سلامت زیر تیغ تورم
شفاآنلاین »سلامت» بیماری منتظر افزایش حقوق، پرداخت دستمزدهای معوق یا بهتر شدن وضعیت بازار کار نمی‌ماند. دارو باید خریداری شود، آزمایش باید انجام گیرد و بیمار برای دریافت خدمات درمانی نمی‌تواند به امید روزهای ارزان‌تر اقتصاد بنشیند. بااین‌حال همین نیاز غیرقابل‌تعویق در اقتصادی مطرح می‌شود که هزینه مسکن، خوراک و سایر ضروریات زندگی با سرعت افزایش یافته و منابع مالی خانوارها را محدود کرده است. در چنین وضعیتی سلامت دیگر فقط موضوع بیمارستان و پزشک نیست بلکه بخشی از مساله بزرگ‌تر اقتصاد ایران است که در آن دسترسی به خدمات ضروری بیش از گذشته با توان پرداخت مردم گره می‌خورد.
به گزارش شفاآنلاین سیاستگذاران در سال‌های گذشته بارها از عدالت در سلامت، افزایش پوشش بیمه‌ای، توسعه بیمارستان‌ها و کاهش فشار هزینه‌های درمان سخن گفتند. قرار بوده بیمار در برابر بیماری تنها نماند و نظام تامین مالی سلامت مانع تبدیل مشکلات جسمی به گرفتاری‌های اقتصادی شود. بااین‌حال آمارهای رسمی از واقعیتی پیچیده‌تر حکایت دارند. هزینه درمان خانوارهای شهری در بعضی سال‌ها با سرعتی بسیار بیشتر از مجموع مخارج زندگی افزایش یافته و در همان حال ظرفیت‌های نظام درمان نیز در همه بخش‌ها به یک اندازه توسعه پیدا نکردند. افزایش شمار پرستاران و داروخانه‌ها درکنار نوسان ظرفیت تخت‌های بیمارستانی، تصویری از نظامی ارائه می‌کند که توسعه آن میان اجزای مختلف هماهنگ نبوده است.
تناقض ماجرا زمانی آشکارتر می‌شود که به سبد مصرفی خانوار نگاه کنیم. در سال۱۴۰۳ هزینه بهداشت و درمان خانوارهای شهری ۷/۴۰درصد افزایش یافته درحالی‌که مجموع مخارج آنها ۸/37درصد رشد کرده است. با وجود این سهم درمان از کل هزینه‌های خانوار به پنج‌درصد رسیده؛ رقمی که از سهم ۸/۵درصدی آن در سال ۱۳۹۴ کمتر است. به بیان دیگر خانوار ایرانی در پایان این دوره با صورتحساب اسمی بسیار بزرگ‌تری برای درمان روبه‌رو شده اما جایگاه نسبی این هزینه در سبد مصرفی او افزایش نیافته است. آیا این اتفاق نشانه بهبود دسترسی به خدمات درمانی است یا فشار سایر هزینه‌های زندگی اجازه نداده سهم بیشتری از بودجه خانوار به سلامت اختصاص یابد؟
پاسخ این پرسش را نمی‌توان تنها در ارقام هزینه جست‌وجو کرد. اقتصاد سلامت در نقطه تلاقی درآمد خانوار، قیمت خدمات پزشکی، پوشش بیمه، امکانات درمانی و کیفیت عرضه خدمات شکل می‌گیرد. ممکن است هزینه درمان افزایش پیدا کند بی‌آنکه مقدار خدمات دریافتی بیشتر شده باشد همانطورکه افزایش تعداد پزشکان یا بیمارستان‌ها الزاما به‌معنای دسترسی یکسان همه مردم به خدمات نیست.
بررسی داده‌های بانک مرکزی درباره بودجه خانوار و آمار مرکز آمار ایران درباره ظرفیت نظام درمان نشان می‌دهد مساله سلامت کشور را باید از هر دو سوی این معادله بررسی کرد. یک‌سو خانواری قرار دارد که برای تامین هزینه زندگی با محدودیت روبه‌رو است و سوی دیگر نظام درمانی که برای پاسخگویی به نیازهای رو به تغییر جامعه، به منابع مالی، نیروی انسانی و زیرساخت‌های هماهنگ نیاز دارد.
