مطالب خواندنی درباره رشته های تخصصی پزشکی

عوامل موثر در انتخاب رشته تخصصي

در تحقيقي در ايالات متحده آمريکا، 14 مورد زير را طي يک پرسشنامه به پزشکان ارائه کرده و از آنها پرسيدند چهار ارزشي را که برايتان از بين اين عوامل مهم است، انتخاب کنيد. براساس اين عوامل، به افراد گفته شد چه رشته‏ اي مناسب آنها خواهد بود. اين 14 مورد عبارتند از: 1) خلاقيت، 2) درآمد خوب، 3) تنوع فعاليت‏ها، 4) امنيت شغلي، 5) استقلال، 6) قدرت تصميم‏گيري، 7) پرستيژ اجتماعي، 8) تکميل کار، 9) کار با مردم، 10) کار کردن با دستانم، 11) کار کردن با فکرم، 12) مراقبت از مردم، 13) داشتن اوقات فراغت کافي طي رزيدنتي و پس از آن، 14) تشويق بيماران و ديگران.

توضيح يک واقعيت

براساس گزارش AMA، تعداد پزشکان در آمريکا سال به سال رو به افزايش است و در بسياري از تخصص‏ها تورم پزشک به حدي شده که يا بيکاري پزشکان رخ داده يا پزشکان مجبور به کار در محيط‏هاي روستايي و شهرهاي کوچک شده ‏اند. از طرفي آمار نشان مي‏دهد 5 درصد دانشجويان پزشکي و 8 درصد پزشکان به کار در شهرهاي با جمعيت کمتر از 10هزار نفر علاقه‌مند هستند.

سؤال بزرگي که حتي در آمريکا مطرح شد اين بود، آيا اين مسئله در انتخاب رشته بايد مدنظر باشد؟ جواب به اين سؤال کمي مشکل است، زيرا جامعه هميشه به افراد توانمند و فعال در هر تخصصي نياز دارد، لذا حتما تعدادي از شماها در آينده از چهره‏هاي شاخص و موفق آن رشته خواهيد شد، ولي ممکن است گروهي نتوانند در جايگاهي که دوست دارند، مشغول به کار شوند يا کسب درآمد کنند.

اين همان چيزي بود که در مقدمه آمد که افراد به رشته‏هاي تخصصي هويت مي‏دهند و بسته به اينکه شما فرد قابلي باشيد يا نباشيد، آينده‏تان رقم خواهد خورد.

نقش شخصيت در انتخاب رشته

علاوه بر توانايي‏ها و استعدادهاي فيزيکي، شخصيت نقش مهمي در انتخاب رشته دارد. افرادي که ارتباط طولاني را با بيماران دوست دارند، اينگونه ارتباط را در رشته‌هاي داخلي، کودکان و زنان خواهند يافت. اگر مايل به کسب سريع نتايج درماني هستند، جراحي، پوست و بيهوشي مناسب است. روانپزشکان افرادي کنجکاو و با سؤالات بدون پاسخ فراوان بوده و جراحان مصمم و فعال هستند.

بسياري از پزشکان علاقمند هستند مورد توجه و تشويق بيماران و ديگران قرار گيرند و حتي افراد خانواده‏شان به آنها افتخار کنند. در رشته‏هايي مانند طب هسته‏اي، پاتولوژي و راديولوژي اين امر ميسر نمي‏شود فرد ممکن است تا پايان عمر احساس رضايت شغلي ندارد.

نقش جنسيت در انتخاب رشته

بيش از50 درصد از رزيدنت‏هاي اطفال، پوست و زنان و زايمان در آمريکا از بانوان هستند و 85 درصد رزيدنت‏هاي جراحي و 96 درصد از فلوشيپ‏هاي جراحي توراکس آقايان هستند. البته در کشور ما نقش خانم‏ها در رشته‏هاي جراحي، به ويژه تا چند سال پيش که سهميه 50 درصدي در رشته‏هاي جراحي براي خانم‏ها وجود داشت، پررنگ‏تر است.

