نوزادان نارس و مشکلات نگهداري

  دلایل زیادی برای تولد نوزاد نارس بیان شده است که می توان به افزایش سن بارداری (بخصوص اولین بارداری)، شیوه زندگی مدرن، اشتغال، استرس، بیماری و عفونت مادر اشاره کرد. نارسی نوزادان یکی از سه تا چهار علت مرگ و میر هنگام تولد است. امروزه در زمینه مراقبت های مادران باردار به موفقیت های چشمگیری دست یافته ایم. مواردی که در گذشته باعث سقط جنین می شد، امروز به بارداری منتهی می شود، اما به تولد نوزاد نارس می انجامد. یعنی شرایط مراقبت از مادران بهبود یافته و نوزاد به حدی می رسد که از بین نمی رود، اما نارس متولد می شود. بنابراین با پیشرفت در زمینه پزشکی، تولد نوزاد نارس بیشتر دیده می شود و مرده زایی کمتر شده است، همچنین می توان به روش های القای بارداری و شیوه های آزمایشگاهی بارداری اشاره کرد. در این موارد چندقلوزایی بیشتر دیده می شود و چندقلوها معمولا زودتر و نارس به دنیا می آیند. میزان خطر بیماری در نوزادان نارس با توجه به زمان تولد و بیماری های زمینه ای که دارند، متفاوت است. این نوزادان در معرض خطر بیشتری هستند و به مراقبت های ویژه نیاز دارند، لطمه پذیری آنان نسبت به نوزادان طبیعی بیشتر است و بعضی از آنان باید در بخش مراقبت های ویژه، تحت مراقبت های فوق تخصصی قرار گیرند. این نوزادان یا بیمارند یا بسیار نارس به دنیا آمده اند. به عنوان مثال، در کمتر از ۳۲ هفتگی به دنیا آمده اند یا بسیار کم وزن (زیر ۱۵۰۰ گرم) هستند که باید در بخش مراقبت های ویژه نگهداری شوند. علل تولد نوزاد نارس تولد نوزاد نارس چند عاملی بوده و شامل واکنش های متقابل پیچیده ای بین عوامل جنینی، رحمی و مادری است. مشکلات جفتی، بارداری دوقلو یا بیشتر، عفونت در مادر، مشکلات رحم یا گردن رحم، مصرف الکل، سیگار، مواد مخدر، داروهای غیرمجاز حین بارداری و سبک زندگی مادر جزو این عوامل هستند. این عوامل از طریق مکانیسم های مختلف نظیر کاهش خو نرسانی رحمی ـ جفتی، ناتوانی رحم در نگهداری جنین مانند اختلالات دهانه رحم، مشکلات ساختاری رحم، پارگی پیش از موعد پرده های جنینی (که می تواند به دلایلی مانند عفونت های دوران بارداری و ضربه های فیزیکی باشد)، شغل مادر (به دلیل بلندکردن اجسام سنگین، تماس با مواد شیمیایی و...) نبود مراقبت کافی در دوران بارداری و... ایجاد می شود. بررسی هر یک از این علل و مکانیسم های مربوط به آنها نیازمند صرف وقت بسیار است که در این محدوده نمی گنجد. عوارض و مشکلات نوزادان نارس نارسی نوزاد یکی از مشکلات عمده بهداشتی محسوب می شود و از شایع ترین علل مرگ های نوزادی است. این نوزادان در معرض عوارض زیادی از جمله سندرم زجر تنفسی، بیماری های مزمن ریوی، خونریزی داخل بطنی مغزی، عوارض ذهنی و عصبی درازمدت، آنتروکولیت نکروزان و اختلال تکامل حسی ـ عصبی قرار دارند و به دلیل عدم کارایی و تکامل سیستم های بدن دچار رنگ پریدگی، مشکلات تنفسی، تشنج، ناتوانی در تغذیه، زردی و... می شوند؛ لذا نیاز به توجه و مراقبت بیشتری دارند. دشواری تنفس: نوزادان نارس پس از تولد دچار مشکلات عدیده ای می شوند که مهم ترین آنها مشکلات تنفسی است که