به گزارش شفاآنلاین : یكی از علل مهم مورتالیتی و موربیدیتی نوزادی، زایمان زودرس می‌باشد و از علل عمده زایمان زودرس، پارگی پره ماچور مامبران می‌باشد. چنانچه فاصله زمانی پارگی مامبران‌ها تا ترم زیاد باشد خطر مورتالیتی و موربیدیتی مادر و جنین هر دو افزایش می‌یابد. لذا در این مقاله راهكارهای مناسب برای رسیدن به نتیجه مطلوب مورد بررسی قرار می‌گیرد.
85 درصد مرتالیتی و مربیدیتی نوزادی به دلیل پره ماچوریتی است. پارگی پره ترم و پره ماچور مامبران‌ها (Premature Preterm Rupture of Menbranes) در 30-40 درصد زایمان‌های زودرس دیده می‌شود. PPROM یكم دلیل مهم زایمان قبل از موعد است و در 3 درصد تمام حاملگی‌ها اتفاق می‌افتد.
چنانچه فاصله زمانی، میان PPROM و ترم بسیار زیاد باش، خطر مورتالیتی و موربیدیتی جنین و مادر هر دو افزایش می‌یابد. به این دلیل، پزشكی كه مسئولیت چنین بیماری را به عهده می‌گیرد، نقش مهمی در درمان وی ایفا می‌كند. این پزشك باید با عوارض بالقوه این مشكل، همچنین اقدامات لازم برای كاهش خطر و افزایش احتمال نتیجه دلخواه آشنا باشد. مطالب ذیل اطلاعات موردنیاز در چنین مواردی را در اختیار خواننده قرار می‌دهد.
PROM به معنای پارگی پرده‌ها (ROM) است. اگر خانمی با سن حاملگی بیش از 37 هفته، با پارگی مامبران‌ها قبل از شروع دردهای زایمانی، مراجعه كرد، می‌توان اصطلاح PROM را به كار برد. اما PPROM به ROM قبل از 37 هفتگی گفته می‌شود.
SPROM به ROM همراه یا پس از شروع دردهای زایمانی گفته می‌شود. ROM طولانی هر گونه ROM است كه قبل از شروع لیبر اتفاق افتاده و بیش از 24 ساعت نیز طول كشیده باشد.
ROM (در زمان ترم)
PROM در زمان ترم، به پارگی پرده‌ها قبل از شروع دردهای زایمانی در 37 هفتگی یا پس از آن اطلاق می‌شود. تقریبا در 10 درصد حاملگی‌ها اتفاق می‌افتد. بیماران با شكایت ریزش مایع، ترشح واژینال، خونریزی واژینال و فشار لگنی مراجعه می‌كنند اما انقباضات رحمی ندارند.
ROM توسط معاینه واژینال سرویكس و واژن با اسپكولوم تشخیص داده می‌شود. پر شدن واژن از مایع یا ریزش مایع از سرویكس، سرخسی شدن مایع خشك شده بر روی لام تحت دید میكروسكپی، تائید قلیایی بودن این مایع توسط كاغذ نیترازین از علائم تشخیصی می‌باشند. آلودگی كاغذ نیترازین با خون میتواند سبب پاسخ مثبت كاذب شود. همچنین آلودگی موكوس سرویكال با خون میتواند سبب پاسخ مثبت كاغذ تست فرنینگ شود. پر شدن واژن از مایع، مهمترین وسیله تشخیصی است كه برای تائید ROM به كار می‌رود.
اگر در PROM زودرس تمام مایع آمنیوتیك بیمار خارج شده باشد، یك معاینه اولترسوند حاكی از عدم وجود یا كاهش شدید مایع امنیوتیك، میتواند دیاگنوستیك باشد. اغلب بیماران ترم (90 درصد) در عرض 24 ساعت از ROM وارد سیر لیبر خود به خود می‌شوند.
سوال مهم در رابطه با این بیماران این است كه آیا باید اجازه دهیم، لیبر خود به خود شروع شود یا تحریك دردهای زایمانی را شروع كنیم؟
روش برخورد با این بیماران تا حد زیادی به خواسته‌های خود ایشان بستگی دارد. خطر مهم مادری در این سن حاملگی، عفونت داخل رحمی است. با افزایش طول مدت ROM خطر عفونت داخل رحمی افزایش می‌یابد. طبق شواهد موجود، تحریك دردهای زایمانی، برخلاف درمان انتظاری، خطر كوریوامنیونیت را بدون افزایش میزان زایمان سزارین كاهش می‌دهد.
در مطالعه‌ای كه روی 5041 بیمار انجام شد این خانم‌ها به طور اتفاقی به دو گروه تصادفی شدند. در یك گروه شروع زایمان توسط اكسی‌توسین با ژل PGE2 تحریك شد، در حالی كه گروه دوم تا حداكثر 4 روز تحت نظر گرفته شدند و فقط در صورت بروز عوارض، تحریك زایمانی شدند. ایشان چنین نتیجه‌گیری كردند كه در موارد PROM
چه با شروع تحریكات زایمانی و چه با درمان انتظاری، میزان زایمان سزارین و عفونت نوزادی مشابه است. هر چند اینداكشن زایمان در مقایسه با درمان انتظاری، سبب كاهش خطر عفونت مادری (اندومتریت) می‌شود...