آشنايي با رشته بيهوشي

تاريخچه در ايران: گروه آموزشي بيهوشي براي اولين‌بار در سال 1342 در دانشگاه شيراز از گروه جراحي مستقل شد. اولين امتحان بورد تخصصي بيهوشي در سال 1355 در اصفهان برگزار شد. در حال حاضر بيش از بيست مرکز دانشگاهي در تربيت دستياران اين رشته فعال هستند و ماحصل اين تلاش وسيع حضور بيش از 3 هزار نفر متخصص بيهوشي در سراسر ايران تا سال 1390 است که از حيث اين تخصص، کشور را به خودکفايي رسانده‌اند.

نيازهاي کشور و وضعيت موجود: تعداد تخت‌هاي بيمارستاني کشور در سال 1390، 150 هزار تخت است که به طور استاندارد، 3 درصد آنها مربوط به اتاق عمل است و حدودا 4500 اتاق عمل همزمان وجود دارد و از آنجاکه به ازاء هر دو تخت فعال يک متخصص بيهوشي مورد نياز است، 2250 متخصص بيهوشي فعال براي پوشش اتاق‌هاي عمل مورد نياز کشور است.

با توجه به اينکه در کشور تقريبا 2500 تخت ICU موجود است و با فرض اينکه پوشش همه اين تخت‌ها برعهده متخصين بيهوشي باشد و با توجه به اينکه به ازاء هر 8 تخت فعال يا غيرفعال نياز به يک متخصص بيهوشي است، براي پوشش تخت‌هاي ICU کشور نيز نياز به حدودا 313 متخصص بيهوشي است.

در مجموع تعداد متخصصين بيهوشي مورد نياز کشور براي اداره اتاق‌هاي عمل و بخش‌هاي ICU: ‏2563 = 2250+313. با در نظر گرفتن اينکه اعمال جراحي سخت و پيچيده نياز به يک نفر متخصص بيهوشي ثابت بر بالين بيمار دارند، لذا 10 درصد ديگر به اين تعداد اضافه مي‌شود، يعني: 2819 = 2563+256 نفر نياز کلي کشور به متخصص بيهوشي در شرايط فعلي است. با در نظر گرفتن مشکلات موجود در توزيع مناسب نيرو و به منظور جبران اثرات آن اين تعداد 3000 نفر در نظر گرفته مي‌شود که خوشبختانه براساس آمارهاي انجمن بيهوشي و مراقبت‌هاي ويژه تقريبا همين تعداد در کشور مشغول به کار هستند.

توجه: فلوشيپ‌هاي بيهوشي عبارتند از: 1) بيهوشي قلب (ايران، اهواز، شيراز، شهيد بهشتي و مشهد)، 2) درد در بيهوشي (ايران، تهران و شهيد بهشتي)، 3) بيهوشي پيوند اعضاء داخل شکم (شيراز)، 4) بيهوشي کودکان (شهيد بهشتي و مشهد)، 5) بيهوشي مغز و اعصاب (اصفهان)، 6) طب تسکيني (تهران)

آشنايي با رشته پوست

تاريخچه در ايران: رشته بيماري‌هاي پوست، براي اولين‌بار با تأسيس درمانگاه پوست در بيمارستان رازي تهران در سال 1322 به همت مرحوم دکتر محمدعلي ملکي‌يزدي و تأسيس درمانگاه پوست در بيمارستان سينا به همت مرحوم دکتر محمد صدري به عنوان يک تخصص پزشکي در ايران آغاز شد. در حال حاضر پس از گذشت حدود 50 سال، در 11 دانشگاه علوم پزشکي کشور، برنامه دستياري اين رشته داير است.

حدود نياز به تربيت متخصص در اين رشته در ده سال آينده: براساس نظرات کميته راهبردي رشته پوست، در حال حاضر نياز به 720 نفر متخصص پوست داريم و در 10 سال آينده اين نياز 800 نفر تخمين زده مي‌شود. چنانچه براي 11 مرکز فعلي تربيت کننده دستيار و مراکز تحقيقاتي فعلي و آتي نيز نيروهاي مورد نياز را به اين عدد اضافه کنيم، حدود نياز 850 نفر خواهد بود. در حال حاضر حدود 700 نفر متخصص پوست در کشور فعاليت دارند، بنابراين با اضافه کردن افرادي که طي 10 سال آينده از عرصه‌هاي خدمت خارج مي‌شوند، حدود نياز 900 نفر تخمين زده مي‌شود که با کسر 700 نفر موجود بايد براي 200 نفر برنامه‌ريزي شود.