به دلیل عدم بلوغ ریوی پس از تولد نمی توانند بخوبی تنفس کنند و احتمال نیاز به بستری در بخش نوزادان یا بخش مراقبت های ویژه نوزادان وجود دارد. دشواری تغذیه: مشکل دیگر شروع تغذیه با شیر مادر است که احتمال عدم توانایی در شروع و تداوم تغذیه با شیر مادر یا شیر مصنوعی وجود دارد و گاه لازم است در بیمارستان بستری شوند. اگر نوزاد قادر به تغذیه نباشد، باید از راه ورید تغذیه شود. حضور مادران در کنار نوزاد اهمیت خاصی دارد و با توجه به امکانات درمانی و تشخیص پزشک، زمان و تعداد دفعات حضور مادر بر بالین نوزاد مشخص می شود. مادر و جنین در تماس با یکدیگر قرار می گیرند. این تماس به قدری مهم است که کارشناسان می گویند تماس بین مادر و نوزاد در ساعات اولیه بعد از زایمان در بهبود نوزاد و افزایش شیردهی بسیار مهم است. دمای پایین بدن: مشکل دیگر نوزادان نارس و کم وزن، تنظیم درجه حرارت مطلوب بدن است. این نوزادان مستعد هیپوترمی یا کاهش دمای بدن هستند. یک شیوه از مراقبت های ویژه نوزادان نارس مراقبت به شیوه کانگرویی است. این شیوه خاص نوزادان نارس است که به هر دلیلی زودتر از زمان طبیعی به دنیا آمده اند و بهترین جا برای مراقبت از نوزاد نارس آغوش مادر است و این طور به نظر می آید که طبیعت هم به بقای نوزاد کمک می کند. حفظ دمای بدن نوزاد در این شیوه بخوبی انجام می گیرد و وقتی نوزاد را به صورت عمودی در آغوش مادر قرار می دهند، مشکلات تنفسی نوزاد کمتر می شود و چون در آغوش مادر قرار دارد، هر زمان که نیاز به تغذیه داشته باشد و قادر به مکیدن شیر باشد، می تواند از شیر مادر استفاده کند. محققان با بررسی هایی که در خصوص این شیوه نگهداری نوزادان نارس انجام داده اند، متوجه شدند این روش جان بسیاری از نوزادان را نجات داده است. در کشور ما نیز در بعضی از شهرها این روش نگهداری انجام می شود و با تشخیص پزشک اگر نوزاد مشکل تنفسی نداشته باشد و قادر به تغذیه از شیر مادر باشد، مادر و نوزاد را در وضع کانگرویی قرار می دهند. گاهی ممکن است مادر و نوزاد زودتر ترخیص شوند. در این شرایط به مادر آموزش می دهند نوزاد را در آغوشی مخصوص روی سینه اش قرار دهد، در این شیوه مادر باید نوزاد را همیشه همراه خود داشته باشد و به حالت نشسته بخوابد. در مواردی که مادر باید از نوزاد جدا شود، او را به آغوش فرد دیگری می سپارد تا دمای بدن نوزاد کاهش پیدا نکند. این روش مراقبت از نوزاد نارس، ساده ترین روشی است که برای مکان هایی که وسایل و تجهیزات پیشرفته پزشکی برای نگهداری از نوزاد نارس وجود ندارد، مورد استقبال و استفاده قرار می گیرد. درمان نوزادان نارسی که به واحد مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) منتقل می شوند، به دقت از لحاظ عفونت و تغییرات تنفس و ضربان قلب تحت مراقبت قرار می گیرد. تا زمانی که این نوزادان نتوانند درجه حرارت بدنشان را حفظ کنند، در انکوباتور (تخت های مخصوصی برای گرم نگه داشتن، اکسیژن رسانی و...) تحت مراقبت قرار می گیرند و در صورتی که منبع تغذیه از راه دهان را نداشته باشند، می توانند تغذیه با شیر مادر را شروع کنند، اما به دلیل ضعف و ناتوانی