به
علاوه در این مطالعه، زنان اینداكشن را بهتر از درمان انتظاری قبول كردند.
سایر مطالعات كوچك‌تر، نتایج دیگری را نشان دادند، مثلا زمانی كه وضعیت
سرویكس برای زایمان مناسب نبود، میزان زایمان با ابزار یا سزارین بالاتر
بود. از آنجایی كه طی 24 ساعت اول به دنبال ROM در ترم، خطر عفونت اندك
است، درمان انتظاری تا شروع لیبر خود به خود را می‌توان در بیماران انتخابی
طی 12-24 ساعت اول در نظر گرفت، به شرطی كه خود بیمار با این درمان موافق
باشد. فایده
درمان انتظاری پس از 24 ساعت اول، مورد سوال است. از معاینه واژینال با
انگشت تا شروع لیبر، باید خودداری نمود، هر چند پرزانتاسیون جنینی باید
تعیین گردد. تمام بیماران ROM باید بستری شوند، تا از سلامت جنین اطمینان
حاصل گردد. درمان
PPROM پس از 24 هفتگی بسیار از درمان PROM در زمان ترم، مشكل‌تر است. در
تصمیم‌گیری در این مورد. باید مطالب متعددی را در نظر گرفت. نارس بودن، خطر
اصلی متوجه جنین است، در حالی كه مربیدیتی عفونت و عوارض آن، خطرات اولیه
مادری هستند. در تمام برنامه‌های درمانی PPROM دور از ترم، باید خانواده،
همچنین تیم پزشكی زنان و نوزادان شركت كنند. این بیماران را باید تنها در
مراكزی پذیرش داد كه NICU در دسترس باشد. این
مراكز می‌توانند از نوزاد نارس به دنیا آمده، مراقبت كنند. از آنجایی كه
اغلب این موارد در عرض یك هفته پس از پارگی پرده‌ها زایمان می‌كنند، انتقال
چنین بیماری به مراكز مربوطه اورژانس است و بلافاصله پس از تشخیص، باید به
این منظور اقدام گردد. در مورد بهترین درمان PPROM دور از ترم، نظریات
كنتراورسی متعددی وجود دارد. در این بیماران، انتظار در مقابل زایمان فوری،
دو انتخاب بالقوه هستند و هر كدام فواید و مضرات مربوط به خود را دارند. این
مطلب مورد قبول عموم است كه با مراقبت مناسب، خطرات مادری درمان انتظاری
اندك بوده، با این روش می‌توان با كاهش خطر پره ماچوریتی، فواید نوزادی را
افزایش داد. در مورد تداخلاتی مثل تزریق استروئید به منظور تسریع بلوغ ریه
جنین، تجویز آنتی‌بیوتیك و توكولیتیك‌ها، كنتراورسی وجود دارد. Management of PPROM در این موارد در شرایط خاص، زایمان فوری اندیكاسیون دارد. این شرایط عبارتند از: كوریوامنیونیت لیبر در مراحل پیشرفته دیسترس جنین دكولمان جفت مانیتورینگ جنینی غیراطمینان‌بخش اگر
ماچوریتی ریه جنین توسط آمنیوسنتز یا جمع‌آوری مایع واژینال تایید شده
باشد، باید زایمان انجام گردد. در جنین غیرسفالیك با دیلاتاسیون پیشرفته
دهانه رحم، خطر پرولاپس بند ناف از فواید درمان انتظاری بیشتر است. در این
موارد انجام زایمان ضروری است. اگر
در ارزیابی اولیه مادر و جنین، چنین نتیجه‌گیری شده باشد كه هر دو از نظر
بالینی پایدار هستند، شاید درمان انتظاری، نتایج جنینی را بهبود بخشد. در
مورد خطرات این راهكار و فواید بالقوه آن، باید با بیمار و خانواده وی صحبت
شده، رضایت آگاهانه گرفته شود. وضعیت مادر و جنین باید روزانه بررسی شده،
ایمنی و فواید احتمالی انتظار، مجددا ارزیابی شود. اگر
شرایط پایدار بماند، انتظار به مدت كوتاه نیز، شاید به نفع جنین نارس
باشد. ارزیابی اولیه PPROM باید شامل یك معاینه استریل یا اسپكولوم، به
منظور تایید ROM باشد. كشت
سرویكال (كلامیدیا تراكوماتیس – نیسریا گنوره) و انوواژینال (استپرپتوكوك
اگالاكتیه) لازم است. علائم حیاتی مادر، همچنین مانیتورینگ مداوم ضربان قلب
جنین، به منظور ارزیابی وضعیت جنین باید ثبت گردد. سن حاملگی، وزن و
پرزانتاسیون جنین، همچنین اندكس مایع امنیوتیك باید توسط اولتراسونوگرافی
تعیین گردد. از معاینه با انگشت باید اجتناب نمود، اما مشاهده سرویكس با اسپكولوم میتواند میزان دیلاتاسیون سرویكس را تخمین بزند. معاینه
سرویكس با انگشت در PPROM، سبب كوتاه شدن فاز latent و افزایش خطر عفونت
می‌شود، در حالی كه اطلاعات بالینی اضافی مفیدی به دست نمی‌دهد لذا به هیچ
عنوان توصیه نمی‌شود.دكتر نیلی مهرداد؛ متخصص زنان و زایماندرمان