توجه: تنها فلوشيپ اين رشته، درماتوپاتولوژي است که اين رشته در 3 دانشگاه تهران، شهيد بهشتي و کرمان ارائه مي‌شود.

آشنايي با رشته روانپزشکي

روانپزشکي نوين در ايران با تأسيس دانشگاه تهران در سال 1313 شروع شد و در سال 1316 با همت مرحوم دکتر رضاعي و سپس مرحوم دکتر عبدالحسين ميرسپاسي (1317) آموزش روانپزشکي براي دانشجويان پزشکي آغاز و در يازدهم مرداد ماه 1329 با گرفتن اولين دستيار روانپزشکي به نام دکتر هاراطون داويديان آموزش تخصصي روانپزشکي نوين در اين بخش آغاز به کار کرد. براساس شاخص متداول بين‏المللي، در يک نظام سلامت مديريت شده، به ازاء هر 20 هزار نفر از جمعيت يک روانپزشک را توصيه مي‏کند. ولي دو دليل مهم اين موضوع را در کشور ايران به نحو ديگري توضيح مي‏دهند.

اولين مورد، اشغال بالاترين رتبه‏ها در بار کلي بيماري‏ها توسط اختلالات روانپزشکي است (بررسي‏هاي موجود، حکايت از آن دارد که بار بيماري، اختلالات رفتاري و رواني در هر دو جنس و همه سنين پس از حوادث عمدي و غيرعمدي، رتبه دوم را در ايران به خود اختصاص مي‏دهد. در مورد زنان، رتبه اول به اختلالات رفتاري و رواني تعلق دارد).

دليل دوم، توجه به شرايط خاص کشور ما طي 3 دهه گذشته و چند دهه آينده است. در اين مقطع زماني، کشور مواجه با يک دهه جنگ تمام عيار و در ساير زمان‏ها تاکنون مواجه با تحريم و مشکلات اقتصادي سنگين بوده است. از نظر اجتماعي نيز به واسطه اينکه در دو دهه اخير کشور مواجه با تغييرات جمعيتي و تغيير بسيار سريع الگوي سکونت از مدل روستايي به مدل کلانشهري شده، همه عوامل براي شيوع بسيار بالاتر اختلالات رفتاري و رواني در جمعيت فراهم است.

با در نظر داشتن جمعيت 77 ميليون نفري کشور، تعداد روانپزشکان بايد در حال حاضر کمتر از 3500 نفر نباشد. با فرض ثابت ماندن جمعيت در ده سال آينده و با رعايت همان ديدگاه بسيار محافظه‏کارانه‏اي که در اينجا محاسبه شده، پيش‏بيني تربيت حداقل 2500 روانپزشک طي ده سال آينده محافظه‏کارانه‏ترين برآورد ممکن به نظر مي‏رسد.

توجه: فلوشيپ‏هاي روانپزشکي در ايران عبارتند از: 1) روان‏درماني، 2) سايکوسوماتيک، 3) روانپزشکي نظامي (فقط در دانشگاه علوم‏پزشکي ارتش). تنها رشته فوق‏تخصصي روانپزشکي، روانپزشکي کودکان است. در کل کشور ظرفيت آن 11 نفر است. بقيه 3 رشته‏اي که در بالا به آن اشاره شده، در برنامه دوره‏هاي فلوشيپ قرار دارند.

آشنايي با رشته زنان و زايمان

از سال 1330 بخش جراحي‏هاي زنان به تدريج در بخش‏هاي زنان و زايمان بيمارستان گوهرشاد تشکيل و به بيمارستان امام خميني منتقل شدند. همچنين در شهرهاي تبريز (1326)، شيراز (1335)، اهواز (1347) و مشهد (1336) بخش‏هاي زنان و زايمان تأسيس شدند. در سال 1342 گروه آموزشي بيماري‏هاي زنان و زايمان تشکيل شد.

براساس گزارش سازمان جهاني بهداشت، سهم متخصصين به جمعيت به طور متوسط، يک نفر به ازاي هر 20 هزار نفر جمعيت برآورد مي‏شود. تعداد نياز به اين تخصص در کشور براي حال حاضر 3500 نفر و براي 10 سال آينده، حدود 4000 نفر خواهد بود. در حال حاضر حدود 2500 نفر متخصص اين رشته در کشور مشغول خدمت هستند.