درمان در گرداب هزینه‌های زندگی
هزینه درمان در ایران طی سال‌های گذشته مسیری پرشتاب را طی کرده است. بررسی بودجه خانوارهای شهری بانک مرکزی نشان می‌دهد رشد هزینه بهداشت و درمان در سال۱۳۹۹ معادل ۷/۳۵درصد بوده است؛ رقمی که در سال۱۴۰۰ ناگهان به ۹/70درصد رسید. در همان سال مجموع هزینه‌های خانوار شهری ۲/۵۲درصد افزایش یافت. بنابراین رشد مخارج درمان حدود ۷/18واحد‌درصد از رشد کل هزینه‌های خانوار پیشی گرفت. این فاصله نشان می‌دهد در سال۱۴۰۰ فشار افزایش هزینه‌های ثبت‌شده در بخش درمان از متوسط افزایش سایر مخارج خانوار بیشتر بوده است.
سال۱۴۰۱ شرایط متفاوتی داشت. هزینه درمان ۵/۴۳درصد افزایش یافت اما رشد کل هزینه خانوار به ۶۲٫۴درصد رسید. به این ترتیب در حالی که خانوارها همچنان مبالغ بیشتری برای درمان پرداخت می‌کردند سرعت افزایش مجموع مخارج زندگی از هزینه‌های سلامت بیشتر شد. این روند در سال۱۴۰۲ دوباره تغییر کرد رشد هزینه درمان به ۸/۵۰درصد رسید و از افزایش ۳/۴۸درصدی کل مخارج خانوار پیش افتاد. در سال۱۴۰۳ نیز هزینه درمان ۷/40درصد و مجموع هزینه خانوار ۸/۳۷درصد رشد کرد. به این ترتیب در دوسال پایانی دوره بررسی مخارج درمان بار دیگر سریع‌تر از کل هزینه‌های زندگی افزایش یافت.
اهمیت این ارقام زمانی بیشتر می‌شود که اثر تجمعی افزایش هزینه‌ها را در نظر بگیریم. خانواری که در چند سال متوالی با افزایش‌های۴۰تا۷۰درصدی هزینه درمان روبه‌رو شده برای تامین خدماتی مشابه گذشته به بودجه اسمی بسیار بیشتری نیاز پیدا می‌کند. در چنین شرایطی حتی اگر درآمد خانوار نیز افزایش یافته باشد آنچه درباره توان واقعی استفاده از خدمات درمانی تعیین‌کننده است نسبت رشد درآمد به افزایش قیمت خدمات و سایر مخارج ضروری خواهد بود.
البته هزینه ثبت‌شده درمان با نرخ تورم خدمات پزشکی یکسان نیست. این هزینه علاوه بر تغییر قیمت‌ها، از تعداد مراجعات، نوع خدمات دریافتی و مقدار مصرف دارو نیز تاثیر می‌پذیرد. افزایش هزینه ممکن است بازتاب گران‌ترشدن خدمات، افزایش استفاده از خدمات درمانی یا ترکیبی از هر دو باشد. بااین‌حال استمرار رشد بالای مخارج درمان یک واقعیت اقتصادی روشن را نشان می‌دهد: تامین هزینه سلامت، سهمی قابل‌توجه از جریان هزینه‌های خانوار را به خود اختصاص داده و تغییرات آن می‌تواند بر تصمیم‌های مصرفی خانواده اثر بگذارد.
تفاوت درمان با بسیاری از کالاهای مصرفی نیز در همین نقطه آشکار می‌شود. خانوار ممکن است خرید پوشاک، سفر یا بعضی کالاهای بادوام را به تعویق بیندازد اما ابتلا به بیماری ضرورت درمان را از میان نمی‌برد. همین ویژگی باعث می‌شود افزایش هزینه خدمات سلامت، برای خانوارهایی که درآمد محدودی دارند، فشار مالی متفاوتی ایجاد کند. مساله تنها بزرگ‌ترشدن صورتحساب پزشک و داروخانه نیست بلکه مساله آن است که این صورتحساب باید از همان درآمدی پرداخت شود که پیشتر زیر بار افزایش هزینه مسکن، خوراک و حمل‌ونقل قرار گرفته است.