نوزاد، مدت زمان شیردهی طولانی تر بوده و نیازمند صبر و حوصله مادر است. توصیه می شود مادر نوزاد را حتی در زمانی که تغذیه دهانی انجام نمی شود، در آغوش گرفته یا حداقل تماس پوستی با او داشته باشد. هر چه تماس پوستی بین مادر و نوزاد بیشتر باشد، به آرامش در کودک منجر شده و باعث ثبات علائم حیاتی نوزاد می شود. تحقیقات بسیاری بیانگر این مطلب بوده اند که لمس نوزاد توسط مادر باعث تنظیم ضربان قلب، تنفس و آرامش نوزاد می شود. در شرایطی که نوزاد قادر به تغذیه دهانی نباشد معمولا از راه لوله بینی یا تزریق داخل وریدی تغذیه می شود. تغذیه از راه لوله تا زمانی که نوزاد آنقدر بالغ شود که بتواند نفس بکشد، بمکد و ببلعد و از راه پستان یا بطری تغذیه شود، ادامه پیدا می کند. نوزادان بسیار نارس و بیمار با توجه به نوع مشکل به درمان اختصاصی نیاز دارند. نوزادانی را که نمی توانند خود به خود نفس بکشند زیر اکسیژن یا ونتیلاتور (دستگاهی که به ورود و خروج هوا به ریه ها کمک می کند) قرار می دهند. البته ممکن است درمان های دارویی و جراحی با توجه به شرایط نوزاد هم لازم باشد. پس از ترخیص از بیمارستان این نوزادان در مقایسه با نوزادان رسیده و ترم، تعداد دفعات بیداری بیشتری دارند و این موضوع نگران کننده نیست و مادران برای تغذیه آنها باید وقت بیشتری بگذارند. نوزادان نارس بیشتر از نوزادان هم سن و سال خود، بیمار می شوند. بنابراین باید بیشتر مراقبت شوند. خانواده ها بهتر است برای معاینات دوره ای و واکسیناسیون منظم با مراکز بهداشتی یا پزشک در ارتباط منظم باشند. هنگامی که نوزاد نارس را به خانه می برید، از این که نوزادتان در دوره های کوتاه تر از انتظار شما می خوابد، ناراحت نشوید. نوزادان نارس نسبت به نوزادان رسیده اغلب جز دو ره های کوتاهی بیدار نیستند، اما دفعات بیدار شدنشان از نوزادان دیگر بیشتر است. چنین نوزادانی را روی شکم نخوابانید. نشانگان مرگ ناگهانی نوزاد در حالت خوابیده به پشت کاهش می یابد. هدف از تغذیه، فراهم کردن کالری، مایع و مواد غذایی کافی برای رشد مناسب نوزاد است. در مورد نوزادان نارس، هدف آن است که رشد نوزاد با همان روند داخل رحمی ادامه یابد. میزان رشد جنین داخل رحم در طول دوران بارداری بتدریج زیاد می شود و از هفته 37 بارداری، وزن گیری روزانه به حداکثر خود یعنی حدود 35 گرم در روز می رسد. در این دوران، همچنین توانایی های تکاملی برای مکیدن، بلعیدن، هضم و جذب مواد غذایی بتدریج به وجود می آید. در نوزادان نارس، رفلکس مکیدن از ابتدای محدوده قابلیت زنده ماندن (23 هفته) و حتی پیش از آن وجود دارد، اما هماهنگی بین مکیدن و بلعیدن تقریبا در 34 هفتگی برقرار می شود. تکامل این هماهنگی تا حد زیادی به سن داخل رحمی بستگی دارد. البته در برخی از نوزادان این هماهنگی در کمتر از 32 هفتگی کامل می شود. نیاز به پروتئین در نوزادان نارس بیش از نوزادان ترم است. هضم و جذب چربی در نوزادان نارس کامل نیست و نیاز به سدیم، کلسیم، فسفر، آهن و برخی ویتامین ها در نوزادان نارس بیشتر است. ترکیب شیر مادری که نوزاد نارس به دنیا آورده است با شیر مادر نوزاد رسیده تفاوت