لذا حدود نياز کشور به تربيت نيرو در اين حيطه تخصصي تا 10 سال آينده، 1500 نفر و با کسر افرادي که طي 10 سال آتي از عرصه خدمات در اين حيطه خارج مي‏شوند، حدود 1600 نفر خواهد بود. با اين حساب، نظر به اينکه در حال حاضر، در 26 دانشگاه در اين رشته، دستيار تخصصي تربيت مي‏شوند، توزيع پذيرش دستيار در بين 26 دانشگاه فوق بايد سالانه 160 دستيار باشد.

بيشترين کارهايي که در بخش زنان به دستياران اين رشته آموزش داده مي‏شود، عبارتند از: زايمان واژينال طبيعي با يا بدون اپيزيوتومي، زايمان واژينال غيرطبيعي (فورسپس، وکيوم و بريچ)، انواع سزارين، مراقبت از حاملگي‏هاي پرخطر، سرکلاژ، کورتاژ تخليه‏اي، کورتاژ مول، هيسترکتومي (ابدومينال و واژينال)، حاملگي اکتوپيک، سيستکتومي تخمدان و ميومکتومي. برخلاف رشته‏ هاي داخلي و جراحي، ورود به دوره‏هاي فلوشيپ اين رشته بسيار دشوار است و تنها تعداد اندکي مورد پذيرش قرار مي‏گيرند. رشته‏هاي فلوشيپ اين رشته عبارتند از: 1) انکولوژي زنان، 2) نازايي و ناباروري، 3) پريناتولوژي، 4) اختلالات کف لگن در زنان، 5) لاپاراسکوپي (جراحي درون‌بين زنان).

آشنايي با رشته طب فيزيکي و توانبخشي

با شروع جنگ تحميلي و نياز شديد جامعه به خدمات تخصصي طب فيزيکي و توانبخشي، اولين دوره دستياري تخصصي طب فيزيکي و توانبخشي در سال 1361 در دانشگاه علوم‏پزشکي شيراز راه‏اندازي شد و تدريجا با فارغ‏التحصيل شدن متخصصان اين رشته از دانشگاه شيراز و با توجه به سوابق موجود در مراکز درماني ارتش جمهوري اسلامي ايران در سال 1371، دومين دوره دستياري در دانشگاه علوم‏پزشکي ارتش راه‏اندازي شد.

در نهايت دانشگاه علوم‏پزشکي تبريز در سال 1373 و دانشگاه علوم‏پزشکي شهيد بهشتي در سال 1375 نيز شروع به پذيرش دستيار تخصصي کردند.

رشته طب فيزيکي و توانبخشي به پيشگيري، ارزيابي، تشخيص و درمان بيماري‏ها، اختلالات و ضايعات سيستم اسکلتي، عضلاني عصبي «Neuromusculoskeletal» مي‏پردازد.

اين تخصص با استفاده از روش‏هاي طب الکترودياگنوزيس، تزريق‏هاي تشخيصي و درماني، روش‏هاي دارويي و فيزيکي (ورزش‏هاي درماني، مداليته‏هاي درماني، طب مانيپولاسيون) به تشخيص، درمان و تجويز روش‏هاي مختلف درماني و توانبخشي در بيماران دچار وضعيت‏هاي دردناک و شرايط محدودکننده عملکرد و ناتوان‏کننده فيزيکي و شناختي پرداخته و بر جلوگيري از عوارض ناشي از معلوليت‏ها تأکيد دارد.

متخصص اين رشته بايد قادر به تشخيص، درمان و ارائه روش‏هاي مختلف درماني و توانبخشي براي بيماري‏ها و ناتواني‏هاي عصبي، اسکلتي ـ عضلاني (از جمله موارد ورزشي و شغلي) و ناتواني ساير سيستم‏ها و اداره طولاني‌مدت بيماران معلول باشد.

