیم در این مرحله بر مشکلات فائق آییم.»

حریرچی همچنین در ادامه صحبت‌هایش در پاسخ به اظهاراتی درباره طلب 90 هزار میلیاردی سازمان بیمه تامین اجتماعی از دولت، می‌گوید: وزارت بهداشت مستقیما به بیمه‌ها بدهی ندارد، اما درمورد مابه‌التفاوت نرخ دارو و بعضی قسمت‌های مربوط به کتاب تعرفه، توافقاتی با بیمه‌ها کردیم تا کمک‌هایی به این سازمان‌ها داشته باشیم.

با تمام این تفاسیر، وزیر بهداشت که خود از ابتدا می‌دانست گام در چه راه پر فراز و نشیبی گذاشته، این اطمینان را می‌دهد که برای تامین و همچنین پایدار کردن منابع این حوزه تمام تلاش خود را خواهد کرد و در وب‌سایت شخصی‌اش هم تاکید کرده « در سال جاری و با شرایط خاص اقتصادی، طرح تحول نظام سلامت را ادامه خواهیم داد و انتظار دارم همکارانم با توجه به تجربه یک سال گذشته، با سرعت بیشتر، هزینه کمتر و کیفیت بهتر این طرح را پیش برند. »

وی همچنین عنوان داشته که برای پایداری منابع طرح نیز تلاش خواهیم کرد؛ شایسته نیست این طرح ملی به سرنوشت یارانه‌ها و مسکن مهر مبتلا شود.

این اظهارات وزیر بهداشت شاید برای بیمارانی که پیش از این از ترس هزینه‌های دوا و دکتر، پی درمان‌شان را نمی‌گرفتند و اکنون به مدد کاهش هزینه‌ها، پایشان به بیمارستان‌های دولت باز شده، دلگرم کننده باشد و هرچند هم که وزیر امید به استمرار طرح دهد، اما نگاهی به واقعیت‌ها، بیم "ایست" مجدد بیمارستان‌ها در "ایستگاه بی‌پولی" و نهایتا بازگشت سلامت کشور به روزهای ناخوشی را بر دل می‌اندازد؛ واقعیتی که حتی تصورش هم برای مردم و هم برای مسوولان امر آزار دهنده است.

حال باید منتظر نشست و دید آیا «تحول» می‌تواند از جدال با کمبود اعتبار و سایر مشکلات موجود جان سالم به در برد.

دانا