شاخصه های بیمه ی سلامت در آلمان و اسپانیا

به گزارش شفا آنلاین،رفاه و تامین اجتماعی یکی از اهداف مهم دولت ها در راستای ارتقای کیفیت زندگی و توسعه است. این هدف مهم، وظایف گوناگونی را برای دولت ها در زمینه هایی از قبیل خدمات و کمک های اجتماعی، انواع بیمه، تامین معاش دوران بیکاری و سالمندی، خدمات بهداشتی، خدمات رایگان به نیازمندان، گسترش آموزش و پرورش و... تعیین می کند. در اصل، نظام رفاه اجتماعی با ارایه ی خدمات اجتماعی گسترده، اسباب رضایت کامل و زندگی مرفه را برای شهروندان در جامعه ایجاد می کند. بدیهی است که برخورداری شهروندان از استانداردهای بهتر زندگی باعث بهره وری بیشتر فعالیت آنها بویژه در عرصه ی اقتصادی خواهد شد. در این میان بیمه به عنوان بازوی مهم در برقراری رفاه و تامین اجتماعی محسوب می شود که در این راستا کشورهای آلمان و اسپانیا از جمله کشورهای موفق در عرصه ی نظام بیمه یی فراگیر و موثر هستند.یکی از کشور



*** تاریخچه بیمه در آلمان

برخورداری از صندوق های بیمه ی درمانی مهمترین ویژگی بخش نظام خدمات درمانی آلمان است که پیشینه یی نزدیک به یکصد سال دارد. نظام بیمه های درمانی و خدمات اجتماعی در آلمان به عنوان یک «دولت رفاهی» بر این مبنا استوار است که همه ی شهروندان حق برخورداری عادلانه از تمامی خدمات درمانی را دارند و بار اصلی هزینه ها در این زمینه بر دوش دولت است.

تارنمای «بیمه ی آلمان» (deutsche-sozialversicherung.de)که متعلق به «نمایندگی بیمه ی آلمان در اروپا» است، اطلاعات بسیار جامعی را در زمینه ی پیدایش و ماهیت انواع بیمه ها در آلمان ارایه داده است. این تارنما در زمینه ی تاریخچه ی بیمه آورده است: ظهور سوسیالیسم در سال 1869 و موفقیت سریع حزب سوسیالیست در به دست آوردن کرسی در پارلمان آلمان، صدر اعظم وقت این کشور-«اتو فن بیسمارک»- را بر آن داشت تا در راستای مبارزه با روند پیشرفت سوسیالیسم در زمینه ی امنیت اجتماعی و رفاه عمومی و به منظور جلب رضایت و استقبال طبقه کارگری دست به اقدام هایی بزند.

به نوشته ی این تارنما اگر چه اقدام های بیسمارک مانعی برای رشد سوسیالیسم نبود، اما باعث شد تا دولت نزد طبقه ی کارگری محبوبیت پیدا کند. گسترش اقتصاد و صنعت و نیاز به کارگران صنعتی در آلمان به عنوان خاستگاه سوسیالیسم دولت را بر آن داشت که برای ارتقای سطح رفاه زندگی مردم بویژه کارگران و اقشار کم درآمد تمهیدهای گسترده تری را در نظر بگیرد. تصویب قوانین ویژه در زمینه ی بیمه در دهه ی 80 سده ی 19 میلادی از جمله بیمه ی درمان (1883)، بیمه ی حوادث (1884) و بیمه ی سالمندان و از کارافتادگان (1889) از جمله اقدام های دولت در راستای رفاه اجتماعی بود که به ترتیب در سال 1912 و 1927 با اضافه کردن بیمه ی فوت و بیکاری توسعه ی بیشتری پیدا کرد. برقراری رفاه و عدالت اجتماعی پس از جنگ جهانی دوم و در زمان صدارت اعظمی «لودویگ ارهارد» بنیانگذار اقتصاد بازار و صدر اعظم آلمان در دوران معجزه ی اقتصادی در آلمان غربی یکی از اهداف مهم دولت بود.