سهم کوچک‌تر سلامت از سفره خانوار
یکی از مهم‌ترین نکات در بودجه خانوار ایرانی، کاهش سهم نسبی بهداشت و درمان از مجموع مخارج خانوارهای شهری در فاصله سال‌های۱۳۹۴تا۱۴۰۳ است. در سال۱۳۹۴ حدود ۸/۵درصد از هزینه سالانه خانوار شهری به بهداشت و درمان اختصاص داشت. این سهم در سال۱۳۹۵ به ۹/۵درصد رسید، اما پس از آن روندی عمدتا نزولی را تجربه کرد؛ به‌طوری که در سال۱۳۹۶ به ۷/5درصد، در سال۱۳۹۷ به ۴/5درصد و در سال۱۳۹۸ به ۹/۴درصد کاهش یافت. در سال۱۳۹۹ نیز سهم درمان در همان سطح ۹/4درصد باقی ماند.
در سال۱۴۰۰ همزمان با جهش هزینه‌های درمان، سهم این گروه از بودجه خانوار به ۴/۵درصد افزایش یافت اما این افزایش پایدار نبود و در سال۱۴۰۱ سهم درمان تا ۸/۴درصد پایین آمد. در دوسال بعد نیز افزایش محدودی رخ داد و سهم بهداشت و درمان به‌ترتیب به ۹/۴ و ۵درصد رسید. بنابراین سهم درمان در سال۱۴۰۳ نسبت به سال۱۳۹۴ حدود ۸/0واحد‌درصد کمتر بوده است یعنی کاهشی معادل نزدیک به ۸/۱۳درصد از سهم اولیه این گروه در بودجه خانوار.
این تغییر در نگاه نخست ممکن است نشانه کاهش اهمیت هزینه‌های درمانی در زندگی خانوار به نظر برسد اما ترکیب هزینه‌های مصرفی روایت متفاوتی دارد.
در سال۱۴۰۳ سهم خوراکی‌ها و آشامیدنی‌ها از کل هزینه خانوار شهری حدود ۷/۲۹درصد بوده و گروه مسکن، آب، برق، گاز و سایر سوخت‌ها نیز حدود یک‌سوم بودجه خانوار را به خود اختصاص داده است. به این ترتیب بخش بزرگی از منابع مالی خانوار پیش از آنکه نوبت به سایر نیازهای زندگی برسد صرف تامین خوراک و سرپناه می‌شود.
وقتی چنین سهمی از بودجه خانوار به دو نیاز اساسی اختصاص می‌یابد تغییر هزینه هرکدام از آنها می‌تواند فضای مالی باقی‌مانده برای سایر مصارف را محدود کند.
در چنین شرایطی کاهش سهم درمان لزوما به‌معنای کمترشدن نیاز به خدمات پزشکی یا افزایش رفاه درمانی نیست. ممکن است سایر گروه‌های هزینه‌ای با سرعت بیشتری بزرگ شده باشند یا ترکیب استفاده از خدمات درمانی تغییر کرده باشد. داده‌های هزینه‌ای به‌تنهایی نشان نمی‌دهند خانوار چه مقدار خدمات مورد نیاز خود را دریافت کرده و چه مقدار از نیازهای درمانی او بی‌پاسخ مانده است.
بااین‌حال یک نکته از بررسی ۱۰ساله روشن است: درمان در رقابت با سایر ضروریات زندگی قرار گرفته است. خانوار برای افزایش مخارج سلامت، منبع درآمد مستقلی ندارد و باید آن را از همان بودجه‌ای تامین کند که هزینه مسکن، خوراک، آموزش و رفت‌وآمد را پوشش می‌دهد. به همین دلیل فشار اقتصادی درمان را نباید تنها با سهم ۵درصدی آن سنجید. برای خانواده‌ای که بخش بزرگی از درآمدش پیشاپیش صرف نیازهای اولیه شده حتی هزینه‌ای با سهم نسبتا کوچک نیز می‌تواند تعادل بودجه را برهم بزند.
مساله اصلی در اینجا فاصله میان هزینه ثبت‌شده و نیاز واقعی به درمان است؛ فاصله‌ای که بدون بررسی پرداخت مستقیم از جیب، پوشش بیمه‌ای و مقدار خدمات دریافتی نمی‌توان درباره اندازه آن داوری کرد اما محدودیت بودجه خانوار اهمیت شناخت آن را دوچندان می‌کند.
پرستاران بیشتر، تخت‌های کمتر
آمارهای رسمی از افزایش تعداد پزشکان و پرستاران در ایران حکایت دارند اما مقایسه با کشورهای همسایه نشان می‌دهد ظرفیت نیروی انسانی و زیرساخت‌های درمانی کشور همچنان با فاصله‌هایی روبه‌رو است.