آشنايي به رشته قلب و عروق

رشته قلب و عروق براي نخستين‏بار در سال 1348 در بيمارستان هزارتختخوابي (امام خميني) وابسته به دانشگاه علوم پزشکي تهران و توسط آقايان دکتر شيخ‏زاده و دکتر رشيد معصومي پايه‏گذاري شد. سپس آموزش اين رشته در بيمارستان بنياد قلب (شهيد رجايي فعلي) نيز آغاز و به تدريج در ساير شهرستان‏هاي مهم ادامه يافت. در مدت چند سال، حتي دانشگاه‏هاي کوچک‌تر مانند قزوين، همدان، زنجان، مازندران، کرمانشاه، اروميه و... شروع به پذيرش رزيدنت قلب کردند و تعداد پذيرش به بيش از 120 نفر در سال رسيد که با احتباس نزديک به 20 نفر متخصص داخلي که از طريق امتحان فوق‌تخصص به اين رشته وارد مي‏شوند، در هر سال چيزي حدود 100 تا 150 نفر فارغ‏التحصيل به اين رشته اضافه مي‏شوند. در دو سال گذشته حتي تا رتبه 580 تا 600 هم در اين رشته مورد پذيرش قرار گرفته‏اند.

در شرايط کنوني، متوسط تعداد متخصص قلب به ازاي هر يک ميليون نفر جمعيت در سه کشور کانادا، انگلستان و آلمان 22 نفر و متوسط تعداد متخصص قلب در چهارده کشور ديگر، 25 نفر است که با در نظر گرفتن جمعيت 86 ميليون نفري پيش‏بيني شده براي سال 1400 در ايران، به صورت خام تعداد متخصص قلب مورد نياز بين 1850 تا 2150 نفر محاسبه مي‌شود.

با توجه به اينکه در حال حاضر با در نظر گرفتن تعداد دستياران و با فرض کارآيي مبتني بر سال تحصيلي که40 تا 70 درصد است، تعداد متخصص قلب فعال کشور بيش از 1500 نفر مي‏شود، با اعمال ضريب کارآيي جنسيت و افزايش سن و 10 درصد بازنشستگي در ده سال آينده، تعداد مورد نياز براي رسيدن به سطح کشورهاي اروپايي و آمريکايي بين 650 تا 850 نفر خواهد بود که با توجه به روند فعلي آموزش دستياران و پذيرش تقريبي 120 دستيار قلب در هر سال و ميزان فارغ‏التحصيلان در ده سال آينده، تعداد متخصصين قلب در آن زمان احتمالا بيش از تعداد مورد نياز خواهد شد.

رشته‏ هاي فلوشيپ قلب عبارتند از: 1) اينترونشنال کارديولوژي، 2) اکوکارديوگرافي، 3) الکتروفيزيولوژي باليني قلب، 4) بيماري‏هاي قلب در بالغين، 5) نارسايي قلب و پيوند.

آشنايي با رشته نورولوژي

تاريخچه و سير تکامل: بدون شک شارکو فرانسوي نقش انکارنشدني در پيشرفت اين رشته داشته، به‌طوري که وي را پدر علم نورولوژي مي‌نامند.

حدود نياز به تربيت متخصص در اين رشته در ده سال آينده: مروري بر تعداد نورولوژيست‌هاي کشورهاي توسعه‌يافته نشان مي‌دهد در اين کشورها تعداد مورد نياز نيرو به ازاي هر 100 هزار نفر جمعيت يک متخصص باشد. لذا با توجه به جمعيت 72 ميليون نفري کشور در حال حاضر، نياز به 720 متخصص داخلي اعصاب داريم و در ده سال آينده با جمعيت حدود 85 ميليون نفر اين نياز به 850 نفر خواهد رسيد. چنانچه براي دانشگاه‌هاي فعلي، تربيت کردن دستيار و مراکز تحقيقاتي فعلي و آتي نيز نيروهاي مورد نياز را به اين عدد اضافه کنيم، حدود نياز به 900 نفر خواهد رسيد.

توجه: فلوشيپ‌هاي اين رشته «پزشکي خواب» و «مولتيپل اسکلروز (MS)» است.

آشنايي با رشته گوش و حلق و بيني

تعداد متخصصين فعلي کشور حدود 1300 نفر است. تعداد مراکز آموزشي دستياري در کشور 13 برنامه است. اگر براي هر 50000 نفر جمعيت يک متخصص گوش وحلق و بيني و جراحي سر و گردن نياز باشد، تعداد 1500 نفر نياز است که فعلا 200 نفر کمبود داريم.

با توجه به نرخ رشد جمعيت کشور و درصدي از همکاران که از عرصه فعاليت خارج مي‌شوند و ادامه روند فعلي در ده سال آينده، حدود 450 نفر فارغ‌التحصيل خواهيم داشت که به نظر کافي مي‌رسد.