*** رفاه و تامین اجتماعی در آینه ی قانون اساسی

بر اساس ماده ی 20 از قانون اساسی جمهوری فدرال آلمان، این کشور یک دولت رفاهی است؛ دولتی که تامین نیازهای اجتماعی تمامی شهروندان را وظیفه ی اصلی خود می داند. در متن قانون اساسی آلمان صحبت چندانی از حقوق اساسی در زمینه ی تامین اجتماعی نشده است. برخلاف حقوق اساسی به مفهوم محض آن همچون مفهوم آزادی که دولت حق دخالت در آن را ندارد، حقوق اساسی اجتماعی در آلمان شامل انتظارهای مردم از دولت می شود؛ به عبارتی در این زمینه، شهروندان برای تامین رفاه اجتماعی خود خواستار مداخله و نقش آفرینی دولت هستند.

در بند سیزدهم قانون اساسی آلمان می خوانیم: منزل هر شهروندی از تجاوز و بازرسی دولت مصون است، اما همین دولت وظیفه ی تامین مسکن مناسب برای شهروندان را بر عهده دارد. بر این اساس مسوولیت احداث و و مدیریت طرح های مسکن نیز بر عهده ی دولت است. تضمین بازار کار برای شهروندان نیز یکی دیگر از وظایف دولت به شمار می رود. دولت موظف است یا خود ایجاد شغل داشته باشد یا بخش خصوصی اقتصاد را در این راستا فعال سازد.



*** بیمه زیر مجموعه ی صنعت و تجارت

صنعت بیمه یکی از بخش های فعال تجارت در آلمان محسوب می شود. از سوی دیگر، کار و خدمات اجتماعی بیشترین رقم بودجه ی دولت آلمان را به خود اختصاص داده است. به نوشته ی تارنمای کتاب «حقایقی در مورد آلمان» (Tatsachen über Deutschland)، در حالی که بر اساس آمار میزان سرمایه گذاری تامین اجتماعی در آمریکا به 9/15 (پانزده و نه دهم) درصد می رسد، 7/26 (بیست و شش و هفت دهم) درصد از تولید ناخالص داخلی آلمان صرف تامین هزینه های نظام خدمات اجتماعی دولتی می شود.

بر اساس تازه ترین اطلاعات اداره ی آمار آلمان، بیمه ی خدمات درمانی و سلامت آلمان بیش از 95 درصد جمعیت این کشور را زیر پوشش خود دارد. دو وزارتخانه یی که در زمینه ی فعالیت های بیمه یی مسوولیت دارند، وزارت بهداشت و وزارت کار و امور اجتماعی آلمان است.

به طور کلی می توان منابع مالی بیمه یی در کشور آلمان را مالیات های عمومی، مالیات بیمه یی، حق بیمه های خصوصی و عمومی دریافتی از کارگران و کارفرمایان، درآمدهای عمومی بیمه و یارانه ی دولتی برای بخش بیمه، فرانشیزها و پرداخت های بیمه یی بیماران و بیمه های خصوصی دانست.

حق بیمه به طور معمول بین کارگر و کارفرما به صورت نصف-نصف تقسیم می شود اما برای آن دسته از بیمه شدگانی که از درآمد بالایی برخوردار نیستند، بخشی از این میزان از طرف یارانه ی اعطایی دولت و افزایش حق بیمه ی کارگران به عهده گرفته می شود. حق بیمه ها بر اساس فاکتورهایی از قبیل سن، جنس، سطح سلامت فرد و زمان عضویت در بیمه تعیین می شود که میزان آن متناسب با سطح خدمات درخواست کننده است. سهم کارفرما در تامین مالی بیمه ها در سال 2010 حدود 95/9 (نه و نود و پنج صدم) درصد برای بیمه ی بازنشستگی، 7 درصد برای بیمه ی درمان، 4/1 (یک و چهار دهم) درصد برای بیمه ی بیکاری و 97/0 (نود و هفت صدم) درصد برای بیمه ی مراقبت که در مجموع 32/19 (نوزده و سی و دو صدم) درصد است، اعلام شده بود.