براساس گزارش وضعیت اجتماعی و فرهنگی ایران، سرانه پرستاران شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی از ۱۷/11نفر به ازای هر ۱۰هزارنفر جمعیت در سال ۱۳۹۶ به ۲۱/۱۴ نفر در سال۱۴۰۳ رسیده است یعنی افزایشی ۲/27درصدی. تعداد پرستاران حرفه‌ای نیز درهمین‌دوره از ۹۰هزارو۵۴۴نفر به ۱۲۲هزارو۱۲۰نفر افزایش یافته است.
در گروه پزشکان نیز سرانه پزشکان عمومی از ۰۵/۲ به ۲۰/2نفر، متخصصان از ۱۹/۲ به ۳۶/۲ نفر و فوق‌تخصص‌ها از ۳۲/۰ به ۴۰/۰ نفر به ازای هر ۱۰هزارنفر جمعیت رسیده است. مجموع پزشکان شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز در سال۱۴۰۳ برابر ۶۰هزار و ۹۰ نفر بوده است. بااین‌حال داده‌های بین‌المللی بانک جهانی نشان می‌دهد سرانه کل پزشکان ایران در سال ۲۰۲۳ حدود ۱۸ نفر به ازای هر ۱۰هزار نفر بوده در حالی که این رقم برای ترکیه در سال ۲۰۲۲ حدود ۲۲نفر و عربستان در سال ۲۰۲۳ حدود ۳۴نفر ثبت شده است. میانگین جهانی نیز نزدیک به ۱۹نفر بوده است.
فاصله در نیروی پرستاری نیز مشاهده می‌شود. مطابق آمار سازمان جهانی بهداشت، ایران در سال۲۰۲۲ به ازای هر ۱۰هزار نفر جمعیت ۷/۱۹ نیروی پرستاری و مامایی داشته در حالی که این نسبت در ترکیه ۸/34نفر بوده است یعنی حدود ۸/1برابر ایران.
وضعیت تخت‌های بیمارستانی نیز قابل‌توجه است. سرانه تخت فعال ایران از ۴۹/۱۵ تخت در سال۱۳۹۶ به ۲۰/17تخت در سال۱۴۰۲ رسید اما در سال۱۴۰۳ به ۲۹/16تخت به ازای هر ۱۰هزار نفر کاهش یافت یعنی افتی ۳/۵درصدی که بخشی از آن می‌تواند متاثر از تفاوت پوشش آماری باشد. درمقایسه بین‌المللی آخرین آمار بانک جهانی برای ایران در سال۲۰۱۹ معادل ۹/1تخت به ازای‌هزار نفر است درحالی‌که ترکیه در سال۲۰۲۳ سه‌تخت، عربستان ۴/۲ تخت و میانگین جهانی در سال۲۰۲۱ حدود ۳/۳ تخت داشتند.
این تفاوت‌ها نشان می‌دهند توسعه نظام سلامت تنها با افزایش تعداد پزشکان و پرستاران تحقق نمی‌یابد بلکه گسترش هماهنگ تخت‌های بیمارستانی، تجهیزات و منابع مالی نیز شرط تبدیل نیروی انسانی بیشتر به ظرفیت درمانی بالاتر است.
شبکه درمان در مسیر توسعه نامتوازن
بررسی سایر شاخص‌های سلامت نیز نشان می‌دهد توسعه ظرفیت خدمات پزشکی در ایران مسیر یکسانی نداشته است. یکی از بخش‌هایی که رشد قابل‌توجهی را تجربه کرده شبکه داروخانه‌هاست.
در سال۱۳۹۶ به‌ازای هر۱۰هزارنفر جمعیت ۳۶/۱ داروخانه در آمارهای رسمی ثبت شده بود اما این نسبت در سال ۱۴۰۳ به ۰۲/۲ واحد افزایش یافت یعنی رشدی نزدیک به ۵/48درصد. درمقابل تعداد آزمایشگاه‌های ثبت‌شده به‌ازای هر۱۰۰هزارنفر جمعیت از ۹۳/6واحد در سال۱۳۹۶ به ۳۲/6واحد در سال۱۴۰۳ کاهش یافته است.
سرانه بیمارستان‌های فعال نیز تغییر محدودتری داشته است. در سال۱۳۹۶ به ازای هر۱۰۰هزارنفر جمعیت ۱۹/۱ بیمارستان فعال ثبت شده بود یعنی رقمی که در سال۱۴۰۲ به ۲۶/1واحد رسید و در سال۱۴۰۳ به ۲۵/1واحد کاهش یافت.