دارد. به طوری که شیر مادر نوزاد نارس تا حدود زیادی نیازهای تغذیه ای این نوزادان را تأمین می کند. در شیر مادر نوزاد نارس، مقدار نیتروژن، پروتئین، اسیدهای چرب، اسیدهای چرب غیراشباع شده با زنجیره بلند، سدیم، کلر، منیزیم و آهن بیشتر است. بهترین تغذیه برای نوزاد نارس، شیر مادر است. عوامل رشد و اجزای سلولی سیستم ایمنی موجود در شیر مادر نوزاد نارس از شیر مادر نوزاد رسیده بیشتر است. سیستم ایمنی (روده ای ـ پستانی) مکانیسمی است که از طریق آن، شیرخواری که شیرمادر می خورد قسمتی از قدرت دفاعی مادر را کسب می کند. تماس پوست نوزاد با پوست مادر، غلظت پادتن های تکامل سیستم عصبی در شیر مادر را تحت تاثیر قرار می دهد که باعث افزایش ضریب هوشی نوزادان می شود. تغذیه با شیر مادر ارتباط عاطفی مادر و شیرخوار را که در نوزادان کم وزن در معرض خطر است، بهبود می بخشد. شیر مادر دمای مناسب دارد و همیشه در دسترس است. با وجود فواید فراوان بالقوه ای که در تغذیه نوزاد نارس با شیر مادر وجود دارد، (بویژه نوزادان باوزن تولد کمتر از 1500 گرم) ممکن است گاهی شیر مادر تمام نیازهای غذایی نوزاد را فراهم نکند. بنابراین لازم است از مغذی کننده های شیر مادر در تغذیه نوزادان استفاده کرد. حدود 8 تا 10 درصد نوزادان متولدشده، نارس هستند یعنی قبل از هفته 37 بارداری متولد می شوند. با توجه به این که بسیاری از این نوزادان پیش از این که آمادگی کامل برای زندگی خارج رحمی پیدا کنند متولد می شوند، دچار مشکلاتی خواهند شد و به همین سبب به توجه خاص پزشکی و کمک فوری بعد از زایمان احتیاج دارند. معلولیت های نوزادان نارس اگر نوزاد هنگام تولد بسیار نارس است (پیش از هفته 26 بارداری به دنیا آمده) یا وزنش بسیار کم است (800 گرم یا کمتر) بیشتر ممکن است دچار معلولیت شدید شود. در مورد نوزادان بسیار نارس یا با وزن بسیار کم، این معلولیت ها ممکن است رخ دهد: معلولیت ذهنی، فلج مغزی، نابینایی، ناشنوایی. برخی از نوزادانی که با وزن بین 1500 تا 2500 گرم متولد می شوند، در مقایسه با نوزادان طبیعی بعدها دچار تفاوت در ضریب هوش می شوند، اما این تفاوت ها معمولا کم است. نوزادان نارسی که با وزن بالای 2500 گرم متولد می شوند، فقط در معرض خطر اندک معلولیت های رشدی هستند. اقدامات پیشگیری کننده برای تولد نوزاد نارس و کم وزن زایمان زودرس و نارسی نوزاد براحتی توسط مادر قابل کنترل و پیشگیری است. به طور مثال سبک زندگی مادر که شامل تغذیه، فعالیت های فیزیکی، مصرف سیگار، الکل، مواد مخدر، کنترل استرس و مراقبت از خود حتما باید اصلاح شود. بارداری ها باید برنامه ریزی شده باشد و مادر سه ماه پیش از بارداری زیرنظر متخصص زنان یا ماما باشد. مراقبت های بارداری به صورت دوره ای و منظم و اقدامات غربالگری و مشاوره های ژنتیک در صورت لزوم نیز اقدامات آزمایشگاهی و تصویربرداری (سونوگرافی، بیوفیزیکال و...) طبق نظر متخصص زنان انجام شود. زایمان باید در بیمارستان مجهز صورت گیرد که در صورت وجود مشکل برای مادر و نوزاد، امکانات لازم برای نوزاد نارس فراهم باشد. / ضمیمه سیب دکتر ناصر افضلیان، متخصص کودکان و نوزادان