*** پنج رکن نظام تامین اجتماعی در آلمان

بیمه ی درمانی، بیمه ی بازنشستگی، بیمه ی بیکاری، بیمه ی حوادث حین کار و بیمه ی مراقبت پنج رکن اصلی نظام تامین اجتماعی آلمان را تشکیل می دهد.

بیمه ی خدمات درمانی بیمه یی اجباری است اما مردم برای انتخاب شرکت یا موسسه ی ارایه دهنده ی این بیمه آزاد هستند. در زمان حاضر بیش از 90 درصد از شهروندان آلمانی زیر پوشش انواع صندوق های بیمه که شمار آن به بیش از یک هزار مورد می رسد، قرار دارند. این صندوق های بیمه به صورت دولتی و خصوصی در تمامی ایالت های آلمان فعالیت دارند و از لحاظ میزان حق بیمه، موارد زیر پوشش، شاخص درآمد تعریف شده و طیف و گروه سنی افراد زیر پوشش تفاوت هایی با هم دارند.

صندوق های بیمه ی خصوصی به طور معمول ارایه دهنده ی بیمه های تکمیلی هستند و برای پوشش برخی از هزینه های غیرمشمول بیمه های عمومی، پوشش های مازاد بر تعهد بیمه یا خدماتی با پوشش بهتر (مانند استفاده از اتاق خصوصی در بیمارستان) در نظر گرفته شده است. البته در این نوع بیمه ها ابتدا بیمار این نوع هزینه ها را پرداخت می کند و موسسه ی بیمه کننده با دریافت مدارک و اسناد، بازپرداخت هزینه های یاد شده را بر عهده می گیرد.

به لحاظ اقتصادی ارایه ی تمامی خدمات در چارچوب بیمه های پایه میسر نیست. استمداد از بیمه های بخش تکمیلی یکی از راهکارهایی است که کشورهای مختلف جهان برای ارایه ی خدمات مختلف از آن استفاده می کنند. این پوشش، خدمات اضافی را در راستای طرح های اساسی و جایگزین ارایه می دهند. بیمه ی مکمل شامل مواردی همچون بیمه ی مکمل مراقبت های درمانی دراز مدت، خدمات دندانپزشکی، خدمات سرپایی و حتی پرداخت اقساط وام نیز می شود.

بیمه ی حوادث به طور کامل بر عهده ی کارفرما است. بیمه های بیکاری نیز شامل افرادی می شود که در منزل اشتغال دارند و در حال گذراندن دوره ی کارآموزی یا در جستجوی کار هستند. البته این مزایا شامل مشاغل مقطعی، کوتاه مدت و غیر دایم نمی شود. در این خصوص بخشی از مزایا زیر عنوان کمک هزینه ی فصلی نیز شامل افرادی می شود که به علت تغییر آب و هوا و فصول برای مدتی از کار بیکار می شوند. حق بیمه ی بیکاری معادل 5/6 (شش و نیم) درصد از حقوق ناخالص ماهانه است که نیمی از آن به عهده ی کارفرما است. برای بهره مندی از این بیمه، فرد بیکار باید در دو سال پیش از بیکاری، حداقل یک سال حق بیمه پرداخت کرده باشد. بیکاری مقطعی، ورشکستگی کارفرما یا دریافت نکردن حقوق ماهیانه به علت نبود توانایی مالی، از دیگر موارد مشمول مزایای این بیمه به حساب می آیند.

قانون بیمه ی اجباری در یکم آوریل سال 2007 به تصویب رسید و از یکم ژانویه ی سال 2009 بیمه ی اجباری عمومی لازم الاجرا شد. البته برای این قانون استثنائاتی وجود دارد؛ مشاغل آزاد، و کارگران و کارمندانی با درآمد ناخالص بیشتر از مرزی مشخص و همچنین بخشی از مشاغل کشاورزی می توانند از این قانون پیروی نکنند و به انتخاب خود از یکی از بیمه های خصوصی استفاده کنند.



***طیف گسترده ی جمعیت زیر پوشش

بیمه های درمانی در آلمان شامل طیف وسیعی می شود که می توان آن را به لحاظ نوع و سازمان متولی به این ترتیب تقسیم بندی کرد: بیمه های خدمات درمانی که صندوق های بیمه ی منطقه یی، کارگری، صنفی، جایگزین و صندوق های بیمه ی ملوانان مسوولیت آن را بر عهده دارند.