به این ترتیب در دوره‌ای که شاخص داروخانه‌ها رشد قابل‌توجهی داشته تغییر سرانه بیمارستان‌ها محدودتر بوده و شاخص آزمایشگاه‌ها نیز نسبت به ابتدای دوره پایین‌تر قرار گرفته است.
تفاوت این روندها نشان می‌دهد گسترش شبکه خدمات درمانی را نمی‌توان با یک شاخص واحد توصیف کرد. افزایش تعداد داروخانه‌ها می‌تواند دسترسی مکانی به مراکز عرضه دارو را تسهیل کند اما به‌تنهایی نشان نمی‌دهد دارو با چه قیمتی در اختیار بیماران قرار می‌گیرد یا چه میزان از هزینه خرید آن را بیمه‌ها می‌پردازند. افزایش تعداد پزشکان به معنای توزیع متوازن آنان میان شهرها و مناطق مختلف نیست.
دسترسی واقعی به درمان علاوه بر تعداد مراکز و نیروهای تخصصی، به فاصله جغرافیایی، هزینه خدمات و امکانات موجود در محل زندگی خانوار وابسته است.
بخش دیگری از تصویر سلامت کشور به زیرساخت‌های بهداشتی مربوط می‌شود. آمارهای مرکز آمار نشان می‌دهد نسبت جمعیت استفاده‌کننده از خدمات سیستم دفع فاضلاب مدیریت‌شده ایمن در سال۱۴۰۳ به ۶۷/۵۷درصد رسیده است.
شاخص دسترسی به آب آشامیدنی سالم و مدیریت‌شده نیز در همین سال ۰۱/۹۷درصد ثبت شده است. این ارقام نشان می‌دهند اقتصاد سلامت تنها به بیمارستان و درمان بیماری محدود نیست بلکه سرمایه‌گذاری در آب سالم، فاضلاب و بهداشت عمومی نیز بخشی از ظرفیت سلامت جامعه را تشکیل می‌دهد.
هزینه پیشگیری و هزینه درمان دو بخش جدا از یکدیگر نیستند. کمبود سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های بهداشتی می‌تواند در بلندمدت نیاز به خدمات درمانی را افزایش دهد و فشار بیشتری بر بودجه خانوار و نظام درمان وارد کند. از همین رو بررسی وضعیت سلامت کشور بدون توجه به امکانات پیشگیری و شرایط بهداشتی محیط زندگی تصویری ناقص ارائه می‌کند.
آنچه از این مجموعه آمار به دست می‌آید، ضرورت تغییر نگاه به توسعه سلامت است. ساخت بیمارستان، تربیت نیروی انسانی، افزایش تعداد مراکز تشخیصی و گسترش زیرساخت‌های بهداشت عمومی باید در قالب برنامه‌ای هماهنگ دنبال شوند. رشد یک شاخص درکنار رکود یا نوسان شاخص دیگر به‌تنهایی نمی‌تواند معیاری برای موفقیت کل نظام سلامت باشد.
سلامت میان هزینه و توان پرداخت
درنهایت مساله اقتصاد سلامت به پرسشی بازمی‌گردد که پاسخ آن برای خانوار از هر شاخص دیگری مهم‌تر است: هنگام بیماری چه میزان از هزینه درمان باید از درآمد و پس‌انداز خانواده پرداخت شود؟ تعداد پزشکان، پرستاران و بیمارستان‌ها اهمیت دارد اما برخورداری واقعی از خدمات درمانی زمانی معنا پیدا می‌کند که بیمار بتواند بدون گرفتارشدن در فشار مالی شدید خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند.
صورتحساب سلامت ایران را نمی‌توان فقط در هزینه ساخت بیمارستان و تربیت پزشک خلاصه کرد. بخش تعیین‌کننده این صورتحساب در زندگی خانوارهایی نوشته می‌شود که باید میان نیازهای ضروری خود تعادل برقرار کنند و هنگام بیماری با هزینه‌ای روبه‌رو می‌شوند که امکان به تعویق انداختن آن همیشه وجود ندارد. تازمانی‌که سیاستگذاری سلامت نتواند میان هزینه درمان، ظرفیت خدمات و توان مالی مردم توازن برقرار کند سنگینی این صورتحساب همچنان یکی از مسائل اصلی اقتصاد خانوار ایرانی باقی خواهد ماند.