توجه: مهارت دستي، ديد دوچشمي و درک ارتباط فضايي بسيار مهم است. جراحي ميکروسکوپي در اين تخصص نيز انجام مي‌شود. چنانچه به کارهاي پلاستيک علاقمند هستيد، بايد ديد هنرمندانه‌اي داشته باشيد.

وضعيت اين رشته در آمريکا: پيشرفت تکنولوژيکي در درمان ناشنوايي حسي عصبي، سرطان‌هاي سر و گردن و بهبود روش درمان آلرژي بيني و پيشرفت در جراحي ترميمي و جراحي سرطان‌هاي نرواتولوژي قابل پيش‌بيني است. از طرفي ENT با بسياري از تخصص‌هاي ديگر تداخل دارد. برخورد با جراحان پلاستيک در اعمال زيبايي صورت از اين مقوله است که باعث درگيري‌هاي زيادي در مورد امتياز بيمارستاني شده، و حتي به دادگاه‌هاي آمريکا نيز کشيده شده است.

توجه: فلوشيپ هاي گوش و حلق و بيني عبارتند از: 1) بيني و سينوس (رينولوژي)، 2) اتولوژي ـ نورواتولوژي، 3) لارينگولوژي (حنجره)، 4) جراحي سر و گردن (فلوشيپ مشترک با جراحي).

آشنايي با رشته طب اورژانس

بنيانگذار رشته طب اورژانس به عنوان يک تخصص مستقل، ايالات متحده آمريکا است. نخستين برنامه 24 ساعت «طب اورژانس» توسط دکتر James Mills ايجاد شد. در سال 1380 به طور رسمي آموزش تخصصي اين رشته در دانشگاه علوم‏پزشکي ايران آغاز شد. در سال 1383 دو دانشگاه علوم‏پزشکي تهران و شهيد بهشتي اقدام به راه‏اندازي رشته طب اورژانس و پذيرش دستيار تخصصي طب اورژانس کردند و سپس به تدريج در ساير دانشگاه‏هاي علوم‏پزشکي کشور هم احداث شد.

نکات منفي که متخصصين اين رشته از آنها خوششان نمي‏آيد، عبارتند از: استرس زياد در محل کار، شب‏کاري‏هاي زياد، عدم تداوم مراقبت از بيمار و برخورد نامناسب بيماران نگران و وحشت‏زده. از نکات منفي ديگر مي‏توان به کار فقط در بيمارستان و درمانگاه اشاره کرد و عملا امکان مطب‏داري وجود ندارد.

آنچه از خصوصيات آنها مي‏توان گفت، آن است که آنها هميشه آماده عمل هستند و احتمالاتي را که ممکن است در ساعات آينده اتفاق بيافتد، حدس مي‏زنند و در مواقع استرس کاملا خونسرد بوده و هميشه آماده‏اند تا با موارد اورژانس غيرمترقبه، برخورد کنند. آنها بايد افرادي متين و خونسرد باشند که قادر باشند، در يک لحظه تمام مشکلات را بررسي کرده و تصميم لازم را بگيرند.

آشنايي با طب کار

آموزش رشته طب کار بيش از 10 سال است که در دانشگاه علوم‏پزشکي تهران آغاز شده است. در حال حاضر بيش از 15 ميليون شاغل در بخش‏هاي مختلف صنعتي، کشاورزي، خدماتي و اداري مشغول به‌کار هستند که طبق آمار موجود حداکثر حدود 10 درصد اين افراد خدمات مناسب سلامت شغلي و معاينات دوره‏اي را دريافت مي‏کنند.

طبق اهداف پيش‏بيني شده کشور بايد حداقل 50 درصد شاغلين طي چند سال آينده تحت پوشش اين خدمات تخصصي قرار بگيرند. رشته طب کار يکي از رشته‏هاي تخصصي باليني پزشکي است که اثرات متقابل کار، محيط و سلامت را بر يکديگر بررسي کرده و به شناسايي، ارزيابي، پيشگيري، کنترل، مديريت و درمان بيماري‏ها و آسيب‏هاي ناشي از کار در شاغلين و عوارض ناشي از مواجهه با عوامل زيان‏آور محيطي در افراد جامعه مي‏پردازد.سپید