بیمه ی کشاورزان زیر نظارت صندوق های بیمه ی کشاورزی صورت می پذیرد. بیمه ی حوادث شامل طیفی وسیع از بیمه ی اصناف، دولت، صندوق بیمه ی حوادث راه آهن، صندوق بیمه ی حوادث پست و تلگراف و صندوق های بیمه ی ایالت ها می شود. بیمه ی بازنشستگی کارگران و کارمندان نیز از جمله از طرف موسسه های بیمه ی ایالتی و کارمندان بر عهده گرفته شده است. بیمه ی معدنچیان نیز که شامل بیمه ی مراقبت، بیمه های درمانی و بیمه ی بازنشستگی می شود، زیر مجموعه ی صندوق بیمه ی معدنچیان قرار می گیرد. در کنار بیمه ی از کار افتادگی و بیمه ی بیکاری نیز طیف وسیعی از موارد مشمول در بیمه ی مراقبت نیز وجود دارد.

اگر چه عضویت در هر یک از بیمه های آلمان در زمینه ی حق بیمه و موارد زیر پوشش، جزییات خاص خود را دارد که در حوصله ی نوشتار حاضر نمی گنجد، اما باید اذعان داشت که این تنوع و گوناگونی در موارد یاد شده، دست بیمه شوندگان را در انتخاب باز می گذارد و آنها در انتخاب بیمه ی خود مخیر هستند. به عنوان مثال، بیمه ی درمانی تامین اجتماعی متشکل از حدود هزار شرکت خصوصی است که به منظور اجرای برنامه ی سلامت عمومی با دولت همکاری می کنند. مهمترین این شرکت ها عبارتند از «آ.اُ.کا» یا صندوق های بیمه عمومی (AOK) و بیمه ی «بارمر» (Barmer GEK)، دومین صندوق بزرگ بیمه در آلمان که به ترتیب 24 و 9 میلیون نفر از شهروندان آلمانی را زیر پوشش قرار می دهند. مزایای این شرکت های بیمه یکسان است ولی در هزینه ها تفاوت هایی جزیی وجود دارد و به طور معمول شرکت های کوچکتر برای جلب مشتری هزینه های کمتری را مشخص می کنند. میزان حق بیمه بر اساس درآمد یا حقوق بیمه شوندگان مشخص می شود. به طور میانگین میزان حق بیمه ی درمانی در برنامه ی بیمه ی اجباری دولت، حدود 14 درصد از درآمد ناخالص هر بیمه شده را تشکیل می دهد که نیمی از این میزان را کارفرما می پردازد.

متقاضیان عضویت در بیمه می توانند برای مقایسه و انتخاب بیمه مناسب ترین بیمه به عنوان مثال به تارنماهایی همچون «مقایسه ی بیمه ها» www.verischerungsverglich.de مراجعه کنند که به افراد این امکان را می دهد که از طریق اینترنت با بیمه ی مورد نظر قرار داد ببندند.

مزیت دیگر نظام بیمه های اجتماعی در درصدی است که صندوق های بیمه بر عهده می گیرند و بر همین مبنا تنها حدود هفت درصد از مخارج درمانی را بیمه شوندگان پرداخت می کنند که به طور معمول برای پرداخت هزینه ی داروهای بدون نسخه یا مازاد و سقف هزینه یی است که به طور مثال یک بیمه در موردی خاص تقبل می کند. در این ارتباط حتی هزینه هایی از قبیل رفت و آمد به محل درمان برای سالمندان یا هزینه هایی که دوران نقاهت برای بیمار به دنبال دارد از طرف بسیاری از بیمه ها پوشش داده می شود.

مستمری بازنشستگی در سن 65 سالگی و با دست کم پنج سال سابقه ی بیمه تعلق می گیرد. مستمری از کارافتادگی نیز در صورت ناتوانی کلی در انجام کار تعریف شده است. بیمه ی بازماندگان با شرایط خاص خود شامل بازماندگان متوفی اعم از زن و مرد بیوه می شود. البته برای فرزندان یتیم نیز تا سن 18 سالگی مستمری ویژه یی تعیین شده است و پدر یا مادری که فرزند یتیم کمتر از سه سال داشته باشد نیز از حق مستمری فرزند برخوردار است.

برای همه ی مادران و پدران بیمه شده شاغل نیز هر کدام به مدت 25 و 50 روز در سال حق مراقبت از کودکان بیمار وجود دارد. زنان بیمه شده نیز از مزایای 12 ماهه ی بارداری و زایمان برخوردارند و خود دولت، مزایای بارداری برای زنان بیمه نشده را می پردازد.

در این ارتباط کمک هزینه های عایله مندی یا حق اولاد نیز جالب توجه است. این طرح در آن واحد هم شامل پدر و مادر بچه دار و هم شامل کودکان نامشروع می شود. کمک هزینه ی نوزاد نیز تا 14 ماه نخست، برای پدر یا مادری که به تنهایی از نوزاد خود مراقبت می کنند در نظر گرفته شده است. رویکرد حمایت از تشکیل خانواده و فرزندآوری نیز این چنین پیش بینی کرده است که تا زمانی که فرزندان خانواده مستقل شوند برای هر فرزند حتی تا سن بالای 25 سال مبلغی ماهیانه پرداخت شود که برای فرزند دوم بیشتر از اول و برای فرزند سوم بیشتر از دوم است و به این ترتیب به ازای هر فرزند نیز مبلغی افزایشی(تصاعدی) اضافه خواهد شد. اعمال این سیاست های تامین رفاه اجتماعی از سوی وزارت خانواده، زنان و سالمندان انجام می گیرد.



***بیمه سلامت و فراگیری آن در اسپانیا

پوشش سراسری بیمه ی سلامت به عنوان یکی از شاخصه های مهم رفاه اجتماعی، در اسپانیا نیز همچون دیگر کشورهای توسعه یافته به چشم می خورد.

در 14 دسامبر 1942 میلادی (23 آذر 1321 خورشیدی)، قانون موسوم به «بیمه اجباری درمان» (CAP) زیر نظر «موسسه بیمه ملی» در اسپانیا با هدف دسترسی همگان به خدمات درمانی به طور رسمی آغاز به کار کرد. پیشگیری، تشخیص و درمان به موقع بیماری ها کارکرد اصلی این بیمه ی سراسری بود. آغاز به کار این بیمه در کنار تاسیس وزارت بهداشت در سال 1978، رفته رفته عرضه و کیفیت خدمات پزشکی و درمانی در اسپانیا را افزایش داد. این خدمات شامل این حوزه ها می شود: پزشک خانواده، دندانپزشکی، روانشناسی، بینایی سنجی،عکسبرداری، واکسیناسیون، تحویل دارو و لوازم پزشکی، بیمارستانی و اداره ی بهداشت محلی.

در زمان حاضر، صنعت بیمه به یکی از مهمترین صنایع در جهان امروزی تبدیل شده است که بنا به باور کارشناسان، رشد نفوذ این صنعت، رابطه ی مستقیمی با رشد اقتصادی کشورها دارد؛ به همین دلیل اکنون یکی از اصلی ترین نگرانی ها برای دولت اسپانیا که از سال 2008 با بحران اقتصادی رو به روست، ارایه ی خدمات بیمه یی به ویژه در بخش درمان است.

بیمه ی درمانی در اسپانیا، همه ی افراد را از پرداخت هزینه معاف نمی کند بلکه با توجه به میزان درآمد افراد، هزینه پرداخت می شود.

در برخی از نقاط جهان به ویژه در کشورهای اروپایی بیمه ی درمان، اجباری است. در اسپانیا هم چنین وضعیتی برقرار است. با این وجود این نوع بیمه همه ی افراد را از پرداخت هزینه معاف نمی کند و سهم هر کس از پرداخت حق بیمه، با توجه به درآمدش مشخص می شود.

بر اساس اطلاعات اعلام شده از طرف «مرکز تامین اجتماعی اسپانیا» (seguridad social) به طور کلی شرکت ها به عنوان کارفرما، 38 درصد حق بیمه ی درمانی را پرداخت می کنند و دولت نیز بیشتر هزینه های بیمه را تقبل می کند. در برخی از فعالیت های پرخطر مانند خلبانی و معدن کاری، سهم هر فرد از حق بیمه ی درمان، حدود 5 درصد از حقوق و دستمزدش است.

بیشتر بخش هزینه دارو هم زیر پوشش بیمه ی درمانی است و تنها بعضی از داروهای خاص از این بخش جدا هستند. درمان و بستری شدن در بیمارستان ها هم در نظام تامین اجتماعی رایگان است و بیماران از خدمات خاص، پروتز، ارتوپدی، انتقال به بخش درمانی دیگر و غیره بهره مند می شوند.

وقت های بلند مدت و فهرست های انتظار طولانی برای استفاده از خدمات بیمه های دولتی، باعث رونق یافتن و توجه بیشتر به بیمه های خصوصی در سال های گذشته شده است و 40 درصد از سهم خدمات بهداشت و درمان این کشور را به خود اختصاص داده اند. این بیمه ها می تواند به عنوان مکمل یا جایگزین برای سلامت عمومی استفاده شود. شهروندان با پرداخت حق بیمه به یکی از شرکت های خصوصی، مزایای بیمه ی خصوصی سلامت را دریافت می کنند که تخمین زده می شود 15 درصد افراد از بیمه ی درمانی خصوصی به عنوان مکمل بیمه ی دولتی بهره می برند.

مراکز سلامت (CAP) به عنوان نخستین مراکز مراقبت های اولیه که پزشک خانواده، متخصص اطفال، روانشناس، دندانپزشک، پرستاران و سایر خدمات را در بردارد، در تمام اسپانیا گسترده شده است.

بنا بر اطلاعات ارایه شده توسط مرکز تامین اجتماعی اسپانیا (seguridad social) محدوده های بهداشتی از نظر اندازه متفاوت است و این مراکز بر اساس جمعیت و تعیین محدوده ی جغرافیایی در هر منطقه پراکنده شده است و جمعیتی بین پنج هزار تا بیست و پنج هزار نفر را پوشش می دهد.

مهاجران به کشور اسپانیا هم می توانند از بهداشت عمومی و نظام های خصوصی بهداشت بهره مند شوند. کارکنان خارجی و خانواده های آنان که به طور قانونی برای یک شرکت اسپانیایی کار می کنند یا افرادی که دارای درآمد مستقلی هستند اما در کشور اسپانیا روزگار می گذرانند، بنا بر قانون اسپانیا، به عنوان شهروند این کشور محسوب می شوند و زیر پوشش تامین اجتماعی قرار می گیرند.

این افراد برای درخواست کارت سلامت با به همراه داشتن کارت اقامت به نزدیکترین مرکز بهداشت مراجعه می کنند و از مراقبت ها و خدمات بهداشتی بهره می برند.



*** جمع بندی

صرف نظر از جنبه های اقتصادی که به صورت عمده دولت ها را در برآورده ساختن نیازهای رفاهی و تامین اجتماعی به چالش می کشاند، موضوع «امنیت خاطر» و بعد «غیر مادی» بیمه در سلامت روانی مردم جامعه از اهمیت بسزایی برخوردار است؛ اگر چه شکل گیری این مبحث در مقطع خاصی از تاریخ برای رقابت و جلب رضایت طبقه ی کارگر و اقشار کم درآمد شکل گرفت، اما باید اذعان داشت که این مقوله در دوران فعلی به اصلی اساسی و اجتناب ناپذیر برای برقراری عدالت اجتماعی تبدیل شده است؛ چرا که در کنار ثروت و رفاه عمومی که برای بخش اندکی از جمعیت جهان وجود دارد، فقر و بیکاری نیز رو به گسترش است. از سوی دیگر الگوی های سنتی و تدابیر فردی همچون کمک به همنوع در رعایت سلامت و رفاه اجتماعی نقش چندانی بازی نمی کند و نمی تواند نیاز جامعه را برآورده سازد. بنابراین دخالت دولت ها در این زمینه ضروری و حایز اهمیت است.
ایرنا